Kolminkertainen tai kaksinkertainen antitromboottinen hoito PCI (TRIDUAL-PCI) sepelvaltimointervention jälkeen potilailla, joilla on ei-läppäinen eteisvärinä. Reaalimaailman italialainen monikeskusrekisteri (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

JOHDANTO Optimaalinen antitromboottinen hoito (antikoagulanttien ja verihiutaleiden yhdistelmä) potilaille, joilla on ei-läppäinen eteisvärinä (NVAF) sepelvaltimon stentauksen jälkeen, ei ole tiedossa. Viime vuosina neljässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin kaksinkertaista antitromboottista hoitoa suorilla oraalisilla antikoagulantteilla (DOAC) ja verihiutaleiden vastaisia ​​aineita verrattuna antitromboottiseen hoitoon, mukaan lukien varfariini, potilailla, joilla on NVAF ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI).1-4 Yhdessäkään näistä kokeista ei kuitenkaan raportoitu käsiteltyjen sepelvaltimon leesioiden angiografisia piirteitä tai muita PCI-yksityiskohtia (kuten stentin sijainti, stentin lukumäärä, stentin pituus, haarautumistyyppi jne.). Kaikki nämä ominaisuudet ovat vakiintuneita PCI:hen liittyvän tromboottisen riskin määrääviä tekijöitä. Lisäksi kaikki tutkimukset olivat alivoimaisia ​​stenttitromboosin arvioimiseksi, sen sijaan ne olivat tehokkaita ja keskittyivät suuriin verenvuototapahtumiin. Lopuksi, erilaisia ​​antitromboottisia hoito-ohjelmia DOAC:illa ja verihiutaleiden vastaisella aineella (kolmois- tai kaksoishoito) ei ole vielä verrattu.

3. TUTKIMUKSEN PERUSTELUT: Kaksoisverihiutaleita estävät aineet yhdistettynä oraaliseen antikoagulaatioon (kolminkertainen antitromboottinen hoito) olivat kultastandardi PCI:n ja stentin implantoinnin jälkeen potilailla, joilla oli NVAF. Kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa (DAPT) suositellaan vähentämään iskeemisten komplikaatioiden riskiä potilailla, joille tehdään PCI, ja antikoagulantin ja DAPT:n yhdistelmä, jota yleensä kutsutaan kolminkertaiseksi antitromboottiseksi hoidoksi, lisää verenvuotoriskiä verrattuna pelkän antikoagulantin tai DAPT:n käyttöön. Siksi tutkimus on keskittynyt sellaisen hoitostrategian valintaan, joka tarjoaa optimaalisen tasapainon iskeemisten ja verenvuotojen välillä.1,2 Suorien oraalisten antikoagulanttien (DOAC) käyttö perinteisten antikoagulanttien (varfariini ja asenokumaroli) sijasta on yleistymässä, mutta niiden asianmukainen hoito potilailla, joilla on stentin implantointi ja samanaikainen verihiutaleiden vastaisen hoidon indikaatio, ei ole vielä täysin selvä. Nykyiset eurooppalaiset suuntaviivat perustuvat edelleen heikkoihin tietoihin. Äskettäin neljässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin kaksinkertaista antitromboottista hoitoa DOAC-lääkkeiden ja verihiutaleiden vastaisen aineen kanssa verrattuna antitromboottiseen hoitoon, mukaan lukien varfariini, potilailla, joilla oli NVAF ja joille tehtiin PCI.1-4 Yhdessäkään näistä tutkimuksista ei raportoitu käsiteltyjen sepelvaltimon vaurioiden angiografisia piirteitä tai muita PCI-yksityiskohtia (stentin sijainti, stentin lukumäärä, stentin pituus, haarautumistyyppi jne.). Kaikki nämä ovat vakiintuneita PCI:hen liittyvän tromboottisen riskin määrääviä tekijöitä. Lisäksi kaikki RCT:t olivat alitehoisia stenttitromboosin arvioinnissa, vaan ne olivat tehollisia ja keskittyivät suuriin verenvuototapahtumiin. Lopuksi, erilaisia ​​antitromboottisia hoito-ohjelmia DOAC:illa ja verihiutaleiden vastaisella aineella (kolmois- tai kaksoishoito) ei ole vielä verrattu. Siksi tämän tutkijan vetämän tutkimuksen, retrospektiivisen, monikeskuksen italialaisen rekisterin tavoitteena on kuvata kliinisiä ja proseduaalisia ominaisuuksia todellisessa suuressa populaatiossa, joka on aloitettu paikallisen käytännön perusteella kolmois- tai kaksoistromboottisella hoidolla PCI:n jälkeen vertaamalla erilaisia antikoagulanttihoito (DOAC tai varfariini/asenokumaroli) tehon (sepelvaltimon stenttitromboosi ja sydäninfarkti) ja turvallisuuden (suuri verenvuoto tai kliinisesti merkittävä ei-vakava verenvuoto) suhteen.

4. YKSITYISKOHTAINEN KUVAUS Tämän italialaisen, monikeskuksen, retrospektiivisen havainnointitutkimuksen tarkoituksena on arvioida verihiutaleiden vastaisen hoidon (yksi- tai kaksoishoito) ja samanaikaisen antikoagulanttihoidon (suorien oraalisten antikoagulanttien, DOAC-lääkkeiden tai varfariini/asenokumaroli-NVAF:n) kanssa. jolle tehdään elektiivinen tai kiireellinen PCI stentin istuttamiseen ja siihen liittyvät haittatapahtumat (sepelvaltimon stenttitromboosi, sydäninfarkti ja suuri verenvuoto). Rekisteri sisältää kaikki peräkkäiset NVAF-potilaat, joita on hoidettu stentillä varustetulla PCI-menetelmällä viimeisen 5 vuoden aikana (lääkkeitä eluoiva stentti ja/tai paljasmetallistentti).

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida kolmois- tai kaksoisantitromboottisen hoidon turvallisuutta ja tehoa potilailla, jotka saavat kolminkertaista antitromboottista hoitoa (aspiriini ja P2Y12-estäjä, joko DOAC:n tai varfariini/asenokumarolin lisäksi) tai kaksoisantitromboottista hoitoa (aspiriini tai P2Y12). inhibiittoria joko DOAC:n tai varfariinin/asenokumarolin lisäksi) haittatapahtumien ehkäisemiseksi PCI:n jälkeen potilailla, joilla on NVAF (tai eteislepatus).

Adenosiinidifosfaatti (ADP) -reseptoriantagonistien (tai P2Y12-estäjien) hoitoon kuuluvat:

• Klopidogreeli (Plavix®)
• Prasugreeli (Efient®)
• Ticagrelor (Brilique®)

DOAC-terapia sisältää:

• Apiksabaani (Eliquis®)
• Dabigatraani (Pradaxa®)
• Edoksabaani (Lixiana®)
• Rivaroksabaani (Xarelto®).

Oraalinen antikoagulanttihoito (OAT) sisältää:

• Varfariini (Counmadin®)
• Acenokumaroli (Sintrom®) TUTKIMUSKYSYMYS JA TAVOITTEET 5.1 ENSISIJAISET TAVOITTEET

Ensisijainen päätetapahtuma on stenttitromboosin ja akuutin sydäninfarktin (MI) esiintyminen yhden vuoden kuluttua.

Stenttitromboosin tyyppi Academic Research Consortiumin (ARC) kriteerien mukaan:

• Varma tai vahvistettu tapahtuma (oireet, jotka viittaavat akuuttiin sepelvaltimon oireyhtymään, ja angiografinen tai patologinen vahvistus stenttitromboosista)
• Todennäköinen tapahtuma (selittämätön kuolema 30 päivän sisällä tai kohdesuoneen sydäninfarkti ilman angiografista vahvistusta stenttitromboosista)
• Mahdollinen tapahtuma (jokainen selittämätön kuolema 30 päivän jälkeen)

Stentin istuttamisesta kuluneen ajan perusteella stenttitromboosi voidaan luokitella seuraavasti:

• Varhainen (0-30 päivää stentin implantaation jälkeen)
• Myöhässä (> 30 päivää)
• Hyvin myöhäinen (> 12 kuukautta) Varhainen stenttitromboosi jaetaan usein edelleen akuutteihin (<24 tuntia) ja subakuuteihin (1-30 päivää) tapahtumiin.

Akuutin sydäninfarktin tyyppi (STEMI ja NSTEMI) luokitellaan sydäninfarktin yleistä määritelmää käsittelevän ESC/ACCF/AHA/WHF Joint Task Force -työryhmän mukaan.

• Spontaani MI (tyyppi 1) edellyttää a) sydämen biomarkkeriarvojen (mieluiten cTn) nousun ja/tai laskun havaitsemista vähintään 1 arvolla > URL-osoitteen 99. persentiili ja b) vähintään yhden seuraavista: 1) sydänlihasiskemia 2) Uudet tai oletetut uudet merkittävät ST-segmentin T-aallon (ST-T) muutokset tai uusi LBBB EKG:ssä 3) Patologisten Q-aaltojen kehittyminen EKG:ssä 4) Kuvaustodisteet uudesta elinkelpoisen sydänlihaksen menetyksestä tai uudesta alueellisesta seinämän liikkeen poikkeavuus 5) Koronaalisen veritulpan tunnistaminen angiografialla tai ruumiinavauksella.
• PCI:hen liittyvä MI (tyyppi 4a tai periproseduaalinen MI): MI liittyy PCI:hen ja esiintyy 48 tunnin sisällä siitä, sydämen biomarkkeriarvojen kohoaminen > 5 × 99. persentiiliin URL-osoitteesta potilailla, joilla on normaalit lähtöarvot (= 99. prosenttipisteen URL-osoite), tai [sydämen biomarkkeri]-arvojen nousu = 20 %, jos perusarvot ovat koholla ja vakaat tai laskevat. Tämä luokittelu edellyttää myös vähintään yhtä seuraavista: a) Sydäniskemiaan viittaavat oireet (eli pitkittynyt iskemia = 20 min) b) Uudet iskeemiset muutokset EKG:ssä tai uusi LBBB c) Suuren sepelvaltimon tai sivun aukon angiografinen menetys haara tai jatkuva hidas virtaus tai ei virtausta tai embolisaatiota d) Kuvaus todisteita uudesta elinkelpoisen sydänlihaksen menetyksestä tai uudesta alueellisesta seinämän liikkeestä.
• Stenttitromboosiin liittyvä sydäninfarktin (tyyppi 4b): stenttitromboosiin liittyvä sydäninfarkti, joka havaitaan sepelvaltimon angiografialla tai ruumiinavauksessa, jossa on sydänlihaksen iskemiaan viittaavia oireita ja [sydämen biomarkkeri]-arvojen nousu ja/tai lasku, vähintään 1 arvo > URL-osoitteen 99. prosenttipiste.
• Stentin restenoosiin liittyvä MI (tyyppi 4c): stentin restenoosiin liittyvä sydäninfarkti, joka havaitaan sepelvaltimon angiografiassa tai ruumiinavauksessa, esiintyy yli 48 tuntia ilman stenttitromboosin merkkejä, mutta sydänlihaksen iskemiaan viittaavia oireita ja [sydämen biomarkkeri]-arvojen nousua > URL-osoitteen 99. prosenttipiste. Tämä luokittelu edellyttää myös seuraavaa: a) Ei täytä minkään muun MI:n luokituksen kriteerejä b) =50 % ahtauma aiemman onnistuneen stentin PCI:n tai monimutkaisen vaurion paikassa eikä muuta merkittävää vakavampaa obstruktiivista CAD:tä 1) Aluksi onnistunut stentin asennus tai 2) Sepelvaltimon ahtauman laajentuminen palloangioplastialla <50 % ahtaumaan.

5.2 TOISIJAINEN PÄÄTEPISTE

• Vakavien verenvuotojen ja kliinisesti merkityksellisten ei-suurten tapahtumien ilmaantuvuus International Society Thrombosis Heemostasis (ISTH) -kriteerien mukaan [Aikajakso: enintään 1 vuosi antitromboottisen hoidon aloittamisesta]
• Tromboembolisten tapahtumien (aivohalvaus, TIA, perifeerinen embolia) ilmaantuvuus [Aikajakso: enintään 1 vuosi antitromboottisen hoidon aloittamisesta]
• Sydäninfarkti (STEMI ja NSTEMI) [Aikajakso: enintään 1 vuosi antitromboottisen hoidon aloittamisesta] KELPOISUUSKRITEERIT 6.1 SISÄLTÖPERUSTEET
• 18 vuotta täyttäneet potilaat
• Potilaat, joilla on diagnosoitu ei-läppäinen eteisvärinä (tai eteislepatus) PCI:llä ja stentillä (lääkkeellä eluoituva tai paljas metallistentti), jotka vaativat kolminkertaista antitromboottista hoitoa (kaksi verihiutaleiden vastaista ainetta ja suun kautta otettavaa antikoagulaatiota) tai kaksinkertaista antitromboottista hoitoa (yksittäinen antitromboottinen lääke tai verihiutaleiden vastainen lääke) )
• Potilaat, joilla on NVAF, joita hoidetaan elektiivisen PCI:n vuoksi (kroonisten sepelvaltimoiden oireyhtymien kilpailussa) tai kiireellisen (akuutin sepelvaltimon oireyhtymien kilpailussa: STEMI, NSTEMI, epästabiili angina pectoris).
• Potilaat, jotka antavat tietoisen suostumuksen.

6.2 POISTAMISKRITEERIT • Potilaat, joilla on alle 6 kuukauden kliininen seuranta

7.0 TURVALLISUUS HAITTATAPAHTUMAT / HAITTAVAIKUTUKSET

Tätä analyysiä varten ei ole olemassa yksittäisiä tapauksia koskevia turvallisuusraportteja, mutta kaikki ensisijaiseksi ja toissijaisiksi päätepisteiksi arvioidut haittatapahtumat kerätään CRF:ään, analysoidaan ja kuvataan loppuraportissa. Jos se saattaa antaa turvallisuusmerkin, siitä ilmoitetaan jokaiselle eettiselle toimikunnalle ja kunkin keskuksen paikallisen käytännön mukaisesti toimivaltaiselle viranomaiselle.

TILASTOJA KOSKEVAT NÄKÖKOHDAT Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvona ± keskihajonta (SD). Kategorisia muuttujia (kuten taajuuksia tai prosenttiosuuksia) verrataan χ2:een tai Fisherin tarkkaan testiin tarpeen mukaan. Tapahtumavapaata eloonjäämistä arvioidaan säätämättömällä Kaplan-Meier-menetelmällä ja ryhmien eloonjäämiä verrataan log-rank-testillä (Cox-Mantel-testi). Monen muuttujan Cox-regressioanalyysi suoritetaan analysoimaan relevanttien muuttujien vaikutusta ensisijaiseen ja toissijaiseen päätepisteeseen.

Perustuen oletukseen, että 1 500 potilasta, joilla on ei-läppäinen eteisvärinä (tai eteislepatus), joita hoidetaan PCI:llä ja stentillä, otetaan mukaan ja ensisijaisen päätetapahtuman odotettu ilmaantuvuus on 1,5 % enintään 1 vuoden seurannan aikana, seuraava taulukko sisältää 95 %:n luottamusvälien tarkkuus tutkimuksen päätepisteelle:

Odotettu esiintyvyys Alaraja 95 % CI Yläraja 95 % CI 1,5 % 0,9 % 2,1 % 1,2 % 0,7 % 1,7 %

1 % 0,5 % 1,5 %