Infusão de células -tronco mesenquimais em pacientes com doenças autoimunes (MSCs in AD)

Os distúrbios autoimunes são um espectro de doenças que variam de específicos de órgãos, nos quais anticorpos e células T reagem a auto-antígenos localizados em um tecido específico, a sistêmicos, que são caracterizados pela reatividade contra um antígeno específico (s) se espalhou por vários tecidos no corpo. A incidência de diferentes doenças autoimunes é variável, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 22,7% têm doenças reumáticas. Embora nenhum estudo epidemiológico de base populacional tenha sido realizado no Paquistão puramente em doenças autoimunes; Um estudo de Mohsin Z et al. relata a prevalência combinada de doenças reumáticas em um hospital terciário em Karachi, em 17,3%. As doenças autoimunes e suas modalidades de tratamento são a principal causa de incapacidade nos países em desenvolvimento e têm as maiores taxas incapacitantes na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e no funcionamento diário.

O século XXI sofreu avanços rápidos no tratamento de doenças da disfunção imunológica. Uma dessas modalidade de tratamento é a terapia com células -tronco, que se acredita reparar e regenerar os tecidos. Em particular, células -tronco mesenquimais (CTMs) foram aplicadas para tratar doenças associadas à idade, alteração no estilo de vida, disfunção imunológica e derrame. A terapia de CMC promete tratar vários distúrbios autoimunes, como lúpus eritematoso refratário (LES), doença de Crohn, esclerose sistêmica (SS), artrite reumatóide (AR), esclerose múltipla (MS), diferentes tipos de doenças anfitriãs, diabetes Mellitus, thyroidite e diferentes tipos de doenças anfitriões, doenças do anfitrião. Atualmente, quase mil ensaios clínicos usaram terapias baseadas em MSC. Entre os que cerca de cem ensaios foram realizados para o tratamento de distúrbios imunes mediados, sendo o primeiro há mais de quinze anos (Tabela 1).

O interesse em torno do campo de CTMs foi inicialmente baseado em sua capacidade inerente de auto-renovação e regeneração, com potencial para formar células de origem mesodérmica (adipócitos, osteócitos, condrócitos, hepatócitos, neurônios, células musculares e células epiteliais) dependendo de microen circundantes. Posteriormente, devido às suas habilidades para o lar de áreas inflamadas e exercem efeitos imunomoduladores, terapias com CTMs estendidas ao tratamento de processos inflamatórios autoimunes e crônicos. Vários estudos também demonstraram que as CTMs possuem propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias intrínsecas.

Tabela 1: Ensaios clínicos nos quais as células -tronco mesenquimais estão sendo usadas como modalidade terapêutica.

Transtorno imunológico Número de ensaios clínicos Ano do primeiro enxerto de referência de ensaios clínicos vs. doença do hospedeiro 49 2004 Doença inflamatória do intestino 23 2006 Esclerose múltipla 29 2006 Lúpus sistêmico eritematoso 10 2007 Tipo I diabetes 26 2008 Sjögren sinitrome 1 2009 Tipo II diabetes 13 2010 2010 autoimuneunsunesunesunesunemunes 1 201111111111010101010101010101010101010111111111111111111111gegata fundo fundo Trombocitopenia auto -imune refratária 1 2019

A fonte de MSCs MSCs foram inicialmente identificadas no BM e são comumente isoladas por centrifugação de gradiente para separar as células nucleadas, seguidas pela cultura in vitro e passagens seriais. O comitê de células-tronco mesenquimais e teciduais da Sociedade Internacional de Terapia Celular (ISCT) designou o termo 'células estromais mesenquimais multipotentes' para as células aderentes a plástico encontradas em condições de cultura padrão. O imunofenótipo dessas células, conforme os critérios de ISCT, é positivo para marcadores de superfície celular CD73, CD90 e CD105 e negativo para CD14 ou CD11b, CD45, CD34, CD34, CD34, CD79 ou CD19 e HLA-DR. As CTMs também foram obtidas de tecido adiposo, placenta, líquido amniótico, sangue do cordão umbilical (UCB), tecidos conjuntivos do músculo esquelético e derme, tecido dental e tecidos fetais, como pulmão e sangue. As células sanguíneas periféricas mobilizadas também foram relatadas como fonte de CTMs. Embora os estudos de expressão gênica demonstrem que as populações de MSC obtidas de diferentes fontes de tecido são altamente heterogêneas, sua capacidade de renovar, diferenciar e principais propriedades funcionais, como a regulação da tolerância imunológica, cicatrização de feridas, inflamação e fibrose, são comuns a todos os MSCs.

1. Os efeitos nas células do sistema imunológico CTMs suprimem a proliferação de células T induzidas por aloantígenos ou mitógenos aumentando o número de células T reguladoras e diminuem as complicações do GVHD após o TCTH e doenças imunes mediadas. Além disso, as CTMs inibem a função das células B, células assassinas naturais e células dendríticas. A principal função imunossupressora das MSCs é pela produção de fatores solúveis induzidos; No entanto, essas células também podem exercer efeitos imunossupressores por interação célula a célula direta. The immunosuppressive capacity of MSCs is enhanced under inflammatory conditions in the presence of the proinflammatory cytokines interferon (IFN)-g, tumor necrosis factor-alpha and interleukin (IL)-6.Under immunologically quiescent conditions, MSCs promote T-cell survival and can induce the activation and proliferation of CD4 positive regulatory T cells.
2. A produção de fatores solúveis imunomoduladores produzem CASCs constitutivamente de fatores solúveis induzíveis, como o fator de crescimento transformador-β (TGF-β), o fator de crescimento de hepatócitos, o óxido nítrico, o HLA-G59 e a indoleamina 2,3-dioxigenase que mediam seus efeitos. Grandes quantidades de IL-6 eil-8 e as quimiocinas Ccl-2 também são produzidas. MSCs tratados com IFN-γ, secreto ICAM-1, CXCL-10 e CCL-8, enquanto a produção de IL-8 diminui. Esse fenômeno sugere que as MSCs têm como alvo neutrófilos e monócitos em condições não inflamatórias, mas atraem monócitos, células dendríticas, células T e células assassinas naturais em condições inflamatórias. Vários estudos relataram TGF-βAs um mediador-chave da imunomodulação pelas MSCs.
3. O "licenciamento" pró -inflamatório dos MSCs MSCs foram apelidados de moduladores imunológicos "inteligentes", uma vez que seus efeitos supressores requerem uma etapa anterior de licenciamento que ocorre na presença de um ambiente inflamatório. Se as CTMs forem transplantadas durante a inflamação aguda, o microambiente contendo MSCs polarizadas para inibir o efetor T, B, matador natural e células dendríticas. Por outro lado, se as CTMs forem licenciadas após a polarização dos macrófagos M2 por citocinas do tipo Th2, como ocorre durante a inflamação crônica, o microambiente fornece licenciamento alternativo e recruta MSCs para o processo de fibrose.
4. Os fatores parácrinos de MSC no mecanismo de reparo regeneração celular de um tecido isquêmico requer suprimento maciço de células, da ordem de um bilhão para um coração infarto, por exemplo. Estudos experimentais e ensaios clínicos revelaram que o benefício terapêutico mediado por CTM pode confiar amplamente na contribuição das quantidades secretadas de fatores de crescimento e citocinas, em vez de seu potencial de diferenciação em cardiomiócitos, células vasculares ou renais, como mostrado por estudo anterior. O painel de fatores regulatórios e tróficos secretados pelas CTMs inclui um grande número de fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas.

A tradução do conhecimento da MSC em terapia celular de aplicação clínica parece ser uma estratégia de tradução aplicável para doenças autoimunes.

1. Doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD) em humanos, a aplicação mais estudada para MSCs é GVHD, uma complicação do transplante de células -tronco hematopoiéticas. Em 2004, um garoto de 9 anos com GVHD agudo e fígado resistente ao tratamento severo foi tratado com MSCs derivadas da mãe haplodenda de terceiros. Os ensaios clínicos de fase II em pacientes com GVHD aguda grave resistente a esteróides mostraram uma taxa de resposta inicial de 70% que não estava relacionada à idade ou correspondência de HLA. No entanto, ainda faltam respostas completas duráveis ​​ou outros pontos finais primários nesses ensaios.
2. Doença de Crohn (CD) O primeiro relatório de um ensaio clínico de fase I de terapia celular usando MSCs derivadas de adiposia autóloga em CD foi publicada em 2005. A injeção local levou à cicatrização de fístulas (6/8), sem efeitos adversos, esses resultados foram confirmados pelo mesmo grupo em 2009 em um multicêntrico de fase II em um estudo controlado randomizado [24]. Atualmente, existe um estudo de Fase III, multicêntrico, controlado por placebo, randomizado e cego para avaliar a segurança e a eficácia dos BM-MSCs alogênicos, conduzidos pela OSIRIS Therapeutics. (http: //www.clinicaltrials. Gov/ct2/show/nct00482092).
3. Estudos de fase I/II da esclerose múltipla (EM) em pacientes com EM refratária confirmou a ausência de efeitos adversos durante o acompanhamento (6-28 meses). Um aumento na proporção de células T reguladoras CD4+ CD25+ com respostas proliferativas diminuídas de linfócitos e marcadores de ativação em células dendríticas foi detectada horas após o transplante de MSC. Os pacientes melhoraram as medidas de função visual, sem evidências de eventos adversos significativos. A progressão da incapacidade geral também foi reduzida após o tratamento.
4. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) talvez os resultados mais notáveis ​​da terapia MSC humana emergem agora de ensaios clínicos destinados a um tratamento refratário grave de tratamento. Pacientes com doença ativa e nefrite de lúpus que não responderam à I.V mensal. A ciclofosfamida e a prednisona oral (≥ 20 mg/dia) mostraram melhores resultados quando tratados com CTMs. O índice de atividade da doença (SLEDAI) nesses pacientes melhorou significativamente em um, seis e doze meses de acompanhamento, assim como a proteína urinária. Em alguns dos ensaios, os pacientes com alto sledai receberam uma infusão de BM-MSCs alogênicos da passagem 3-5 da HLA, correspondida a membros da família saudável. Seu acompanhamento atingiu uma mediana de 17,2 (3-36) meses, sem efeitos adversos, mortes ou GVHD subsequente. Surpreendentemente, 24 h proteinúria diminuíram significativamente no início de uma semana após a terapia com MSC, até as alterações anteriores nos anticorpos anti-dsDNA, que diminuíram significativamente em um mês e três meses após a dose de MSC. As células reguladoras t (Treg), consideradas deficientes de deficiência quantitativa e qualitativamente no LES ativo, foram restauradas na semana um, conforme julgado pela porcentagem de células CD4+ Foxp3+ entre células mononucleares do sangue periférico. Outros ensaios, embora com um acompanhamento mais curto também demonstrem melhora significativa, verificada para a pontuação do SLEDAI, albumina sérica, proteína urinária 24 h, creatinina sérica, complemento sérico e anticorpos anti-dsDNA. Sem dúvida, a terapia com MSC deve ser explorada ainda mais no LES.
5. A esclerose sistêmica (SS) SS é uma doença imunológica com um componente vascular e microvascular proeminente, geralmente levando a complicações isquêmicas. Como as CTMs podem se diferenciar das células endoteliais in vitro e também participar da formação de vasos sanguíneos em tecidos adultos, a terapia com MSCs de doadores de terceiros autólogos e haploidical, levando a uma melhoria impressionante em dois relatos de casos separados.
6. A busca na literatura reumatóide da artrite (AR) revela que mais de cem estudos pré-clínicos sobre modelo animal e nove ensaios clínicos em pacientes humanos foram concluídos no uso da terapia baseada em MSC na AR e estabelecem sua segurança e eficácia. Considerando que nove ensaios clínicos ainda estão em andamento. Em dois terços desses pacientes, foram utilizadas uma dose única de MSCs alogênicas em cerca de uma dose entre 1-10 x106/kg. Acredita -se que o MSCS tem como alvo as células T de memória patogênica e interrompa a progressão do curso da doença em pacientes com AR.
7. A polimiosite/dermatomiosite (PM/DM) polimiosite/dermatomiosite (PM/DM) é uma doença auto -imune caracterizada pela fraqueza dos músculos esqueléticos proximais e manifestações óbvias da pele e é conhecido por afetar vários órgãos, como músculos, pulmões e rides. Atualmente, a etiologia não é conhecida. Vários estudos sugeriram que as células T (TH) estão envolvidas na patogênese da PM/DM, uma vez que a disfunção celular relacionada à célula desempenha um papel importante na ocorrência e desenvolvimento de PM ou DM. Portanto, o MSCT poderia fornecer uma nova estratégia terapêutica para o tratamento de MP e DM. Vários estudos demonstraram que essa abordagem tem resultados clínicos promissores. Em outro estudo, 32 pm e os pacientes com DM foram injetados por via intravenosa com 1 × 106/kg MSCs. Os resultados do estudo de acompanhamento de 9 anos demonstraram que os sintomas e os indicadores sorológicos dos pacientes melhoraram, mostrando a eficácia e a segurança do MSCT na PM e na DM, enquanto 11 pacientes morreram devido a razões não relacionadas ao transplante.

Em outro estudo, 81 pacientes com PM/DM foram divididos aleatoriamente em dois grupos: 44 pacientes no grupo controle foram tratados individualmente com glicocorticóides e imunossupressores por 6 meses, enquanto 37 pacientes no grupo de transplante foram injetados intravenosamente com 3,5-5.2 × 107 UC-MSCs. Os resultados desse estudo mostraram que os valores de creatina quinase em ambos os grupos diminuíram significativamente; No entanto, o grupo de transplante teve melhores resultados do que o grupo controle em vários momentos, e a função pulmonar foi significativamente melhorada no grupo de transplante. Um paciente morreu após o transplante e não ocorreu complicações relacionadas ao transplante. Atualmente, existem apenas alguns estudos que investigam PM/DM, e estudos clínicos randomizados e em larga escala são necessários para avaliar a eficácia e a segurança a longo prazo do TTMC em pacientes com PM/DM, incluindo os riscos de tumores e infecções, bem como a dose e cronograma ideais de transplante.

Como o resultado clínico em relatos de casos e ensaios de fase I-II parecem ocasionalmente impressionantes, existe uma necessidade terrível de executar ensaios multicêntricos estruturados e preferencialmente controlados e os resultados do documento em nossa própria população.