Efeitos neurofisiológicos e biomoleculares do atogepant na enxaqueca episódica (ATOM)

FUNDO:

A enxaqueca é uma doença neurológica altamente prevalente associada a uma carga grave para pacientes e sociedade. Apesar dos recentes avanços, o conhecimento das vias moleculares e bioquímicas que ligam e desligam um ataque de enxaqueca e levam a um aumento da frequência de ataques ainda é limitado. Além disso, a falta de preditores da resposta terapêutica é uma barreira ao acesso aos cuidados e a uma abordagem personalizada. Nos últimos anos, vários medicamentos específicos da enxaqueca tornaram-se disponíveis para o tratamento preventivo da doença, que visa reduzir a frequência e a intensidade dos ataques. Entre os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento da enxaqueca, existem moléculas que interferem diretamente na via peptídica relacionada ao gene da calcitonina (CGRP). Gepants, medicamentos orais que são antagonistas do receptor CGRP, representam uma classe farmacológica recentemente disponível para o tratamento agudo e preventivo de enxaquecas devido ao seu mecanismo de ação específico.

O mecanismo potencial subjacente ao benefício terapêutico derivado de medicamentos que bloqueiam o CGRP, bem como seu impacto em vários parâmetros bioquímicos e funcionais associados à fisiopatologia da enxaqueca, continua sendo um tópico de debate.

O objetivo do projeto Atom é caracterizar os mecanismos neurofisiológicos e biomoleculares subjacentes à ação terapêutica do atogepant (ATO), um medicamento pertencente à nova classe farmacológica de gepants. A ATO demonstrou ser eficaz no tratamento preventivo da enxaqueca crônica e episódica. No entanto, o tratamento preventivo com copantes ainda é ineficaz (reduzindo o número de dias mensais de enxaqueca em menos de 50%) em 30% dos pacientes. Essa descoberta sugere que outras vias biológicas independentes do CGRP podem desempenhar um papel na fisiopatologia da enxaqueca. Entre eles, o sistema endocanabinóide ganhou uma importância crescente ao longo dos anos.

De uma perspectiva neurofuncional, a sensibilização central é um aspecto significativo da fisiopatologia da enxaqueca. Nosso grupo demonstrou a utilidade do reflexo de retirada nociceptiva no membro inferior (RIII) no estudo da sensibilização central. Um estudo subsequente mostrou melhora nos parâmetros reflexos de RIII em 30% dos pacientes com enxaqueca crônica que responderam ao Erenumab após três meses de tratamento, sugerindo uma correlação potencial entre sensibilização central melhorada e benefício clínico do tratamento anticorpo anti-CGRP.

Além disso, os pacientes com enxaqueca exibem respostas alteradas após estimulação craniana repetida, especificamente um déficit na habituação a esses estímulos. Foi descrito que o padrão de habituação segue um curso característico ao longo do ciclo da enxaqueca. O déficit de habituação foi demonstrado através de vários métodos neurofisiológicos, como o reflexo de piscar nociceptivos (NBR) e os potenciais evocados visuais (VEPs). Essas avaliações fornecem informações sobre a modulação de estações relevantes no sistema trigemino-vascular, especificamente o complexo trigêmeo-cervical e o córtex occipital.

Nosso estudo inclui uma avaliação da conectividade funcional cerebral usando eletroencefalografia de alta densidade (HD-EEG). Recentemente, analisamos variações potenciais na conectividade funcional na rede de estado de repouso (RSN) em pacientes com enxaqueca submetidos a seis meses de tratamento com anticorpos monoclonais direcionados à via CGRP através de avaliações seriais de HD-EEG (dados não publicados). Nossos achados demonstram que os pacientes com enxaqueca, quando comparados a controles saudáveis, exibem hiperconectividade generalizada nas faixas de frequência teta e delta, potencialmente atribuíveis à disfunção dos geradores dessas bandas de frequência, destacando a importância do conceito de disi-corticmia de metricmia. Por outro lado, comparações longitudinais revelaram uma tendência à normalização da conectividade em pacientes com uma boa resposta clínica a anticorpos monoclonais anti-CGRP.

Do ponto de vista bioquímico, nosso grupo demonstrou que a expressão gênica das enzimas catabolizadoras endocanabinóides - ácidos graxos amida hidrolase (FAAH) e monoacilglicerol lipase (Magl) - é alterada em células periféricas de pacientes com episódico e crônica e é correlado com severidade migrana. Da mesma forma, várias evidências da literatura apóiam o papel dos microRNAs nos mecanismos subjacentes à enxaqueca. Níveis de expressão elevados de miR-382-5p e miR-34a-5p, combinados com níveis mais baixos de expressão de miR-30a-5p, foram encontrados em pacientes com enxaqueca em comparação com controles saudáveis, confirmando uma alteração epigenética. In a previous study, we reported that peripheral levels of miR-382-5p and miR-34a-5p in migraine patients were correlated with disease severity, as they were increased in patients with chronic migraine and medication-overuse headache (CM-MOH) compared to episodic migraine (EM) patients, suggesting involvement in chronicization, while not excluding an influence of pharmacological migraine treatments . Níveis elevados de miR-155, um microRNA conhecido por modular a inflamação, foram encontrados em células periféricas de pacientes com EM e CM-MOH em comparação com controles saudáveis, com níveis mais altos em pacientes crônicos.

O objetivo abrangente deste projeto é a identificação de assinaturas neurofisiológicas e biomoleculares específicas que diferenciam indivíduos com a enxaqueca que se beneficiam ou não se beneficiam do tratamento de atogepant. Este objetivo será alcançado por meio de um perfil neurofisiológico e bioquímico completo de indivíduos com enxaqueca episódica de alta frequência tratada com atogepant 60 mg por um período de 3 meses.

Desenho do estudo:

Os pacientes serão incluídos nos participantes da clínica ambulatorial do Instituto IRCCS Mondino (Pavia). Os investigadores inscreverão 30 pacientes com enxaqueca episódica de alta frequência (8 a 14 dias de enxaqueca mensal) com indicações clínicas para iniciar o atogepant (ATO-60 mg por dia) de acordo com os regulamentos italianos.

Os investigadores coletarão dados clínicos e realizarão o perfil bioquímico e neurofuncional de pacientes com enxaqueca na linha de base (T0) e após três meses de tratamento com atogepant (T1).

Métodos: Todos os pacientes serão submetidos a T0 e T1:

1. Perfil bioquímico que incluirá a análise de:

   • Sistema do Ecbome: FAAH, mRNA MAGL em PBMCs;
   • Níveis plasmáticos de CGRP, PACAP e VIP;
   • miR-382-5p, miR-34a e miR-155 em PBMCs. Os investigadores coletarão amostragem bioquímica entre as 9h e as 11h para evitar a influência do ritmo circadiano. Toda a avaliação será realizada na fase interictal.

   Os seguintes métodos de coleta serão adotados: • Análise de mRNA e microRNA em PBMCs. As amostras de sangue serão coletadas nos tubos de ácido tetra-acético da etilenodiamina, os investigadores isolarão os PBMCs e o RNA total. A ubiquitina C e U6 atuarão como genes de limpeza para genes que codificam as enzimas e miRNAs do eco. • Os níveis de CGRP Alpha, PACAP-38 e VIP serão medidos usando um ensaio imunossorvente ligado à enzima comercial.

2. Perfil neurofuncional que incluirá:

   • gravação do reflexo de retirada nociceptiva (RIII);
   • gravação do reflexo nociceptivo de piscar (NBR);
   • gravação de EEG de alta densidade (HD-EEG);
   • gravação de potenciais evocados visuais (VEP). Os seguintes métodos serão adotados: - Reflexão de retirada nociceptiva (reflexo RIII): O nervo sural será estimulado através de eletrodos de superfície atrás do maléolo lateral direito. O limiar do reflexo (≥20 μV,> 10 ms) será determinado usando o método da escada. O limiar de soma temporal (TST) será avaliado pelo aumento da intensidade do estímulo (5 estímulos a 2 Hz) até que a facilitação da resposta do reflexo apareça. (De Icco et al., 2020) .- O reflexo nociceptivo de pisca (NBR): a resposta de NBR R2 será registrada usando um eletrodo concêntrico acima do nervo supraorbital e eletrodos de superfície no músculo orbiculares oculi. A habituação será avaliada com 25 estímulos em frequências variadas, com área sob a curva (AUC) calculada para 5 blocos médios. O índice de habituação (HI) refletirá a variação percentual na AUC do último para o primeiro bloco. (Perrotta et al., 2017). -Registro de potenciais evocados visuais (VEP): O VEP será registrado durante a estimulação monocular usando padrões quadriculados em preto e branco. Os componentes (N70, P100, N145) serão analisados ​​e a habituação será definida como a alteração percentual na amplitude de P100 entre o último e o primeiro bloco. (Ambrosini et al., 2017). Gravação de eletroencefalografia de alta densidade (HD-EEG): gravações (128 canais, passagem alta: 0,5 Hz, passagem baixa: 100 Hz) incluirão quatro sessões de estado de descanso de 6 minutos (2 com olhos abertos, 2 com olhos fechados). As bandas de frequência (delta a gama) serão analisadas usando um pipeline personalizado validado para reconstruir fontes neurais cortical/subcortical.

Análise Estatística: O cálculo do tamanho da amostra foi realizado para o resultado primário do projeto Atom (ou seja, compare o limiar TST do reflexo RIII entre T0 e T1. Dos artigos anteriores, dados preliminares e experiência de nosso grupo de pesquisa, é inferida uma diferença esperada entre as médias em T0 e T1 de 2 Ma, com um desvio padrão de 4 mA para ambas as medidas. A comparação será feita pelo teste t para dados emparelhados ou um teste não paramétrico correspondente (teste de classificação assinado por Wilcoxon), após realizar um teste preliminar sobre a normalidade dos dados (teste de Shapiro). Os investigadores considerarão um poder de teste de β = 0,8 e uma confiança de 95%. O tamanho da amostra sugerido é n = 30. Em relação ao resultado co -primário (AIM 2 - Expressão gênica de Magls em PBMCs), foi realizada uma análise de poder, considerando uma diferença significativa entre T0 e T1 de 5 RQ (desvio padrão 4 e 10, respectivamente). Assumindo um tamanho de amostra de 30, a energia esperada é superior a 80%.