Infusión de células madre mesenquimales en pacientes con enfermedades autoinmunes (MSCs in AD)

Los trastornos autoinmunes son un espectro de enfermedades que van desde específicos de órganos, en el que los anticuerpos y las células T reaccionan a los autoantígenos localizados en un tejido específico, hasta sistémicos, que se caracterizan por la reactividad contra un antígeno (s) específico que se extienden por varios tejidos en el cuerpo. La incidencia de diferentes enfermedades autoinmunes es variable, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el 22.7% tiene enfermedades reumáticas. Aunque no se ha realizado ningún estudio epidemiológico basado en la población en Pakistán puramente en enfermedades autoinmunes; Un estudio de Mohsin Z et al. informa que la prevalencia combinada de enfermedades reumáticas en un hospital terciario en Karachi es del 17,3%. Las enfermedades autoinmunes y sus modalidades de tratamiento son la principal causa de discapacidad en los países en desarrollo y tienen las tasas más altas de incapacitación en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y el funcionamiento diario.

El siglo XXI ha visto rápidos avances en el tratamiento de enfermedades de la disfunción inmune. Una de esas modales de tratamiento es la terapia con células madre que se cree que repara y regenera los tejidos. En particular, se han aplicado células madre mesenquimales (MSC) para tratar enfermedades asociadas con la edad, el cambio de estilo de vida, la disfunción inmune y el accidente cerebrovascular. La terapia de MSC promete tratar varios trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico refractario (LES), la enfermedad de Crohn, la esclerosis sistémica (SS), la artritis reumatoide (RA), la esclerosis múltiple (MS), la enfermedad del injerto versus el huésped, el diabetes mellitus, el tirititis e incluso los diferentes tipos de neurológicos. En la actualidad, casi mil ensayos clínicos han utilizado terapias basadas en MSC. Entre los que se han realizado alrededor de cien ensayos para el tratamiento de los trastornos inmunes, el primero es hace más de quince años (Tabla 1).

El interés que rodea el campo de las MSC se basó inicialmente en su capacidad inherente de autocreno y regeneración con un potencial para formar células de origen mesodérmico (adipocitos, osteocitos, condrocitos, hepatocitos, neuronas, células musculares y células epiteliales) que dependen de las microenvigimientos. Más adelante, debido a sus habilidades para el hogar de las áreas inflamadas y ejercen efectos inmunomoduladores, las terapias con MSC se extienden al tratamiento de procesos inflamatorios autoinmunes y crónicos. Múltiples estudios también han demostrado que las MSC tienen propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias intrínsecas.

Tabla 1: Ensayos clínicos en los que las células madre mesenquimales se utilizan como modalidad terapéutica.

Trastorno mediado por inmunes Número de ensayos clínicos Año del primer injerto de referencia de ensayo clínico versus enfermedad del huésped 49 2004 Enfermedad inflamatoria intestinal 23 2006 Esclerosis múltiple 29 2006 Lupus sistémico eritematoso 10 2007 Diabetes tipo I 26 2008 SJögren Sjögren Syndrome 1 2009 Tipo II Diabetes 13 2010 2010 Auto Hepatitis 2 2011 Spondilitis Carronyilitis primaria 2 2011 1 2011 2011 1 2017 2017 2017 Autocimune HEPATITI Trombocitopenia autoinmune refractaria 1 2019

La fuente de MSCS MSC se identificó inicialmente en la BM y se aislan comúnmente por centrifugación gradiente para separar las células nucleadas, seguidas de cultivo in vitro y pasajes en serie. El Comité Mesenquimal y de Células madre de la Sociedad Internacional de Terapia Celular (ISCT) ha designado el término 'células estromales mesenquimales multipotentes' para las células adherentes al plástico que se encuentran en condiciones de cultivo estándar. El inmunofenotipo de estas células según los criterios ISCT es positivo para los marcadores de superficie celular CD73, CD90 y CD105 y negativo para CD14 o CD11b, CD45, CD34, CD79 o CD19 y HLA-DR. Las MSC también se han obtenido de tejido adiposo, placenta, líquido amniótico, sangre del cordón umbilical (UCB), tejidos conectivos del músculo esquelético y dermis, tejido dental y tejidos fetales como el pulmón y la sangre. Las células sanguíneas periféricas movilizadas también se han informado como una fuente de MSC. Aunque los estudios de expresión génica demuestran que las poblaciones de MSC obtenidas de diferentes fuentes de tejido son altamente heterogéneas, su capacidad para renovar, diferenciar y las principales propiedades funcionales, como la regulación de la tolerancia inmunológica, la curación de heridas, la inflamación y la fibrosis, son comunes a todas las MSC.

1. Los efectos sobre las células de las MSC del sistema inmune suprimen la proliferación de células T inducida por aloantígenos o mitógenos al aumentar el número de células T reguladoras y disminuir las complicaciones de GVHD después de HSCT y enfermedad inmune. Además, las MSC inhiben la función de las células B, las células asesinas naturales y las células dendríticas. La principal función inmunosupresora de MSC es mediante la producción de factores solubles inducidos; Sin embargo, estas células también pueden ejercer efectos inmunosupresores mediante la interacción directa de células a células. La capacidad inmunosupresora de las MSC se mejora en condiciones inflamatorias en presencia de las citocinas proinflamatorias interferón (IFN) -G, el factor de necrosis tumoral-alfa e interleucina (IL) -6. Permanece las condiciones inmunológicamente inmitológicas de las MSC, las MSC promueven la supervivencia de la célula T y pueden inducir la activación y la proliferación de CD4 positivas tipicéticas regulatorias.
2. Producción de factores solubles inmunomoduladores MSC producen constitutivamente factores solubles inducibles, como el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β), el factor de crecimiento de hepatocitos, el óxido nítrico, HLA-G59 e indoleamina 2,3-dioxigenasa que median sus efectos. También se producen grandes cantidades de IL-6 Andil-8, y la quimiocina CCL-2. Las MSC tratadas con IFN-γ, secretan ICAM-1, CXCL-10 y CCL-8, mientras que la producción de IL-8 disminuye. Este fenómeno sugiere que las MSC se dirigen a neutrófilos y monocitos en condiciones no inflamatorias, pero atraen monocitos, células dendríticas, células T y células asesinas naturales en condiciones inflamatorias. Varios estudios informaron TGF-βas un mediador clave de la inmunomodulación por MSC.
3. La "licencia" proinflamatoria de MSCS MSCS se ha denominado moduladores inmune '' inteligentes ", ya que sus efectos supresores requieren un paso de licencia previo que ocurre en presencia de un entorno inflamatorio. Si las MSC se trasplantan durante la inflamación aguda, el microambiente que contiene las MSC de los macrófagos M1 polarizados para inhibir las MSC efectores T, B, el asesino natural y las células dendríticas. Por el contrario, si las MSC tienen licencia después de la polarización de los macrófagos M2 por las citocinas de tipo Th2 como se produce durante la inflamación crónica, el microambiente proporciona licencias alternativas y recluta MSC al proceso de fibrosis.
4. Los factores paracrinos de MSC en el mecanismo de reparación La regeneración celular de un tejido isquémico requiere un suministro de células masivas, por ejemplo, por ejemplo, por ejemplo, por ejemplo. Los estudios experimentales y los ensayos clínicos han revelado que el beneficio terapéutico mediado por MSC podría depender en gran medida de la contribución de las cantidades secretadas de factores de crecimiento y citocinas en lugar de su potencial de diferenciación en los cardiomiocitos, células vasculares o renales como se muestra en el estudio anterior. El panel de factores reguladores y tróficos secretados por MSC incluye una gran cantidad de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas.

La traducción del conocimiento de MSC en la terapia de células de aplicación clínica parece ser una estrategia de traducción aplicable para enfermedades autoinmunes.

1. Injerto versus enfermedad del huésped (GVHD) En humanos, la aplicación más estudiada para MSC es GVHD, una complicación del trasplante de células madre hematopoyéticas. En 2004, un niño de 9 años con ERG aguda aguda resistente al tratamiento del tratamiento y el hígado fue tratado con MSC derivadas de una madre haploidéntica de terceros. Los ensayos clínicos de fase II en pacientes con EICH aguda grave resistente a los esteroides mostraron una tasa de respuesta inicial del 70% que no estaba relacionada con la edad o la coincidencia de HLA. Sin embargo, aún faltan respuestas completas duraderas u otros puntos finales primarios en estos ensayos.
2. Enfermedad de Crohn (CD) El primer informe de un ensayo clínico de fase I de terapia celular utilizando MSC derivadas de adiposas autólogas en CD se publicó en 2005. La inyección local condujo a la curación de fístulas (6/8) sin efectos adversos, estos resultados fueron confirmados por el mismo grupo en 2009 en un multicéntrico de fase II en un ensayo controlado aleatorio [24]. Actualmente, existe un estudio de fase III, multicéntrico, controlado con placebo, aleatorizado y ciega para evaluar la seguridad y la eficacia de las BM-MSC alogénicas, realizado por Osiris Therapeutics. (http: //www.clinicaltrials. GOV/CT2/SHOW/NCT00482092).
3. Estudios de fase I/II de esclerosis múltiple (MS) en pacientes con EM refractaria ha confirmado la ausencia de efectos adversos durante el seguimiento (6-28 meses). Se detectó un aumento en la proporción de células T reguladoras CD4+ CD25+ con respuestas proliferativas disminuidas de linfocitos y marcadores de activación en células dendríticas horas después del trasplante de MSC. Los pacientes mejoraron las medidas de la función visual, sin evidencia de eventos adversos significativos. La progresión de la discapacidad general también se redujo después del tratamiento.
4. El lupus eritematoso sistémico (LES) quizás los resultados más notables de la terapia de MSC humano surgen ahora de los ensayos clínicos dirigidos a LES de tratamiento severo y refractario. Pacientes con enfermedad activa y nefritis lupus que no respondía al I.V. mensual La ciclofosfamida y la prednisona oral (≥ 20 mg/día) han mostrado resultados mejorados cuando se tratan con MSC. El índice de actividad de la enfermedad (SLEDAI) en estos pacientes mejoró significativamente en uno, seis y doce meses de seguimiento, al igual que la proteína urinaria. En algunos de los ensayos, los pacientes con sledai alto recibieron una infusión de BM-MSC alogénicos del pasaje 3-5 de miembros de la familia sanos no coincidentes de HLA. Su seguimiento ha alcanzado una mediana de 17.2 (3-36) meses, sin efectos adversos, muertes o GVHD posterior. Sorprendentemente, la proteinuria de 24 h disminuyó significativamente tan pronto como una semana después de la terapia de MSC, incluso los cambios anteriores a los anticuerpos anti-dsDNA, que disminuyeron significativamente a un mes y tres meses después de la dosis de MSC. Las células reguladoras (Treg), que son deficientes cuantitativa y cualitativamente en el LES activo, se restauraron en la primera semana, según el porcentaje de células CD4+ Foxp3+ entre las células mononucleares de sangre periférica. Otros ensayos, aunque con un seguimiento más corto también demuestran una mejora significativa, verificadas para la puntuación SLEDAI, la albúmina sérica, la proteína urinaria de 24 h, la creatinina sérica, el complemento de suero y los anticuerpos anti-ADNmt. Sin duda, la terapia MSC debe explorarse más a fondo en LES.
5. La esclerosis sistémica (SS) SS es una enfermedad inmune mediada con un prominente componente vascular y microvascular que a menudo conduce a complicaciones isquémicas. Dado que las MSC pueden diferenciarse en las células endoteliales in vitro y también participar en la formación de vasos sanguíneos en tejidos adultos, se ha informado la terapia con MSC de donantes de terceros autólogos y haploidénticos, lo que lleva a una mejora notable en dos informes de casos separados.
6. La búsqueda de literatura de artritis reumatoide (AR) revela que más de cien estudios preclínicos sobre el modelo animal de la AR y nueve ensayos clínicos en pacientes humanos se han completado en el uso de la terapia basada en MSC en AR y establecen su seguridad y eficacia. Mientras que, nueve ensayos clínicos aún están en curso. En dos tercios de estos pacientes, se usó una dosis única de MSC alogénicas a aproximadamente una dosis entre 1-10 x106/kg. Se cree que MSC se dirige a las células T de memoria patógena y detiene la progresión del curso de la enfermedad en pacientes con AR.
7. Polimiositis/dermatomiositis (PM/DM) La polimiositis/dermatomiositis (PM/DM) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la debilidad de los músculos esqueléticos proximales y las manifestaciones de la piel obvias, y se sabe que afecta a múltiples órganos, como músculos, pulmones y riñones. Actualmente, no se conoce la etiología. Varios estudios han sugerido que las células T-Helper (TH) están involucradas en la patogénesis de PM/DM, ya que la disfunción celular relacionada con las células TH juega un papel importante en la aparición y el desarrollo de PM o DM. Por lo tanto, MSCT podría proporcionar una nueva estrategia terapéutica para el tratamiento de PM y DM. Varios estudios han demostrado que este enfoque tiene resultados clínicos prometedores. En otro estudio, se inyectaron pacientes con 32 PM y DM por vía intravenosa con 1 × 106/kg de MSC. Los resultados del estudio de seguimiento de 9 años demostraron que los síntomas y los indicadores serológicos de los pacientes mejoraron, mostrando la efectividad y la seguridad de MSCT en PM y DM, mientras que 11 pacientes murieron debido a razones no relacionadas con el trasplante.

En otro estudio, 81 pacientes con PM/DM se dividieron aleatoriamente en dos grupos: 44 pacientes en el grupo control fueron tratados individualmente con glucocorticoides e inmunosupresores durante 6 meses, mientras que 37 pacientes en el grupo de trasplante fueron inyectados por vía intravenosa con 3.5-5.2 × 107 UC-MSCS. Los resultados de ese estudio mostraron que los valores de creatina quinasa en ambos grupos disminuyeron significativamente; Sin embargo, el grupo de trasplante tuvo mejores resultados que el grupo de control en varios puntos de tiempo, y la función pulmonar mejoró significativamente en el grupo de trasplante. Un paciente murió después del trasplante y no se produjeron complicaciones relacionadas con el trasplante. Actualmente, solo hay unos pocos estudios que investigan PM/DM, y se necesitan estudios clínicos a gran escala y aleatorizados para evaluar la efectividad y seguridad a largo plazo de MSCT en pacientes con PM/DM, incluidos los riesgos de tumores e infecciones, así como la dosis y el cronograma de trasplante óptimos.

Dado que el resultado clínico en los informes de casos y los ensayos de fase I-II parecen ocasionalmente sorprendentes, existe una gran necesidad de realizar ensayos multicéntricos estructurados y preferiblemente controlados y resultados de documentos en nuestra propia población.