SANICS II -koe: Autonomisen hermoston stimulaatio kolorektaalisessa kirurgiassa perioperatiivisella ravitsemuksella (SANICSII)

Postoperatiivinen ileus (POI) ja anastomoottinen vuoto (AL) ovat tärkeitä kliinisiä tekijöitä lyhyen aikavälin sairastuvuuden ja kuolleisuuden kannalta kolorektaalisen leikkauksen jälkeen. Tärkeää on, että AL on myös riskitekijä paksusuolen syövän paikalliselle uusiutumiselle ja sillä on merkittävä vaikutus taudista vapaaseen ja kokonaiseloonjäämiseen. Siksi uskotaan, että leikkauksen jälkeisen lopputuloksen parantaminen kolorektaalisen leikkauksen jälkeen parantaa myös pitkän aikavälin onkologisia tuloksia koskien kokonaiseloonjäämistä ja kasvaimen uusiutumista. POI on yleinen kolorektaalisen leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka aiheuttaa epämukavuutta potilaalle, mutta johtaa myös sairaalahoidon pitkittymiseen ja terveydenhuollon kustannusten nousuun. POI:n osalta uskotaan, että tulehduksellisen infiltraatin muodostuminen suolen lihaskerroksissa leikkauksen aikana suoritetun suolen manipuloinnin jälkeen johtaa maha-suolikanavan motiliteetin heikkenemiseen. Viime vuosina tutkijat ovat osoittaneet kokeellisissa malleissa, että enteraalisen ravinnon antaminen moduloi tulehdusvastetta autonomisen hermoston kautta vapauttamalla kolekystokiniiniä (CCK). Enteraalisen ravinnon koostumus ja antamisen ajoitus ovat molemmat olennaisia ​​vaikutuksen suuruuden kannalta. Parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi ravinto annetaan korkeammalla lipidien ja proteiinien osuudella, ja se annetaan juuri ennen kiihottavaa tapahtumaa, sen aikana ja välittömästi sen jälkeen. Tällä tavalla tulehdusvaste vaimenee optimaalisesti CCK:n vapautumisen kautta. Kokeellisessa tutkimuksessa on osoitettu, että tällainen lipideillä rikastettu enteraalinen ravitsemus vähentää systeemistä tulehdusta ja leikkauksen jälkeistä ileusta CCK-riippuvaisella tavalla, kun se annetaan juuri ennen ja välittömästi sen jälkeen. Seuraavaksi tutkijat suorittivat tutkimuksen terveillä vapaaehtoisilla, joissa tutkittiin jatkuvan pienitilavuuksisen enteraalisen ravinnon vaikutusta tulehdusparametreihin ihmisen endotoksemiamallissa. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että lipidirikastettu ravitsemus vähensi tulehdusvastetta ihmisen endotoksemiassa. Myös kliinisessä ympäristössä tutkijat ovat osoittaneet, että enteraalinen ravitsemus vähentää tulehdusta ja postoperatiivista ileusta. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkijat ovat osoittaneet, että enteraalinen ravitsemus varhain kolorektaalisen leikkauksen jälkeen vähensi POI:ta. Lisäksi mallissa valeruokinta käyttäen purukumia osoitettiin, että tulehdus ja postoperatiivinen ileus vähenivät paksusuolen leikkauksen jälkeen. Mielenkiintoista on, että sekä valeruokinnan että varhaisen enteraalisen ravinnon kliiniset tutkimukset paljastivat vielä käsittämättömän vaikutuksen anastomoottiseen vuotoon. Näyttöä POI:n ja anastomoottisen vuodon välisestä suhteesta on vähän, mutta sillä on suuri vaikutus. Näyttää siltä, ​​että varhainen interventio enteraaliseen ravitsemukseen juuri ennen kolorektaalista leikkausta, sen aikana ja varhain sen jälkeen voi vähentää tulehdusta ja vähentää tärkeitä tekijöitä postoperatiivisessa sairastumisessa, kuten POI ja anastomoottinen vuoto.

Kaikki potilaat saavat itsestään liikkuvan nasojejunaalisen letkun päivää ennen leikkausta. Nenäjunaalisen putken asento varmistetaan leikkausta edeltävänä iltana röntgenkuvauksella. Ennen leikkausta potilaat saavat normaalia hoitoa kiinteän (suun kautta otettavan) ruoan paastolla 6 tuntia ja (suun kautta otettavalla) nestepaastolla 2 tunnin ajan ennen antoa. Kolme tuntia ennen leikkausta pumppu käynnistetään antamaan ravintoa standardoituina määrinä. Rikastettu enteraalinen ravitsemus (tuottaa Danone Research) annetaan ohjelmoidun Flocaren enteraalisen syöttöpumpun kautta. Pumppu on kytketty läpinäkymättömään haarautuneeseen järjestelmään, joka on yhdistetty sekä nasojejunaaliseen putkeen että suljettuun säiliöön. Potilaat joko jaetaan koeryhmään, jossa sokea haarautunut järjestelmä johtaa enteraalisen ravinnon nasojejunaalisen letkun kautta potilaaseen. Tätä reittiä pitkin koeryhmän potilaat saavat enteraalista ravintoa juuri ennen leikkausta, sen aikana ja heti sen jälkeen. Kontrolliryhmään kuuluvilla potilailla sokkohaaroittunut järjestelmä johtaa enteraalisen ravinnon säiliöön. Näin ollen kun syöttöpumppu käynnistyy juuri ennen leikkausta, kontrolliryhmän potilaat eivät saa ravintoa. Molemmissa ryhmissä enteraalista ravitsemusta sisältävä pumppu pysäytetään 6 tunnin kuluttua leikkauksesta ja normaalia antoa jatketaan.

Aiempien tulosten perusteella suoritetaan teholaskenta. POI:ta varten tarvitaan vähintään 91 potilaan otos ryhmää kohden perustuen potenssiin 0,8 ja alfaan 0,05. Aiemmissa kliinisissä tutkimuksissa AL:n havaittiin pienenevän vähintään 75 %. Käytettäessä tehoa 0,8 ja poistumisprosenttia 5 % tarvitaan yhteensä 140 potilasta ryhmää kohden. Koska perioperatiivinen ravitsemus on uusi käsite, 40 potilaan mukaan ottamisen jälkeen tehdään turvallisuusanalyysi, jossa arvioidaan preoperatiivisen ravitsemuksen toteutettavuutta ja turvallisuutta. Vaikutuskoko määräytyy aikaisempien tutkimusten perusteella ja on huomattava. Kun otetaan huomioon vaikutuksen suuruus, välianalyysi tehdään 140 potilaan sisällyttämisen jälkeen.

Kaikki analyysit tehdään hoitotarkoituksen mukaisen lähestymistavan mukaisesti, jossa kaikki satunnaistetut potilaat otetaan mukaan tutkimusprotokollan noudattamisesta riippumatta. Ensisijaisten ja toissijaisten päätetapahtumien esiintymistä verrataan hoitoryhmien välillä. Tulokset esitetään riskisuhteina vastaavilla 95 %:n luottamusvälillä. Kaksisuuntaista P < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Ryhmien vertailua varten data testataan normaalijakauman suhteen ja suoritetaan tarvittaessa pariton T-testi, muussa tapauksessa Mann-Whitneyn U- tai Chi-neliötesti. Aineiston analysointiin käytetään SPSS:ää (Statistical Package for the Social Sciences versio 20).

Tutkijat noudattavat Alankomaiden tieteellisiä käytännesääntöjä tietojemme keräämisen ja säilyttämisen osalta. Täten tutkijat ottavat huomioon tietojen haettavuuden, saatavuuden ja vaihdettavuuden kriteerit. Tutkijat hankkivat kaikilta potilailta kirjallisen tietoisen suostumuksen, jossa todetaan, että heidän tietojaan käytetään ja säilytetään tutkimustarkoituksiin vähintään 15 vuoden ajan. Tietojen nimettömyys ja luottamuksellisuus taataan CBP:n (Commission Protection of Personal Data) -ohjeiden mukaisesti. Siten kaikki muuttujat rekisteröidään anonyymisti, mutta suojatun koodin kautta voidaan hakea henkilökohtaisia ​​tunnistetietoja. Tutkijat varmistivat potilastietojen hallintastrategian täydellisyyden Data Archiving and Networked Services -tarkistuslistalla. Karkea data tallennetaan digitaaliseen arkistoon, johon on liitetty kuvaus tietojen tulkitsemiseksi.