Vliv neurofeedbacku na veterány s mTBI (NFBVETmTBI)

SOUVISLOSTI A VÝZNAM Veteráni, když sloužili v Iráku a Afghánistánu, mohli být vystaveni improvizovaným výbušným zařízením (IED). Tyto výbuchy vedly k „zranění podpisu“ těchto operací, traumatickým poraněním mozku (TBI). Přetlakové rázové vlny emitované z výbuchu způsobují poranění lidského mozku, které lze považovat za událost poranění se smíšeným mechanismem; zahrnující jak fokální (přímý dopad povrchu mozku na kostní výběžky lebky), tak difuzní poranění (natažení a zkroucení axonů a krevních cév střižnými silami). Po poranění výbuchem obvykle následuje sekundární, déle trvající poranění související s aktivací molekulárních a biochemických reakcí pocházejících z počátečního poranění výbuchem. Toto sekundární zranění bylo kdysi považováno za samoomezující (hodiny nebo dny po zranění); nedávná zjištění však naznačují, že abnormální mozková signalizace a zánětlivé procesy trvají mnohem déle a mohou vést k dlouhodobým symptomům. Kromě toho mohou tyto procesy způsobit narušení normální mozkové konektivity, abnormální elektrické mozkové vlny a vzorce, stejně jako narušení intra- a interhemisférické komunikace, které může u mnoha pacientů přetrvávat od akutních po chronická stádia. Změny v mozku pocházející z TBI mohou přetrvávat a v dlouhodobém horizontu dokonce postupovat. Nedávné důkazy potvrdily dlouho podezřelou souvislost mezi TBI a rozvojem neurodegenerativních onemocnění v pozdějším věku. Většina poranění souvisejících s výbuchem není detekovatelná současnými strategiemi neurozobrazování, např. počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), ale při diagnostice TBI se spoléhají na vlastní zprávu o expozici výbuchu a jeho účincích.

Míra prevalence TBI u členů služby (SM) zapojených do těchto operací se odhaduje na 20 %, přičemž asi 80 % těchto zranění je považováno za mírné (m)TBI. Bylo navrženo, že skutečná míra mTBI může být podhodnocena (až o 50 %), protože kognitivní poruchy spojené s TBI mohou ovlivnit paměť SM na zážitek z výbuchu a SM, kteří jsou chyceni v bitvě, nemusí hlásit vystavení výbuchu. Zbytkové účinky mTBI mohou být také nerozpoznané, nezdokumentované, podhodnocené, nesprávně interpretované nebo chybně diagnostikované jako pouze psychologické. U většiny SM, kteří prodělali mTBI, se zdá, že se zotaví během hodin nebo dnů, avšak u významného počtu, odhadovaného na 23–48 %, symptomy přetrvávají a mohou přetrvávat mnoho let po poranění.

SM a veteráni s mTBI se mohou snadno unavit a mít poruchy spánku, bolesti hlavy, závratě, podrážděnost nebo agresivitu při malé nebo žádné provokaci, stejně jako zažívají úzkost, depresi nebo afektivní labilitu a změny v osobnosti a kognitivních funkcích. Pokud tyto symptomy přetrvávají, mohou negativně ovlivnit sebehodnocení veteránů, jejich pracovní status (schopnost vrátit se do práce, školy), sociální fungování (vztahy, participace ve skupinách) a kvalitu života.

Vývoj a implementace strategií ke snížení přetrvávajících příznaků spojených s mTBI má zásadní význam. Veteráni s diagnózou mTBI a prodělaní PCS představují pro systém zdravotní péče rostoucí problémy s léčbou kvůli omezeným nebo suboptimálním možnostem léčby. V současné době je léčba PCS zaměřena na symptomy. Například veteráni s migrénovými bolestmi hlavy spojenými s mTBI jsou často léčeni abortivními látkami (tj. triptany) a preventivní léky (tj. antikonvulziva a tricyklika). Kognitivní dysfunkce a nespavost se léčí kognitivními rehabilitačními programy, kognitivně behaviorální terapií (CBT), pracovní terapií a léky (tj. hypnotiky na nespavost). Zvládání příznaků spočívá pouze v aplikaci dočasné opravy příznaků nebo řešení problémů jeden po druhém. Zatímco kognitivní rehabilitace a psychologická podpora jsou široce používány k léčbě mTBI PCS, žádná z nich se neprokázala jako účinná při řešení hlavních mozkových deficitů spojených s mTBI. Protože se symptomy často vracejí a přetrvávají, je jasné, že pro veterány s mTBI je třeba vyvinout lepší možnosti léčby těchto perzistentních PCS.

Spíše než přístup k řízení symptomů Defina a kolegové v roce 2009 popisují možnosti opravy mozku u TBI léčbou, která by zvýšila neuroplasticitu. Přestože koncept neuroplasticity byl poprvé představen ve 40. letech 20. století a dále rozvíjen v 90. letech 20. století, teprve nedávno byl vyvinut trénink neuroplasticity a intervence. Podle Definy a kolegů mohou intervence neuroplasticity vytvořit normalizovanější nebo stabilnější mozkové prostředí a umožnit mozku, aby se znovu organizoval a fungoval normálněji. Použití specifických neurotransmiterů nebo hormonů, které souvisejí s biochemickou kaskádou TBI, stejně jako elektromagnetická stimulace, nutraceutika, stimulace středního nervu a neurofeedback, byly navrženy jako možná léčba k účinné normalizaci mozkového prostředí a maximalizaci přirozeného hojení. Výhody strategií pro zlepšení neuronů by mohly potenciálně snížit utrpení a zlepšit kvalitu života.

Neurofeedback (NFB) je dílčí specializací biofeedbacku. Biofeedback je definován jako metoda léčby, která trénuje pacienty, aby si uvědomili a naučili se ovládat svou vlastní fyziologii za účelem zlepšení fyzického a psychického zdraví. Systém NFB je schopen prostřednictvím konvenční elektroencefalografie (EEG) okamžitě odrážet vzor mozkových vln osoby (označované jako cvičenec) zpět k cvičenci a poskytuje důležité informace, na které může cvičenec odpovídajícím způsobem reagovat.

Bylo prokázáno, že NFB významně ovlivňuje kortikální neuroplasticitu a může vést ke skutečným a významným mikrostrukturálním změnám v bílé a šedé hmotě. Ukázalo se, že NFB přispívá k neuronální rehabilitaci změnou konektivity specifických oblastí mozku, které mohly být narušeny, a tyto rehabilitační změny se zdají být trvalé. Funkční (f)MRI studie dále potvrzují, že NFB může být užitečný při podpoře zotavení z neurologických poruch, které jsou spojeny s abnormálními vzory mozkové konektivity. Tudíž tuto neinvazivní a nefarmakologickou metodu lze použít k „normalizaci“ abnormální síťové aktivity manipulací a tím posílením oblastí specifických mozkových sítí.

V roce 2019 provedl PI této klinické studie pilotní projekt s celkovým cílem zjistit proveditelnost provedení randomizované, kontrolované studie. Kromě stanovení jeho proveditelnosti bylo cílem této pilotní studie vyhodnotit výcvik NFB jako nízkorizikovou, neinvazivní a účinnou léčbu pro veterány, kteří měli mTBI, když sloužili v armádě. Cílenými chronickými PCS byly bolesti hlavy, nespavost a potíže s pozorností. Před a po intervenci byla také hodnocena vnímaná kvalita života. Vzhledem k vysoké incidenci PTSD, deprese a distresu souběžně s mTBI byly tyto symptomy také hodnoceny. Předpokládalo se, že ti veteráni, kteří absolvují školení NFB, zažijí klinicky významný přínos. Očekávalo se, že pilotní projekt ukáže: 1) studii je možné provést na VA v tichomořské oblasti; 2) snížení frekvence a/nebo závažnosti bolestí hlavy; 3) snížená závažnost nespavosti a/nebo zvýšené vnímání spánku; 4) zlepšení pozornosti; a 5) lepší vnímání kvality života; a 6) snížené hladiny PTSD, deprese, úzkosti a celkových symptomů. Ačkoli mělo zájem 19 veteránů, pouze čtyři se mohli zúčastnit pilota schváleného IRB. Vzhledem k tomu, že byly úspěšně provedeny všechny postupy, které by se vztahovaly k randomizované, kontrolované studii, pilotní studie prokázala proveditelnost. Všechny problémy, se kterými se tato pilotní studie setkala, souvisely s časovým omezením projektu a potřebou financování. Údaje získané od čtyř veteránů byly velmi pozitivní. Všechny hypotézy prokázaly významné klinické zisky na 12 různých dotaznících použitých k posouzení výsledku intervence, ačkoli velikost vzorku je malá.

NFB se používá od 60. let 20. století pro symptomy související s mTBI. Duff ve svém rozsáhlém přehledu literatury naznačuje, že od 60. let 20. století studie využívající NFB (EEG biofeedback nebo neuroterapie) ukázaly, že pacienty lze naučit podporovat normální fungování mozku s příliš pomalou vlnovou aktivitou, což se často vyskytuje v post. - syndrom otřesu mozku. V přehledu literatury z roku 2013 May a kolegové použili rubriku 10 úrovní klasifikace (10 je nejvyšší úroveň, např. randomizované kontrolní studie; na nejnižší 1 je případová studie/neoficiální důkaz) pro klasifikaci výzkumné literatury NFB a mTBI. Zjistili dvě studie na úrovni 5 (randomizovaný pořadník nebo záměr léčit), šest studií na úrovni 3 (historická kontrola), deset studií na úrovni 2 (žádná kontrolní skupina) a pět studií na úrovni 1 (případová studie/neoficiální důkazy). Z 23 zkoumaných studií všechny zjistily, že NFB pozitivně ovlivňuje symptomy spojené s mTBI (pozornost, paměť, kvalita života, spánek, motorická kontrola, koordinace, deprese, bolesti hlavy). May a kolegové požadovali více randomizovaných studií kontrolní skupiny a navrhli potřebu dvojitě zaslepených a falešných studií NFB. Nedávné studie nadále prokazují podporu pro použití NFB se symptomy souvisejícími s mTBI. Nelson a Esty v roce 2012 ve své malé studii (n=7) zjistili, že neuroterapie významně snížila depresi, somatické symptomy a symptomy paměti/pozornosti, když byla zaměstnána u veteránů Operation Enduring Freedom (OEF) a Operation Iraqi Freedom (OIF) s diagnózou TBI a PTSD. . Studie provedená v roce 2013 prokázala, že NFB byl schopen zlepšit kvalitu života a vnímanou kontrolu u 29 SM s mTBI a PTSD. Ve studii kontrolní skupiny/čekací listiny provedené v roce 2014 dostalo NFB šedesát účastníků mTBI (ve věku 18–49 let) a bylo zjištěno, že 20 sezení NFB významně zlepšilo kvalitu života. Munivenkatappa a kolegové v roce 2014 poskytli další ověření schopnosti NFB zlepšit strukturální a funkční konektivitu a kognitivní skóre pacientů s mTBI. Arns a Kenemans v roce 2014 uvedli ve svém přehledu literatury týkající se poruch pozornosti a spánku, že NFB je spojena se zlepšenou kvalitou spánku a nástupem spánku.

Po důkladných metaanalýzách výzkumu NFB Larsen a Sherlin v roce 2013 ohodnotili NFB jako „pravděpodobně“ účinný pro léčbu příznaků mTBI, přičemž jeho omezením je nedostatek randomizovaných kontrolovaných studií s dostatečně velkým vzorkem pro získání energie. NFB byla prokázána jako účinná při léčbě příznaků souvisejících s mTBI ve značném počtu kazuistik a výzkumných studií. Zdálo by se, že dalším logickým krokem by bylo provedení randomizované kontrolní klinické studie hodnotící NFB při léčbě specifických perzistentních PCS. Vzhledem k tomu, že posttraumatické bolesti hlavy, problémy s pozorností a problémy se spánkem byly identifikovány jako běžné PCS, tato navrhovaná studie se proto zaměří na ty veterány s nasazením souvisejících s mTBI a kteří trpí těmito PCS chronickými bolestmi hlavy, nespavostí a potížemi s pozorností. Protože bylo prokázáno, že přetrvávající symptomy PCS ovlivňují kvalitu života, bude tato proměnná také hodnocena. Kvalita života je považována za jednu z klinicky nejdůležitějších proměnných, protože je ústřední součástí každodenního fungování a prožívání pacientů.

CÍLE: Cílem této randomizované kontrolní klinické studie je poskytnout údaje o klinickém dopadu léčby NFB v operaci Enduring Freedom (OEF), operaci Iraqi Freedom (OIF) a/nebo operaci New Dawn (OND) veteránů s diagnózou mírného traumatu. poranění mozku (mTBI) a prožívání přetrvávajících post-otřesových příznaků ve srovnání s randomizovanou kontrolní skupinou, které se dostane pouze obvyklé péče. Srovnání budou provedena na začátku studie, v polovině studijní léčby (přibližně 4-6 týdnů) a na konci studijní léčby (přibližně 8-10 týdnů) a při dvouměsíčním sledování.

Účinek NFB bude posuzován na:

1. Frekvence bolestí hlavy měřená nástrojem pro bolest hlavy NEUROQOLTBI a dopad bolesti hlavy na fungování měřený nástrojem Headache Impact Tool (HIT-6)
2. Závažnost poruch spánku měřená indexem závažnosti insomnie (ISI) a kvalita spánku měřená nástrojem NEUROQOLTBI pro poruchy spánku.
3. Fungování pozornosti měřené indexem přesnosti počítačového testu výkonu vizuální pozornosti (QIKTest).
4. Kvalita života měřená pomocí Quality of Life after Brain Injury (QOLABI) a NEUROQOLTBI Spokojenost s rolemi a aktivitami a schopnost účastnit se rolí a aktivit.
5. Obecné fyzické a emocionální symptomy, které se mohou vyskytovat společně s mTBI, měřeno pomocí vlastního hlášení pomocí obecné škály symptomů (GSI), škály deprese, úzkosti a stresu (DASS21), kontrolního seznamu posttraumatické stresové poruchy (PCL), dotazníku o zdravotním stavu pacienta – deprese (PHQ9) a NEUROQOLTB Krátká forma pozitivního vlivu a pohody.

Hypotézy

Vyšetřovatelé předpokládají, že intervenční skupina, která v průběhu léčby projde školením NFB, ve srovnání s kontrolní skupinou, zažije klinicky a statisticky významnou změnu ve skóre, která naznačuje:

1. snížení závažnosti bolestí hlavy na nástroji bolesti hlavy NEUROQOLTBI a lepší fungování na HIT-6.
2. větší zlepšení vnímání kvality spánku na nástroji NEUROQOLTBI Poruchy spánku a snížení závažnosti poruch spánku na ISI.
3. větší zlepšení funkce pozornosti v indexu přesnosti QIKTEST.
4. větší zlepšení kvality života, jak je ukázáno lepším zapojením do rolí na NEUROQOLTBI Spokojenost s rolemi a aktivitami & schopnost participovat na rolích a nástrojích aktivit a na základních skóre QOLATBI.
5. větší zlepšení skóre obecných fyzických a emocionálních symptomů na PCL-5; na PHQ9; na DASS21; na GSI a na nástroji NEUROQOLTBI pro pozitivní vliv a pohodu

DESIGN VÝZKUMU: Navrhovaná studie je randomizovaná kontrolovaná klinická studie využívající NFB, také známý jako EEG biofeedback, jako studijní intervenci. Členové kontrolní skupiny budou pokračovat ve své obvyklé péči a každý týden obdrží od PI 15minutový telefonát, aby stručně prodiskutovali jedno z osmi možných zdravotních témat, která by léčebná skupina obdržela jako běžnou součást svého sezení NFB, s jediný rozdíl je v tom, že léčebná skupina obdrží NFB. Pro ty účastníky v kontrolní skupině, když jsou aktivity kontrolní skupiny dokončeny, obdrží NBF a stanou se součástí odložené intervenční skupiny.

METODIKA: K účasti na této studii budou pozváni muži a netěhotné veteránky OEF-OIF-OND s diagnózou mTBI ve věku 18 až 65 let se stížnostmi na chronické bolesti hlavy, nespavost a potíže s pozorností. Odhaduje se, že pro statisticky významný efekt potřebuje studii dokončit 72 veteránů. Pro dosažení požadovaného počtu účastníků se může přihlásit až 100 veteránů. Všichni způsobilí potenciální účastníci budou prověřeni z hlediska sebevražedného úmyslu a bude jim udělen souhlas a vyplní kontaktní formulář.

NFB bude studie Intervence. Systém NFB bude číst a interpretovat vzor mozkových vln osoby, který bude okamžitě předán zpět osobě poskytující informace, na kterou může odpovídajícím způsobem reagovat. Specialista na NFB přebírá roli kouče s lidmi, kteří trénují systém NFB, aby pomohli dosáhnout soustředěného uvolněného stavu, který zlepšuje celkové fungování mozku. Význam a jedinečný aspekt NFB je přímý dopad na fyziologickou dysregulaci, která je základem tohoto léčebného přístupu.

Systém Cygnet NFB, který má být použit v průběhu této studie, se skládá ze stolního počítače nebo notebooku s dvěma monitory plně nabitými operačními systémy Cygnet NFB s Neuroamp a schopností zpětné vazby Alpha-theta. Po dobu 8-10 týdnů bude každému účastníkovi intervenční skupiny poskytnuto dvacet jednohodinových školení NFB vyškoleným specialistou NFB. Účastníci intervenční skupiny absolvují až 5 sezení, ale obvykle 3 sezení týdně. Účastníci v kontrolní skupině budou pokračovat ve své obvyklé léčbě a obdrží 15minutový hovor po dobu osmi týdnů od PI na téma zdraví. To pomůže udržet členy kontrolní skupiny zapojené do projektu a získat stejné informace, jaké jsou nabízeny členům intervenční skupiny. Zdravotní témata, která jsou obecně diskutována během sezení NFB, zahrnují spánkovou hygienu, základní výživové koncepty, výběr nápojů, pozitivní myšlení, přerámování myšlení, fitness, každodenní uklidňující aktivity a zlepšení strategií soustředění.

Výhody pro subjekt by mohly zahrnovat: Pro účastníky, kteří dostávají NFB, mohou přínosy zahrnovat snížení počtu a závažnosti bolestí hlavy, zlepšení spánku a schopnosti pozornosti a celkové vnímání zvýšené kvality života. Kromě toho může účastník zažít zesílené pozitivní emoce. Nepřímé výhody zahrnují vědomí, že účastník přispěl k souboru znalostí týkajících se účinnosti NFB. Pro dobrovolníky nemusí být žádný přímý přínos. Riziko pro dobrovolníky v této studii je navrženo tak, aby bylo minimální. Protože tato intervence je osobní biofeedback proces, kdy se účastníci sami trénují na základě svých vlastních fyziologických parametrů, nepředpokládá se ani neočekává žádná závažná nežádoucí příhoda. Mohou se objevit očekávané a nezávažné krátkodobé vedlejší účinky, jako je úzkost, napětí ve svalech, žaludeční potíže nebo duševní zakalení, ale očekává se, že během několika minut odezní. Většina lidí se během a po tréninku NFB cítí uvolněně a klidně.

Tento projekt bude důležitým krokem k široké klinické implementaci řešení léčby založeného na důkazech pro veterány trpící chronickými bolestmi hlavy, nespavostí a poruchami pozornosti. Tato studie přímo mapuje iniciativy VA zaměřené na zlepšení přístupu veteránů k neinvazivním a nefarmakologickým možnostem léčby založené na důkazech. Vzhledem k etnicky a kulturně různorodé populaci na Havaji mohou výsledky informovat poskytovatele VHA o používání NFB mezi různými skupinami veteránů, včetně veteránů z Asie a Ameriky a původních havajských/jiných tichomořských ostrovanů, kteří nejsou často adekvátně zastoupeni v jiných studiích. NFB není ve VA široce používán, proto budou výsledky vysoce relevantní pro klinické lékaře, administrátory a tvůrce politik na celostátní úrovni, kteří hledají účinné neinvazivní možnosti léčby. Výsledky mohou být vodítkem pro budoucí úplné klinické studie o použití NFB ve vztahu k současným osvědčeným postupům pro péči o veterány ve vztahu k dalším problémům, se kterými se veteráni setkávají, tj. PTSD, bolest atd. Činnosti šíření se zaměří na široké publikum a budou zahrnovat: (1) souhrnný abstrakt na jednom listu, (2) webové informační listy pro několik míst VA, (3) rukopisy a publikace pro profesionální i neprofesionální kanály. Publikace pocházející z tohoto výzkumného projektu budou zpřístupněny veřejnosti prostřednictvím webové stránky National Library of Medicine PubMed Central do jednoho roku od data publikace. Náklady na výrobu materiálů pro šíření budou minimální. Řešitelé také přednesou místní a národní prezentace na VA a akademických odborných konferencích. A konečně, výsledky dlouhodobého výzkumu mohou pomoci při budoucím vývoji účinných protokolů NFB, které mohou být potenciálně implementovány v klinických podmínkách VA a šířeny přímo do klinického prostředí prostřednictvím stávajících infrastruktur vytvořených tímto výzkumným týmem.