Mayor procesamiento emocional-motivacional en pacientes con dolor crónico y sus correlatos neurales

El dolor crónico es un importante problema personal y social que provoca un inmenso sufrimiento y reducciones en la calidad de vida, así como enormes costes socioeconómicos (p. estimado en 11,2 Mio CHF de costos directos e indirectos para el dolor de espalda crónico en Suiza en 2011. El 90% de los pacientes con dolor de espalda crónico entran en la categoría de dolor inespecífico, es decir, dolor sin explicación médica clara descrito como dolor primario crónico en la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-11 (Organización Mundial de la Salud). Esta falta de explicación médica dificulta gravemente los procedimientos de diagnóstico y los tratamientos efectivos. Para tal dolor inespecífico, se conocen fuertes influencias de factores emocionales y cognitivos. Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre el dolor se centra en los mecanismos moleculares y neuronales de la nocicepción (es decir, la codificación y el procesamiento neurales de eventos que dañan los tejidos, real o potencialmente), sin relacionar dichos procesos con la experiencia subjetiva y el sufrimiento del dolor y la modulación psicológica, emocional y motivacional. influencias. Teniendo en cuenta la gran categoría de dolor inespecífico y el hecho de que se carece de un tratamiento eficaz, se necesita más investigación siguiendo un marco orientado a mecanismos que se centre en los componentes emocionales y motivacionales del dolor y los mecanismos psicológicos relacionados, como se hace aquí.

La percepción del dolor es multidimensional: La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño", destacando el punto crucial que el dolor siempre comprende componentes emocionales. Específicamente, el dolor comprende componentes sensoriales-discriminativos, emocionales-motivacionales y cognitivo-evaluativos como se propuso inicialmente en el modelo tripartito de dolor de Melzack. Por lo general, los componentes sensoriales-discriminativos y emocionales-motivacionales están bien alineados; pero estos componentes pueden disociarse. Por ejemplo, muchas personas encuentran agradable un masaje doloroso o disfrutan comiendo chiles picantes, probablemente a través de una reevaluación de la sensación dolorosa. Ejemplos extremos son la lobotomía prefrontal, la cingulotomía o la analgesia con morfina fuerte, donde el dolor aún se reconoce en su dimensión sensorial-discriminatoria, pero pierde su aversión y amenaza. Tal pérdida de los componentes emocionales y motivacionales del dolor puede provocar lesiones graves y condiciones potencialmente mortales. Aunque estos ejemplos afectan a muy pocas personas, ilustran un punto conceptualmente importante: los aspectos emocionales y motivacionales son la fuerza motriz del dolor.

La disociación de los componentes del dolor: Como se ha descrito anteriormente y como idea inherente al modelo tripartito del dolor de Melzack, los diferentes componentes del dolor pueden disociarse. Los mecanismos subyacentes de cómo se puede desarrollar y mantener tal disociación no están claros en gran medida. Según hallazgos anteriores, los mecanismos de aprendizaje operante y asociativo parecen ser candidatos probables.

Aplicando los mecanismos del condicionamiento asociativo, un experimento de contracondicionamiento mostró de manera impresionante una disociación entre los componentes del dolor sensorial-discriminativo y emocional-motivacional. El contracondicionamiento es una forma específica de condicionamiento clásico que se utiliza para reducir la valencia del estímulo negativo a través de una nueva asociación entre un comportamiento y un estímulo de valencia opuesta. Por ejemplo, Eroféeva aplicó este principio en el contexto del dolor, emparejando un estímulo positivo (comida) con un estímulo doloroso aversivo en perros. La respuesta apetitiva al estímulo positivo reemplazó gradual y completamente las respuestas aversivas de dolor, sugiriendo que el dolor perdió su aversión, disminuyendo así su componente emocional-motivacional. Sin embargo, dado que los perros todavía utilizaban el estímulo doloroso para predecir el estímulo gratificante, los componentes del dolor discriminativo sensorial deben haberse conservado. Este ejemplo ilustra que el aprendizaje podría ser un mecanismo subyacente a una disociación gradual de los componentes del dolor sensorial-discriminativo y emocional-motivacional.

El cambio hedónico negativo en el dolor crónico: en línea con la observación de que el aprendizaje relacionado con una disociación de diferentes componentes del dolor puede alterarse, los componentes emocionales y motivacionales parecen dominar sobre los componentes sensoriales y discriminativos en el dolor crónico. Por ejemplo, el influyente modelo de miedo-evitación-ance del dolor denominó dolor crónico como "percepción exagerada del dolor" en su primera versión, debido a los componentes emocionales-motivacionales desproporcionadamente aumentados en relación con los componentes sensoriales-discriminativos del dolor. Tal aumento de la percepción del dolor emocional-motivacional a menudo se refleja en los pacientes con dolor crónico en una mayor aversión al dolor y un comportamiento de evitación del dolor. Además, y en línea con tales aumentos, los hallazgos recientes sugieren que el procesamiento del dolor se caracteriza por un cambio funcional de los circuitos cerebrales emocionales nociceptivos a los no nociceptivos en el dolor crónico, específicamente a los circuitos fronto-estriatales. Tal cambio en el dolor crónico se ajusta a la observación de afecto negativo aumentado y comportamiento motivado alterado, reflejado en anhedonia (es decir, la incapacidad de sentir placer) y comorbilidad muy alta (hasta 86%) entre dolor crónico y trastornos afectivos. Con base en tales observaciones, se ha descrito que el dolor crónico induce un cambio hedónico negativo. Aunque esta sugerencia se ha citado con frecuencia y es convincente para explicar el desarrollo y el mantenimiento del dolor crónico inespecífico, hasta ahora no se han investigado directamente los mecanismos subyacentes de tal cambio. Se ha demostrado que los pacientes con dolor de espalda crónico constante tienen una mayor activación en la corteza prefrontal medial (mPFC) y en la amígdala, así como una mayor incidencia de sustancia blanca y mayores conexiones funcionales entre el mPFC, el núcleo accumbens (NAcc) y la amígdala en comparación con pacientes recuperados y controles sanos. De particular importancia, los circuitos fronto-estriatales alterados, especialmente el aumento de la conectividad funcional entre el NAcc y la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC), predice la transición del dolor subagudo al crónico. Además, se ha confirmado la importancia de la conectividad NAcc-vmPFC para la modulación de la percepción del dolor en personas sanas.

Por lo tanto, los objetivos de este estudio son (1) ilustrar que los componentes emocionales y motivacionales aumentan en relación con los componentes sensoriales y discriminativos en el dolor crónico, (2) mostrar que el aumento de las respuestas emocionales y motivacionales al dolor en el dolor crónico también puede ser disminuido por el contracondicionamiento, lo que lleva a una normalización de la percepción del dolor en relación con los individuos sanos, y (3) para evaluar el correlato neural de los efectos del contracondicionamiento en las respuestas de dolor emocional-motivacional, específicamente alteraciones en la conectividad funcional y en las redes fronto-estriatales.

Intervención prevista: Todos los participantes realizan una tarea psicofísica para evaluar simultáneamente las respuestas sensoriales-discriminatorias y emocionales-motivacionales al dolor. En el Subestudio 1, se implementará un paradigma de aprendizaje asociativo para disociar las respuestas de dolor sensoriales y discriminativas en comparación con las respuestas de dolor emocionales y motivacionales mediante el refuerzo monetario. En el Subestudio 2, los efectos del contracondicionamiento en las redes frontoestriatales se evaluarán mediante resonancia magnética.

Potencial para nuevos conocimientos científicos generalizables: Nuestro conocimiento sobre los mecanismos básicos del dolor aumentó rápidamente en los últimos años. Sin embargo, el tratamiento del dolor crónico es sorprendentemente infructuoso. En particular, los pacientes que sufren de dolor inespecífico a menudo no reciben un tratamiento eficaz. Esta brecha entre el conocimiento básico y el tratamiento aplicado probablemente se deba a un desajuste entre los focos de investigación y las quejas subjetivas de los pacientes. La investigación básica se centra en los mecanismos básicos neurobiológicos, p. a nivel molecular y neuronal. Aunque indiscutiblemente de gran relevancia para nuestra comprensión del pian, es difícil transferir estos mecanismos básicos directamente a la experiencia multifacética del dolor en humanos, ya que este puede ser fuertemente modulado por procesos emocionales y cognitivos. El objetivo de este estudio es proporcionar una contribución sustancial para cerrar esta brecha (1) brindando nuevos métodos necesarios para una investigación adecuada del problema planteado y (2) reuniendo nuevos conocimientos sobre los mecanismos del dolor relevantes en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad crónica. dolor.

Este estudio es un estudio clínico de categoría A porque incluye una intervención que no es ni un fármaco ni un trasplante. El riesgo para los participantes es mínimo.