Efectos neurofisiológicos y biomoleculares de atogepant en migraña episódica (ATOM)

FONDO:

La migraña es una enfermedad neurológica altamente prevalente asociada a una carga grave para los pacientes y la sociedad. A pesar de los recientes avances, el conocimiento de las vías moleculares y bioquímicas que se activan y se activan un ataque de migraña y conducen a una mayor frecuencia de ataques aún es limitado. Además, la falta de predictores de la respuesta terapéutica es una barrera para el acceso a la atención y a un enfoque personalizado. En los últimos años, varios medicamentos específicos de migraña han estado disponibles para el tratamiento preventivo de la enfermedad, que tiene como objetivo reducir la frecuencia y la intensidad de los ataques. Entre los medicamentos disponibles actualmente para el tratamiento de la migraña, hay moléculas que interfieren directamente con la vía del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Geples, medicamentos orales que son antagonistas de receptores CGRP, representan una clase farmacológica disponible recientemente para el tratamiento agudo y preventivo de las migrañas debido a su mecanismo específico de acción.

El mecanismo potencial subyacente al beneficio terapéutico derivado de los medicamentos que bloquean CGRP, así como su impacto en varios parámetros bioquímicos y funcionales asociados con la fisiopatología de la migraña, sigue siendo un tema de debate.

El objetivo del proyecto Atom es caracterizar los mecanismos neurofisiológicos y biomoleculares subyacentes a la acción terapéutica de AtoGepant (ATO), un fármaco que pertenece a la nueva clase farmacológica de Geples. Se ha demostrado que ATO es efectivo en el tratamiento preventivo de la migraña crónica y episódica. Sin embargo, el tratamiento preventivo con GePants sigue siendo ineficaz (reduciendo el número de días mensuales de migraña en menos del 50%) en el 30% de los pacientes. Este hallazgo sugiere que otras vías biológicas independientemente de CGRP pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la migraña. Entre estos, el sistema endocannabinoide ha ganado una importancia creciente a lo largo de los años.

Desde una perspectiva neurofuncional, la sensibilización central es un aspecto significativo de la fisiopatología de la migraña. Nuestro grupo ha demostrado la utilidad del reflejo de retiro nociceptivo en la extremidad inferior (RIII) en el estudio de la sensibilización central. Un estudio posterior mostró una mejora en los parámetros reflejos de RIII en el 30% de los pacientes con migraña crónica que respondieron al erenumab después de tres meses de tratamiento, lo que sugiere una correlación potencial entre la sensibilización central mejorada y el beneficio clínico del tratamiento con anticuerpos anti-CGRP.

Además, los pacientes con migraña exhiben respuestas alteradas después de la estimulación craneal repetida, específicamente un déficit en la habituación a tales estímulos. Se ha descrito que el patrón de habituación sigue un curso característico durante todo el ciclo de la migraña. El déficit de habituación se ha demostrado a través de varios métodos neurofisiológicos, como el reflejo nociceptivo de parpadeo (NBR) y los potenciales visuales evocados (VEP). Estas evaluaciones proporcionan información sobre la modulación de estaciones relevantes en el sistema trigemino-vascular, específicamente el complejo trigemino-cervical y la corteza occipital.

Nuestro estudio incluye una evaluación de la conectividad funcional cerebral utilizando electroencefalografía de alta densidad (HD-EEG). Recientemente, analizamos las variaciones potenciales en la conectividad funcional dentro de la red de estado de reposo (RSN) en pacientes con migraña sometidos a seis meses de tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos a la vía CGRP a través de evaluaciones en serie de EEEG HD (datos no publicados). Nuestros hallazgos demuestran que los pacientes con migraña, en comparación con los controles sanos, exhiben hiperconectividad generalizada en las bandas de frecuencia theta y delta, potencialmente atribuibles a la disfunción de los generadores de estas bandas de frecuencia, destacando la importancia del concepto de disramia de tálamo-cortical en la fotofisiología de la migraña. Por el contrario, las comparaciones longitudinales revelaron una tendencia hacia la normalización de la conectividad en pacientes con una buena respuesta clínica a los anticuerpos monoclonales anti-CGRP.

Desde el punto de vista bioquímico, nuestro grupo ha demostrado que la expresión génica de enzimas catabolizantes del endocannabinoides: ácido graso amida hidrolasa (FAAH) y monoacilglicerol lipasa (MAGL) se altera en las células periféricas de pacientes con migraña episódica y crónica y está correlada con la gravedad de la migraña. Del mismo modo, varias pruebas de literatura respalda el papel de los microARN en los mecanismos subyacentes a las migrañas. Se han encontrado niveles de expresión elevados de miR-382-5p y miR-34A-5P, combinados con niveles más bajos de expresión de miR-30A-5P, en pacientes con migraña en comparación con controles sanos, lo que confirma una alteración epigenética. En un estudio previo, informamos que los niveles periféricos de miR-382-5P y miR-34A-5P en pacientes con migraña se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad, ya que se incrementaron en pacientes con migraña crónica y dolor de cabeza sobre medicación (CM-MOH) en comparación con los pacientes con migraña episódica (EM), lo que sugiere la participación de la cronización, sin embargo, sin excluir una influencia de la migraña de la migraña. Se han encontrado niveles elevados de miR-155, un microARN conocido por modular la inflamación, en las células periféricas de pacientes con EM y CM-MOH en comparación con controles sanos, con niveles más altos en pacientes crónicos.

El objetivo general de este proyecto es la identificación de firmas neurofisiológicas y biomoleculares específicas que diferencian a los sujetos con la migraña que se benefician o no se benefician del tratamiento de Atogepant. Este objetivo se logrará a través de un perfil neurofisiológico y bioquímico exhaustivo de sujetos con migraña episódica de alta frecuencia tratada con Atogepant 60 mg durante un período de 3 meses.

Diseño del estudio:

Los pacientes se matarán de los que asisten a la clínica ambulatoria del Instituto IRCCS Mondino (Pavia). Los investigadores inscribirán a 30 pacientes con migraña episódica de alta frecuencia (8-14 días de migraña mensuales) con indicaciones clínicas para comenzar Atogepant (ATO-60 mg diariamente) según las regulaciones italianas.

Los investigadores recopilarán datos clínicos y realizarán el perfil bioquímico y neurofuncional de los pacientes con migraña al inicio (T0) y después de tres meses de tratamiento de AteGepant (T1).

Métodos: Todos los pacientes se someterán a T0 y T1:

1. Perfiles bioquímicos que incluirán el análisis de:

   • Sistema Ecbome: FAAH, ARNm de MAGL en PBMC;
   • niveles plasmáticos de CGRP, PACAP y VIP;
   • miR-382-5p, miR-34A y miR-155 en PBMCS. Los investigadores recolectarán un muestreo bioquímico entre las 9 y las 11 a.m. para evitar la influencia del ritmo circadiano. Toda la evaluación se realizará en la fase interictal.

   Se adoptarán los siguientes métodos de recolección: • Análisis de ARNm y microARN en PBMCS. Las muestras de sangre se recolectarán dentro de los tubos de ácido tetraacético de etilendiamina, los investigadores primero aislarán PBMC y ARN total. La ubiquitina C y U6 actuarán como genes de limpieza para genes que codifican las enzimas y miRNA de ECBOME. • Los niveles de CGRP Alpha, PACAP-38 y VIP se medirán utilizando un ensayo inmunosorbente vinculado a enzimas comerciales.

2. Perfiles neurofuncionales que incluirán:

   • registro del reflejo de retiro nociceptivo (RIII);
   • registro del reflejo de parpadeo nociceptivo (NBR);
   • registro de EEG de alta densidad (HD-EEG);
   • Grabación de potenciales evocados visuales (VEP). Se adoptarán los siguientes métodos: - Reflejo de abstinencia nociceptiva (reflejo RIII): el nervio sureal se estimulará a través de electrodos superficiales detrás del maléolo lateral derecho. El umbral reflejo (≥20 μV,> 10 ms) se determinará utilizando el método de escalera. El umbral de suma temporal (TST) se evaluará aumentando la intensidad del estímulo (5 estímulos a 2 Hz) hasta que aparezca la facilitación de la respuesta refleja. (De Icco et al., 2020) .- Reflejo de parpadeo nociceptivo (NBR): la respuesta NBR R2 se registrará utilizando un electrodo concéntrico por encima del nervio supraorbital y electrodos de superficie en el músculo orbicular o oculi. La habituación se evaluará con 25 estímulos a frecuencias variables, con un área debajo de la curva (AUC) calculada para 5 bloques promedio. El índice de habituación (HI) reflejará el cambio porcentual en AUC desde el último hasta el primer bloque. (Perrotta et al., 2017). -Grabación visual de potencial evocados (VEP): VEP se registrará durante la estimulación monocular utilizando patrones a cuadros en blanco y negro. Se analizarán los componentes (N70, P100, N145), y la habituación se definirá como el cambio porcentual en la amplitud de P100 entre el último y primer bloque. (Ambrosini et al., 2017). Grabación de electroencefalografía de alta densidad (HD-EEG): las grabaciones (128 canales, paso alto: 0.5 Hz, paso bajo: 100 Hz) incluirán cuatro sesiones de estado de reposo de 6 minutos (2 con ojos abiertos, 2 con ojos cerrados). Las bandas de frecuencia (delta a gamma) se analizarán utilizando una tubería personalizada validada para reconstruir fuentes neuronales corticales/subcorticales.

Análisis estadístico: el cálculo del tamaño de la muestra se realizó para el resultado primario del proyecto Atom (a saber, compare el umbral TST del reflejo RIII entre T0 y T1. De los documentos anteriores, los datos preliminares y la experiencia de nuestro grupo de investigación, se infiere una diferencia esperada entre las medias en T0 y T1 de 2 Ma, con una desviación estándar de 4 Ma para ambas mediciones. La comparación se realizará mediante la prueba t de datos pareados o la prueba no paramétrica correspondiente (prueba de rango firmada de Wilcoxon), después de realizar una prueba preliminar sobre la normalidad de los datos (prueba de Shapiro). Los investigadores considerarán un poder de prueba de β = 0.8 y una confianza del 95%. El tamaño de muestra sugerido es n = 30. Con respecto al resultado co -primo (expresión génica AIM 2 de MAGL en PBMC) se realizó un análisis de potencia, considerando una diferencia significativa entre T0 y T1 de 5 RQ (desviación estándar 4 y 10 respectivamente). Suponiendo un tamaño de muestra de 30, la potencia esperada es más del 80%.