Воздействие нейробиоуправления на ветеранов с mTBI (NFBVETmTBI)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ Ветераны во время службы в Ираке и Афганистане могли подвергаться воздействию самодельных взрывных устройств (СВУ). Эти взрывные воздействия привели к «характерным травмам» этих операций - черепно-мозговым травмам (ЧМТ). Ударные волны избыточного давления, испускаемые взрывом, вызывают повреждение головного мозга человека, которое можно рассматривать как травму смешанного механизма; с поражением как очагового (прямое воздействие поверхности мозга на костные выступы черепа), так и диффузного (растяжение и скручивание аксонов и сосудов под действием сдвигающих сил). За повреждением, вызванным взрывом, обычно следует вторичное, более продолжительное повреждение, связанное с активацией молекулярных и биохимических реакций, возникающих в результате первоначального повреждения взрывом. Эта вторичная травма когда-то считалась самоограничивающейся (через несколько часов или дней после травмы); однако недавние результаты показывают, что аномальная передача сигналов в головном мозге и воспалительные процессы длятся намного дольше и могут приводить к долгосрочным симптомам. Кроме того, эти процессы могут вызывать нарушение нормальной мозговой связи, аномальные электрические волны и паттерны мозга, а также нарушения внутри- и межполушарных коммуникаций, которые у многих пациентов могут сохраняться от острой до хронической стадии. Изменения в головном мозге, вызванные ЧМТ, могут сохраняться и даже прогрессировать в долгосрочной перспективе. Недавние данные подтвердили давно предполагаемую связь между ЧМТ и развитием нейродегенеративных заболеваний в более позднем возрасте. Большинство травм, связанных со взрывом, невозможно обнаружить с помощью современных методов нейровизуализации, т.е. компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), но полагаются на самоотчет о воздействии взрыва и его последствиях для диагностики ЧМТ.

Уровень распространенности ЧМТ среди военнослужащих (СМ), участвующих в этих операциях, оценивается в 20%, при этом около 80% этих травм считаются легкой (м) ЧМТ. Было высказано предположение, что фактическая частота mTBI может быть занижена (до 50%), поскольку когнитивные нарушения, связанные с TBI, могут повлиять на память SM о переживании взрыва, а SM, вовлеченные в бой, могут не сообщать о взрывных воздействиях. Остаточные эффекты мЧМТ также могут быть нераспознанными, недокументированными, недооцененными, неправильно истолкованными или ошибочно диагностированными как чисто психологические. Большинство SM, перенесших mTBI, по-видимому, выздоравливают в течение нескольких часов или дней, однако у значительного числа, по оценкам, в 23-48%, симптомы сохраняются и могут сохраняться в течение многих лет после травмы.

SM и ветераны с mTBI могут легко утомляться и иметь беспорядочный сон, головную боль, головокружение, раздражительность или агрессию при незначительной провокации или без нее, а также испытывать тревогу, депрессию или аффективную лабильность и изменения личности и когнитивных функций. Когда эти симптомы сохраняются, они могут негативно повлиять на самооценку здоровья ветеранов, профессиональный статус (способность вернуться к работе, учебе), социальное функционирование (отношения, участие в группах) и качество жизни.

Разработка и внедрение стратегий по уменьшению стойких симптомов, связанных с mTBI, имеет решающее значение. Ветераны с диагнозом mTBI и перенесшие PCS представляют растущие проблемы лечения для системы здравоохранения из-за ограниченных или неоптимальных вариантов лечения. В настоящее время лечение СПКЯ сосредоточено на симптомах. Например, ветеранов с мигренозными головными болями, связанными с ЧМТ, часто лечат абортивными средствами (т.е. триптаны) и профилактические препараты (т.е. противосудорожные и трициклические). Когнитивную дисфункцию и бессонницу лечат с помощью программ когнитивной реабилитации, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), трудотерапии и лекарств (например, снотворных от бессонницы). Управление симптомами — это просто применение временного исправления симптомов или решение проблем по одной за раз. В то время как когнитивная реабилитация и психологическая поддержка широко используются для лечения мЧМТ с ЧМТ, ни один из них не продемонстрировал свою эффективность в устранении основного дефицита головного мозга, связанного с мЧМТ. Поскольку симптомы часто возвращаются и сохраняются, становится ясно, что для ветеранов с мЧМТ необходимо разработать улучшенные варианты лечения этих стойких ПКС.

Дефина и его коллеги в 2009 году описывают не подход к управлению симптомами, а возможности восстановления мозга при ЧМТ с помощью лечения, которое повысит нейропластичность. Хотя концепция нейропластичности была впервые представлена ​​в 1940-х годах и получила дальнейшее развитие в 1990-х годах, только недавно были разработаны нейропластические тренировки и вмешательства. По словам Дефины и его коллег, нейропластические вмешательства могут создать более нормализованную или стабильную среду мозга и позволить мозгу реорганизоваться и функционировать более нормально. Использование специфических нейротрансмиттеров или гормонов, связанных с биохимическим каскадом ЧМТ, а также электромагнитная стимуляция, нутрицевтики, стимуляция срединного нерва и нейробиоуправление были предложены в качестве возможных методов лечения для эффективной нормализации мозговой среды и максимизации естественного заживления. Преимущества стратегий нейроулучшения потенциально могут уменьшить страдания и улучшить качество жизни.

Нейробиоуправление (NFB) является подспециализацией биологической обратной связи. Биологическая обратная связь определяется как метод лечения, который учит пациентов осознавать и учиться контролировать свою собственную физиологию для улучшения физического и психологического здоровья. Система NFB способна мгновенно отражать паттерн мозговых волн человека (называемого обучаемым) обратно обучаемому с помощью обычной электроэнцефалографии (ЭЭГ), предоставляя важную информацию, на которую обучаемый может реагировать соответствующим образом.

Было продемонстрировано, что NFB значительно влияет на нейропластичность коры и может привести к реальным и значимым микроструктурным изменениям в белом и сером веществе. Было показано, что NFB способствует восстановлению нейронов за счет изменения связности определенных областей мозга, которые могли быть нарушены, и эти реабилитационные изменения кажутся постоянными. Функциональные (f) МРТ-исследования дополнительно подтверждают, что NFB может быть полезен для облегчения выздоровления от неврологических расстройств, связанных с аномальными паттернами связи мозга. Следовательно, этот неинвазивный и нефармакологический метод можно использовать для «нормализации» аномальной сетевой активности путем манипулирования и, таким образом, укрепления сетей мозга, специфичных для определенной области.

В 2019 году PI этого клинического исследования провел пилотный проект с общей целью установить возможность проведения рандомизированного контролируемого исследования. В дополнение к определению его осуществимости, целью этого пилотного исследования была оценка обучения NFB как неинвазивного и эффективного лечения с низким уровнем риска для ветеранов, перенесших mTBI во время службы в армии. Целевыми хроническими PCS были головная боль, бессонница и трудности с концентрацией внимания. Воспринимаемое качество жизни также оценивалось до и после вмешательства. При высокой частоте посттравматического стрессового расстройства, депрессии и дистресса, сопутствующих мЧМТ, эти симптомы также оценивались. Было высказано предположение, что те ветераны, которые проходят обучение NFB, получат клинически значимую пользу. Ожидалось, что экспериментальный проект продемонстрирует: 1) исследование, которое можно провести в VA, расположенном в Тихоокеанском регионе; 2) уменьшение частоты и/или тяжести головных болей; 3) уменьшение выраженности бессонницы и/или усиление восприятия сна; 4) улучшение внимания; и 5) улучшение восприятия качества жизни; и 6) снижение уровня посттравматического стрессового расстройства, депрессии, дистресса и общих симптомов, о которых сообщали сами пациенты. Хотя 19 ветеранов были заинтересованы, только четверо смогли принять участие в утвержденном IRB пилотном проекте. Поскольку все процедуры, связанные с рандомизированным контролируемым исследованием, были успешно проведены, пилотное исследование продемонстрировало осуществимость. Все проблемы, возникшие в ходе этого пилотного исследования, были связаны с временными ограничениями проекта и потребностью в финансировании. Данные, полученные от четырех ветеранов, были очень положительными. Все гипотезы продемонстрировали значительные клинические преимущества по 12 различным опросникам, использованным для оценки результатов вмешательства, хотя размер выборки невелик.

NFB используется с 1960-х годов для симптомов, связанных с mTBI. Дафф в своем обширном обзоре литературы предполагает, что, начиная с 1960-х годов, исследования с использованием NFB (биологической обратной связи по ЭЭГ или нейротерапии) показали, что пациентов можно научить способствовать нормальному функционированию мозга с чрезмерно медленной волновой активностью, которая часто обнаруживается в постпсихологическое состояние. -контузионный синдром. В обзоре литературы 2013 года Мэй и его коллеги использовали 10-уровневую классификационную рубрику (10 — самый высокий уровень, т.е. рандомизированные контрольные испытания; до самого низкого 1, представляющего собой тематическое исследование / неофициальные данные), чтобы классифицировать исследовательскую литературу по НЛБ и мЧМТ. Они нашли два исследования на уровне 5 (рандомизированный список ожидания или намерение лечить), шесть исследований на уровне 3 (исторический контроль), десять исследований на уровне 2 (без контрольной группы) и пять исследований на уровне 1 (случайное исследование/неофициальные данные). Из 23 рассмотренных исследований все обнаружили, что NFB положительно влияет на симптомы, связанные с mTBI (внимание, память, качество жизни, сон, двигательный контроль, координацию, депрессию, головные боли). Мэй и его коллеги призвали к более рандомизированным исследованиям в контрольных группах и предположили необходимость проведения двойных слепых и фиктивных исследований НФБ. Недавние исследования продолжали демонстрировать поддержку использования NFB с симптомами, связанными с mTBI. Нельсон и Эсти в 2012 году в своем небольшом исследовании (n = 7) обнаружили, что нейротерапия значительно уменьшает депрессию, соматические симптомы и симптомы памяти / внимания при использовании с ветеранами операции «Несокрушимая свобода» (OEF) и операции «Иракская свобода» (OIF) с диагнозом ЧМТ и посттравматическое стрессовое расстройство. . Исследование, проведенное в 2013 году, продемонстрировало, что NFB смог улучшить качество жизни и воспринимаемый контроль у 29 SM с mTBI и PTSD. В исследовании контрольной группы/списка ожидания, проведенном в 2014 году, шестьдесят участников mTBI (в возрасте 18–49 лет) получали NFB, и было обнаружено, что 20 сеансов NFB значительно улучшили качество жизни. Munivenkatappa и коллеги в 2014 году предоставили дополнительную проверку способности NFB улучшать структурную и функциональную связность и когнитивные показатели пациентов с mTBI. Арнс и Кенеманс в 2014 году сообщили в своем обзоре литературы, посвященной нарушениям внимания и сна, что NFB связан с улучшением качества сна и началом сна.

После тщательного метаанализа исследований NFB Ларсен и Шерлин в 2013 году оценили NFB как «вероятно» эффективную для лечения симптомов mTBI, с ее ограничением, заключающимся в отсутствии рандомизированных контролируемых испытаний с достаточно большой выборкой для получения мощности. Было продемонстрировано, что NFB эффективен при лечении симптомов, связанных с mTBI, в значительном количестве отчетов о случаях и исследованиях. Казалось бы, следующим логическим шагом было бы проведение рандомизированного контролируемого клинического исследования по оценке НФБ при лечении конкретных персистирующих СПКЯ. Поскольку посттравматические головные боли, проблемы с вниманием и проблемы со сном были идентифицированы как распространенные PCS, это предлагаемое исследование будет нацелено на тех ветеранов с mTBI, связанными с развертыванием, и которые испытывают такие PCS, как хронические головные боли, бессонницу и трудности с концентрацией внимания. Поскольку было продемонстрировано, что стойкие симптомы СПКЯ влияют на качество жизни, эта переменная также будет оцениваться. Качество жизни считается одной из наиболее важных с клинической точки зрения переменных, поскольку оно является центральной частью повседневного функционирования и опыта пациентов.

ЦЕЛИ: Цель этого рандомизированного контролируемого клинического исследования состоит в том, чтобы предоставить данные о клиническом влиянии лечения NFB на ветеранов операций «Несокрушимая свобода» (OEF), «Свобода Ирака» (OIF) и/или «Новая заря» (OND) с диагнозом «легкая травма». черепно-мозговая травма (mTBI) и постоянные симптомы после сотрясения мозга по сравнению с рандомизированной контрольной группой, которая будет получать только обычную помощь. Сравнения будут проводиться на исходном уровне, в середине исследуемого лечения (около 4–6 недель) и в конце исследуемого лечения (около 8–10 недель) и при последующем наблюдении в течение двух месяцев.

Эффект NFB будет оцениваться по следующим параметрам:

1. Частота головных болей, измеренная с помощью инструмента для головной боли NEUROQOLTBI, и влияние головной боли на функционирование, измеренное с помощью инструмента воздействия на головную боль (HIT-6)
2. Тяжесть нарушения сна, измеренная с помощью индекса тяжести бессонницы (ISI), и качество сна, измеренное с помощью инструмента для определения нарушений сна NEUROQOLTBI.
3. Функция внимания, измеренная индексом точности компьютеризированного теста зрительного внимания (QIKTest)
4. Качество жизни, измеряемое качеством жизни после черепно-мозговой травмы (QOLABI) и NEUROQOLTBI. Удовлетворенность ролями и действиями и способность участвовать в ролях и действиях.
5. Общие физические и эмоциональные симптомы, возможно сопутствующие мЧМТ, оценивались по самоотчету с использованием шкалы общих симптомов (GSI), шкалы депрессии, тревоги и стресса (DASS21), контрольного списка посттравматического стрессового расстройства (PCL), опросника здоровья пациента - депрессия. (PHQ9) и Краткая форма NEUROQOLTB «Позитивное влияние и благополучие».

Гипотезы

Исследователи предполагают, что в группе вмешательства, получавшей обучение NFB в течение курса лечения, по сравнению с контрольной группой будет наблюдаться клинически и статистически значимое изменение показателей, которое указывает на:

1. снижение тяжести головных болей на инструменте головной боли NEUROQOLTBI и улучшение функционирования на HIT-6.
2. большее улучшение восприятия качества сна по NEUROQOLTBI инструменту нарушений сна и снижение тяжести нарушений сна по ISI.
3. большее улучшение функции внимания в индексе точности QIKTEST.
4. большее улучшение качества жизни, о чем свидетельствует более активное участие в ролях в NEUROQOLTBI. Удовлетворенность ролями и действиями и способность участвовать в инструментах ролей и действий, а также базовые баллы QOLATBI.
5. большее улучшение общих физических и эмоциональных симптомов по шкале PCL-5; на PHQ9; на DASS21; на GSI и на NEUROQOLTBI Инструмент положительного влияния и благополучия

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Предлагаемое исследование представляет собой рандомизированное контролируемое клиническое исследование с использованием NFB, также известного как биологическая обратная связь по ЭЭГ, в качестве исследовательского вмешательства. Члены контрольной группы продолжат свою обычную заботу и еженедельно получат 15-минутный телефонный звонок от PI, чтобы кратко обсудить одну из восьми возможных тем о здоровье, которые группа лечения получит в качестве обычной части их сеанса NFB, с единственная разница в том, что группа лечения получит NFB. Для тех участников контрольной группы, когда мероприятия контрольной группы будут завершены, они получат NBF и станут частью группы отсроченного вмешательства.

МЕТОДОЛОГИЯ: Для участия в этом исследовании будут приглашены мужчины и небеременные женщины. Ветераны OEF-OIF-OND с диагнозом mTBI в возрасте от 18 до 65 лет с жалобами на хронические головные боли, бессонницу и трудности с концентрацией внимания. По оценкам, 72 ветерана должны завершить исследование для статистически значимого эффекта. Для достижения желаемого количества участников может быть зачислено до 100 ветеранов. Все подходящие потенциальные участники будут проверены на намерение самоубийства и дадут согласие, а также заполнят форму контактной информации.

NFB будет интервенцией исследования. Система NFB будет считывать и интерпретировать структуру мозговых волн человека, которая будет мгновенно возвращена человеку, предоставляющему информацию, на которую человек может соответствующим образом отреагировать. Специалист NFB берет на себя роль тренера с людьми, обучающимися по системе NFB, чтобы помочь в достижении сфокусированного расслабленного состояния, которое улучшает общее функционирование мозга. Значимость и уникальный аспект NFB заключается в прямом воздействии на физиологическую дисрегуляцию, которая лежит в основе этого подхода к лечению.

Система Cygnet NFB, которая будет использоваться в ходе этого исследования, состоит из настольного компьютера или ноутбука с двумя мониторами, полностью загруженными работающими системами Cygnet NFB с обратной связью Neuroamp и Alpha-theta. Обученный специалист по NFB проведет двадцать одночасовых учебных занятий по NFB для каждого участника группы вмешательства в течение 8-10 недель. Участники группы вмешательства получат до 5 сеансов, но обычно 3 сеанса в неделю. Участники контрольной группы продолжат свое обычное лечение и получат 15-минутный звонок в течение восьми недель от PI на тему здоровья. Это поможет поддерживать участие членов контрольной группы в проекте и получать ту же информацию, что и членам группы вмешательства. Темы здоровья, которые обычно обсуждаются во время сеансов NFB, включают гигиену сна, основные концепции питания, выбор напитков, позитивное мышление, переосмысление мыслей, фитнес, ежедневную успокаивающую деятельность и улучшение стратегий концентрации.

Преимущества для субъекта могут включать: Для участников, получающих NFB, преимущества могут включать уменьшение количества и тяжести головных болей, улучшение сна и способности к концентрации внимания, а также общее восприятие улучшенного качества жизни. Кроме того, участник может испытывать усиленные положительные эмоции. Косвенные выгоды включают знания, которые участник внес в совокупность знаний, касающихся эффективности NFB. Прямой пользы для добровольцев может и не быть. Риск для добровольцев в этом исследовании сведен к минимуму. Поскольку это вмешательство представляет собой процесс личной биологической обратной связи, в ходе которого участники тренируются на основе своих собственных физиологических параметров, серьезных нежелательных явлений не ожидается и не ожидается. Ожидаемые и несерьезные краткосрочные побочные эффекты, такие как тревога, напряжение в мышцах, дискомфорт в желудке или помутнение сознания, могут возникнуть, но, как ожидается, исчезнут в течение нескольких минут. Большинство людей чувствуют себя расслабленными и спокойными во время и после тренировки NFB.

Этот проект станет важным шагом на пути к широкому клиническому внедрению научно обоснованного решения для лечения ветеранов, страдающих хроническими головными болями, бессонницей и нарушениями внимания. Это исследование напрямую связано с инициативами VA, направленными на расширение доступа ветеранов к неинвазивным и немедикаментозным методам лечения, основанным на доказательствах. Кроме того, из-за этнокультурного разнообразия населения на Гавайях результаты могут информировать поставщиков VHA об использовании NFB среди различных групп ветеранов, включая американцев азиатского происхождения и ветеранов коренных жителей Гавайев / других тихоокеанских островов, которые часто недостаточно представлены в других исследованиях. NFB широко не используется в VA, поэтому результаты будут очень актуальны для клиницистов, администраторов и политиков VA по всей стране, которые ищут эффективные неинвазивные варианты лечения. Результаты могут направить будущие полные клинические исследования по использованию NFB в отношении современных передовых методов ухода за ветеранами в отношении других проблем, с которыми сталкиваются ветераны, т.е. Посттравматическое стрессовое расстройство, боль и т. д. Мероприятия по распространению будут нацелены на широкую аудиторию и будут включать: (1) краткое резюме на одном листе, (2) сетевые информационные бюллетени для нескольких площадок по делам ветеранов, (3) рукописи и публикации как для профессионалов, так и для непрофессиональные каналы. Публикации, полученные в результате этого исследовательского проекта, будут доступны для общественности через веб-сайт PubMed Central Национальной медицинской библиотеки в течение одного года после даты публикации. Затраты на изготовление материалов для распространения будут минимальными. Исследователи также представят местные и национальные презентации на VA и академических профессиональных конференциях. Наконец, долгосрочные результаты исследований могут помочь в будущей разработке эффективных протоколов NFB, которые потенциально могут быть реализованы в клинических условиях VA и распространены непосредственно в клинических условиях через существующие инфраструктуры, созданные этой исследовательской группой.