Aumento do processamento emocional-motivacional em pacientes com dor crônica e seus correlatos neurais

A dor crônica é um grande problema pessoal e social, causando imenso sofrimento e reduções na qualidade de vida, bem como enormes custos socioeconômicos (p. estimado em 11,2 Mio CHF de custos diretos e indiretos para dor crônica nas costas na Suíça em 2011. 90% dos pacientes com dor lombar crônica se enquadram na categoria de dor inespecífica, ou seja, dor sem explicação médica clara descrita como dor primária crônica na nova Classificação Internacional de Doenças CID-11 (Organização Mundial da Saúde). Esta falta de explicação médica dificulta severamente os procedimentos de diagnóstico e tratamentos eficazes. Para essa dor inespecífica, são conhecidas fortes influências de fatores emocionais e cognitivos. No entanto, a maioria das pesquisas sobre dor concentra-se em mecanismos moleculares e neuronais de nocicepção (ou seja, a codificação e processamento neural de eventos reais ou potencialmente prejudiciais aos tecidos) sem relacionar tais processos à experiência subjetiva e ao sofrimento da dor e à modulatória psicológica emocional-motivacional influências. Considerando a grande categoria de dor inespecífica e o fato de que falta um tratamento eficaz, são necessárias mais pesquisas seguindo uma estrutura orientada para o mecanismo com foco nos componentes emocionais e motivacionais da dor e nos mecanismos psicológicos relacionados, como feito aqui.

A percepção da dor é multidimensional: A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano", destacando o ponto crucial que a dor sempre compreende componentes emocionais. Especificamente, a dor compreende componentes sensório-discriminativos, emocionais-motivacionais e cognitivo-avaliativos, conforme proposto inicialmente no modelo tripartido de dor de Melzack. Normalmente, os componentes sensorial-discriminativo e emocional-motivacional estão bem alinhados; mas esses componentes podem se dissociar. Por exemplo, muitas pessoas acham agradável uma massagem dolorosa ou gostam de comer pimenta malagueta, provavelmente por meio de uma reavaliação da sensação dolorosa. Exemplos extremos são a lobotomia pré-frontal, cingulotomia ou forte analgesia com morfina onde a dor ainda é reconhecida em sua dimensão sensório-discriminativa, mas perde sua aversividade e ameaça. Essa perda de componentes emocionais e motivacionais da dor pode levar a lesões graves e condições de risco de vida. Embora esses exemplos afetem apenas poucas pessoas, eles ilustram um ponto conceitualmente importante: os aspectos emocionais e motivacionais são a força motriz da dor.

A dissociação dos componentes da dor: Conforme descrito acima e como uma ideia inerente ao modelo tripartido de dor de Melzack, os diferentes componentes da dor podem se dissociar. Os mecanismos subjacentes de como essa dissociação pode se desenvolver e ser mantida são pouco claros. Com base em descobertas anteriores, os mecanismos de aprendizado operante e associativo parecem ser candidatos prováveis.

Aplicando os mecanismos de condicionamento associativo, um experimento de contracondicionamento mostrou de forma impressionante uma dissociação entre os componentes sensorial-discriminativo e emocional-motivacional da dor. O contracondicionamento é uma forma específica de condicionamento clássico usado para reduzir a valência do estímulo negativo por meio de uma nova associação entre um comportamento e um estímulo de valência oposta. Por exemplo, Eroféeva aplicou esse princípio no contexto da dor, emparelhando um estímulo positivo (comida) com um estímulo doloroso aversivo em cães. A resposta apetitiva ao estímulo positivo substituiu gradual e completamente as respostas aversivas de dor, sugerindo que a dor perdeu sua aversividade, diminuindo assim seu componente emocional-motivacional. No entanto, uma vez que os cães ainda utilizavam o estímulo doloroso para prever o estímulo recompensador, os componentes sensoriais discriminativos da dor devem ter sido preservados. Este exemplo ilustra que a aprendizagem pode ser um mecanismo subjacente a uma dissociação gradual dos componentes da dor sensorial-discriminativa e emocional-motivacional.

A mudança hedônica negativa na dor crônica: de acordo com a observação de que o aprendizado relacionado à dissociação de diferentes componentes da dor pode ser alterado, os componentes emocional-motivacionais parecem dominar os componentes sensoriais-discriminativos na dor crônica. Por exemplo, o influente Modelo de Dor de Medo-Evitação denominou a dor crônica como "percepção exagerada da dor" em sua versão mais antiga, devido ao aumento desproporcional da motivação emocional em relação aos componentes sensoriais discriminativos da dor. Essa percepção de dor emocional-motivacional aumentada é frequentemente refletida em pacientes com dor crônica em maior aversividade à dor e comportamento de evitação da dor. Além disso, e de acordo com esses aumentos, descobertas recentes sugerem que o processamento da dor é caracterizado por uma mudança funcional de circuitos cerebrais emocionais nociceptivos para não nociceptivos na dor crônica, especificamente para circuitos fronto-estriatais. Tal mudança na dor crônica se encaixa na observação de afeto negativo aumentado e comportamento motivado prejudicado, espelhado na anedonia (ou seja, a incapacidade de sentir prazer) e comorbidade muito alta (até 86%) entre dor crônica e distúrbios afetivos. Com base nessas observações, foi descrito que a dor crônica induz uma mudança hedônica negativa. Embora essa sugestão tenha sido citada com frequência e seja convincente para explicar o desenvolvimento e a manutenção da dor crônica inespecífica, os mecanismos subjacentes a essa mudança não foram investigados diretamente até o momento. Foi demonstrado que pacientes com dor lombar crônica constante têm ativação aumentada no córtex pré-frontal medial (mPFC) e na amígdala, bem como aumento da incidência de substância branca e aumento das conexões funcionais entre o mPFC, o núcleo accumbens (NAcc) e a amígdala em comparação com pacientes recuperados e controles saudáveis. De particular importância, os circuitos fronto-estriatais alterados, especialmente o aumento da conectividade funcional entre o NAcc e o córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC), predizem a transição da dor subaguda para crônica. Além disso, a importância da conectividade NAcc-vmPFC para a modulação da percepção da dor foi confirmada em pessoas saudáveis.

Os objetivos deste estudo são, portanto, (1) ilustrar que os componentes emocionais e motivacionais são aumentados em relação aos componentes sensoriais discriminativos na dor crônica, (2) mostrar que o aumento das respostas motivacionais emocionais da dor na dor crônica também pode ser diminuído pelo contracondicionamento, levando a uma normalização da percepção da dor em relação a indivíduos saudáveis ​​também, e (3) avaliar o correlato neural dos efeitos do contracondicionamento nas respostas de dor emocional-motivacional, especificamente alterações na conectividade funcional yin fronto-estriatal redes.

Intervenção pretendida: Todos os participantes realizam uma tarefa psicofísica para avaliar as respostas de dor sensorial-discriminativa e emocional-motivacional simultaneamente. No Subestudo 1, um paradigma de aprendizagem associativa será implementado para dissociar as respostas sensorial-discriminativas de dor em comparação com as respostas emocional-motivacionais de dor por reforço monetário. No Subestudo 2, os efeitos do contracondicionamento nas redes fronto-estriatais serão avaliados por MRI.

Potencial para novos conhecimentos científicos generalizáveis: Nosso conhecimento sobre os mecanismos básicos da dor aumentou rapidamente nos últimos anos. No entanto, o tratamento da dor crônica é surpreendentemente malsucedido. Particularmente, pacientes que sofrem de dor inespecífica muitas vezes não recebem tratamento eficiente. Essa lacuna entre o conhecimento básico e o tratamento aplicado provavelmente é causada por um descompasso entre os focos de pesquisa e as queixas subjetivas dos pacientes. A pesquisa básica concentra-se em mecanismos neurobiológicos básicos, por ex. em níveis moleculares e neuronais. Embora indiscutivelmente de alta relevância para nossa compreensão do pian, é difícil transferir esses mecanismos básicos diretamente para a experiência multifacetada da dor em humanos, porque esta pode ser fortemente modulada por processos emocionais e cognitivos. O objetivo deste estudo é fornecer uma contribuição substancial para eliminar essa lacuna ao (1) fornecer novos métodos necessários para uma investigação adequada do problema delineado e (2) reunir novos conhecimentos sobre os mecanismos da dor relevantes no desenvolvimento e manutenção de doenças crônicas dor.

Este estudo é um Estudo Clínico Categoria A porque inclui uma intervenção que não é um medicamento nem um transplante. O risco para os participantes é mínimo.