Monen mikroravinteen lisäys digitaalisella kerrostamisella Tansanian nuorilla (MMSDigitalTZ)

Nuoruusikä (10–19 vuotta) on kriittinen nopean kasvun ja kehityksen ajanjakso, jota seuraa vain elämän ensimmäiset 1000 päivää. Matala- ja keskituloisissa maissa, mukaan lukien Tansaniassa, nuorilla on kaksoiskuorma aliravitsemuksesta, kun anemia ja muut mikroravinteiden puutokset esiintyvät yhdessä ylipainon ja liikalihavuuden yleistyessä. Raudanpuute ja huono ruokavalion monipuolisuus ovat tärkeimmät syyt anemiaan ja liittyvät heikentyneeseen kognitiiviseen toimintaan, vähentyneeseen fyysiseen kapasiteettiin, heikompaan koulumenestykseen ja heikentyneeseen tulevaan lisääntymisterveyteen. Tyttöjen riski on erityisen suuri kasvuun ja kuukautisiin liittyvien lisääntyneiden raudantarpeiden vuoksi, usein köyhyyden, ruokaturvattomuuden ja rajoitetun terveyspalveluiden saatavuuden yhteydessä.

Samaan aikaan matkapuhelimien ja digitaalisten teknologioiden saatavuus laajenee Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, vaikka tärkeitä eriarvoisuuksia on edelleen alueittain, sukupuolen ja sosioekonomisen aseman mukaan. Digitaaliset terveys- ja ravitsemusstrategiat (esim. SMS-muistutukset, mobiiliviestintä, sosiaalisen median sisällöt) ovat osoittaneet lupaavia tuloksia parantaa tietämystä, joitain terveyskäyttäytymismalleja ja lisäravinteiden käytön noudattamista. Suurin osa näyttöön perustuvasta tiedosta tulee kuitenkin korkeatuloisista ympäristöistä, ja vain harvat interventiot on suunniteltu tai arvioitu tiukasti nuorille vähäresurssisissa afrikkalaisissa konteksteissa. Olemassa olevat ohjelmat korostavat usein tiedon jakamista pikemminkin kuin jatkuvaa käyttäytymisen muutosta ja harvoin käsittelevät rakenteellisia esteitä digitaaliseen pääsyyn tai sukupuoleen liittyviä eriarvoisuuksia. On rajoitetusti näyttöä siitä, miten suunnitella ja toteuttaa digitaalisia strategioita, jotka täydentävät tehokkaasti mikroravinnelisiä nuorille Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.

Tämä koe perustuu Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) -verkoston ja ARISE-NUTRINT-aloitteen työhön, jotka ovat dokumentoineet korkeaa nuorten anemia- ja aliravitsemustasoa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja tutkineet, miten nuoret käyttävät digitaalisia teknologioita terveyteen liittyen. Aikaisempi sekamenetelmätutkimus Tansaniassa on osoittanut, että nuoret ovat kiinnostuneita digitaalisesta ravitsemussisällöstä, mutta kohtaavat esteitä, kuten rajoitettua tai jaettua laitteiden käyttöä, koulujen puhelinkäyttöä rajoittavia käytäntöjä sekä internet-yhteyden kustannuksia ja laatua. Tämänhetkinen tutkimus on suunniteltu testaamaan, voivatko "digitaalisesti kerrostetut" ravitsemuskasvatusstrategiat, jotka lisätään standardoituun monimikroravinnelisiä (MMS) -pakettiin, vähentää anemiaa ja parantaa ravitsemukseen liittyviä käyttäytymismalleja nuorilla.

ClinicalTrials.gov-rekisteröinti koskee pääsatunnaistettua kontrolloitua koetta. Interventiopaketti perustui edeltäviin yhteissuunnittelu- ja prototyyppivaiheisiin, joihin osallistuivat nuoret ja keskeiset sidosryhmät (vanhemmat, opettajat, koulun hallinto, hallituksen edustajat, kansalaisyhteiskunta, ohjelmistosuunnittelijat ja sisällöntuottajat). Käyttäjälähtöistä suunnittelutapaa käyttäen nämä valmisteluvaiheet tunnistivat nuorten tarpeet, mieltymykset ja esteet liittyen ravitsemukseen, anemiaan ja digitaaliseen pääsyyn, ja niitä käytettiin kehittämään ja hienosäätämään SMS/WhatsApp-viestien, kasvokkain tapahtuvien digitaalisten istuntojen ja nuorten luomien digitaalisten sisältöjen prototyyppejä. Vain näistä vaiheista syntyneet lopulliset interventiokomponentit arvioidaan pääkokeessa.

Päätutkimus on kolmihaarainen, yksilöllisesti satunnaistettu, ei-sokkotettu kontrolloitu koe, joka suoritetaan Tansanian Dar es Salaamin terveys- ja väestötietojärjestelmän (HDSS) alueella. Yhteensä 1 200 nuorta (suunnilleen yhtä suuri määrä poikia ja tyttöjä) 15–19-vuotiaita, joilla on pääsy vähintään yhteen matkapuhelimeen (oma tai jaettu), rekisteröidään. Osallistujat satunnaistetaan 1:1:1-suhteessa, sukupuolen mukaan kerrostettuna: (1) Kontrolli; (2) Interventiohaara I (digitaalinen strategia I); tai (3) Interventiohaara II (digitaalinen strategia I plus digitaalinen strategia II). Jokaista osallistujaa seurataan noin 9 kuukautta, ja tietojen keruu tapahtuu alkuvaiheessa, puolivälissä (4 kuukautta) ja loppuvaiheessa (9 kuukautta).

Kaikki kolme haaraa saavat ytimenä olevan paketin, joka sisältää kasvokkain tapahtuvan ravitsemuskasvatuksen ja MMS:n. Kasvokkain tapahtuva istunto on lyhyt, rakenteellinen, kasvokkain tapahtuva tapaaminen alkuvaiheessa, jonka suorittavat koulutetut tutkimushenkilöstön jäsenet. Se kattaa nuoren kasvun ja ravitsemuksen, anemian syyt ja seuraukset, MMS:n roolin mikroravinteiden puutosten ehkäisyssä, käytännön ohjeita rautapitoisista ruoista ja tasapainoisesta ruokavaliosta sekä tietoa siitä, mistä ja miten saada MMS-täydennyksiä ja raportoida sivuvaikutuksista. Osallistujat saavat myös nuorille räätälöityjä painettuja esitteitä, jotka käsittelevät terveellistä ruokavaliota ja ruokavalion monipuolisuutta, rautapitoisia ruokia ja raudan imeytymisen tehostajia/estäjiä, anemian tunnistamista ja ehkäisyä, MMS:n oikeaa käyttöä sekä asianmukaista terveyspalveluiden käyttöä. Alkuvaiheessa kaikki osallistujat saavat 2 kuukauden MMS-tablettivaraston ja ohjeistetaan hankkimaan täydennyksiä noin joka 2. kuukausi määrätyistä terveyslaitoksista. Paikalliset terveyshenkilöt ja/tai vertaistukityöntekijät auttavat MMS:n jakelussa ja täydennyksissä.

Digitaalinen strategia I (Interventiohaara I ja Interventiohaara II) koostuu matalan intensiteetin, yksisuuntaisesta mobiiliviestinnästä (SMS ja/tai WhatsApp). Kerran viikossa osallistujat saavat lyhyitä, ikään sopivia viestejä rekisteröintivaiheessa annettuihin puhelinnumeroihin (oma tai jaettu kotitalouden laite). Viestit vahvistavat keskeistä ravitsemus- ja anemiasisältöä ytimen istunnosta ja esitteistä, muistuttavat päivittäisestä MMS-käytöstä ja ajallaan tapahtuvista täydennyksistä sekä kannustavat terveelliseen ruokavalio- ja liikuntakäyttäytymiseen. Sisältö on suunniteltu matalan kaistanleveyden ympäristöihin ja mukautettu olemaan merkityksellinen sekä pojille että tytöille, mukaan lukien tytöille erityistä kuukautisiin ja raudantarpeisiin liittyvää materiaalia, samalla kun ydinviestit pysyvät johdonmukaisina kaikkien osallistujien kesken.

Digitaalinen strategia II (vain Interventiohaara II) on korkeamman intensiteetin osallistumispaketti, joka toimitetaan ytimen paketin ja strategian I lisäksi. Se sisältää säännöllisiä kasvokkain tapahtuvia digitaalisia ravitsemuskasvatusistuntoja (noin joka toinen viikko), joita pidetään koulun tietokonelaboissa tai yhteisötiloissa ja joita fasilitoivat koulutetut opettaja-avustajat tai vertaistukityöntekijät. Näissä istunnoissa käytetään yksinkertaista digitaalista alustaa (esim. sovellus tai offline-käyttöliittymä), joka sisältää lyhyitä audiovisuaalisia oppitunteja, animaatioita, infografiikoita, interaktiivisia tietokilpailuja ja pelejä sekä ohjattuja ongelmanratkaisutehtäviä. Nuoret työskentelevät myös yksilöinä tai pienissä ryhmissä luodakseen digitaalista sisältöä (esim. lyhyitä videoita, infografiikoita, julisteita ja lyhyitä vertaisille räätälöityjä viestejä ravitsemuksesta ja anemiasta). Nuorten luomia materiaaleja voidaan jakaa vertaisverkostoissa suoran puhelinsiirron kautta (esim. Bluetooth, SD-kortit) ja, jos mahdollista ja hyväksyttävää, paikallisten sosiaalisen median tai viestintäalustojen kautta. Tämä komponentti on tarkoitettu edistämään aktiivista osallistumista, tarkan tiedon levittämistä vertaisverkostoissa sekä suurempaa omistajuutta ja motivaatiota. Joitakin tahattomia altistumisia tällaiselle sisällölle kontrolli- tai Interventiohaara I -ryhmien nuorilla voi tapahtua luonnollisten sosiaalisten verkostojen kautta; tämä dokumentoidaan digitaalisen ravitsemussisällön altistumisen seuranta-arvioinneilla.

Ensisijainen lopputulos on anemian esiintyvyys 9 kuukauden kohdalla, määriteltynä käyttäen WHO:n ikä- ja sukupuolikohtaisia hemoglobiinikynnysarvoja, ja hemoglobiinia arvioidaan sormenpään kapillaarinäytteistä alkuvaiheessa, 4 kuukauden kohdalla ja 9 kuukauden kohdalla. Keskeisiä toissijaisia lopputuloksia ovat anemian vakavuus, hemoglobiinipitoisuudet, MMS:n noudattaminen (kulutus ja täydennykset), ravitsemuskirjallisuus, ruokavaliokäyttäytyminen (mukaan lukien hedelmien ja vihannesten syönti sekä ruokavalion monipuolisuus), fyysinen aktiivisuus, antropometriset indikaattorit (mukaan lukien BMI-luokat) sekä digitaalisen lukutaidon, pääsyn ja osallistumisen indikaattorit. Prosessilopputuloksia (esim. digitaalisen toteutuksen saavutettavuus ja uskollisuus, viestien toimitus ja muistaminen, läsnäolo digitaalisissa istunnoissa ja altistuminen nuorten luomille materiaaleille) ja taloudellisia lopputuloksia (digitaalisten kerrostamisstrategioiden kustannukset ja kustannustehokkuus) arvioidaan myös. Lopputuloksia tarkastellaan kokonaisuutena ja sukupuolen mukaan kerrostettuna arvioimaan mahdollisia erilaisia vaikutuksia pojilla ja tytöillä.

Kvantitatiiviset analyysit noudattavat aikomus-hoitaa-periaatetta, sisältäen kaikki satunnaistetut osallistujat määrätyissä haaroissaan riippumatta interventioaltistuksen tasosta. Ensisijainen vertailu arvioi Interventiohaarojen I ja II vaikutusta verrattuna Kontrollihaaraan anemian esiintyvyyteen 9 kuukauden kohdalla, malleissa huomioiden toistetut mittaukset ja ennalta määrätyt kovariaatit. Toissijaiset analyysit tarkastelevat vaikutuksia muihin hematologisiin, käyttäytymiseen, antropometrisiin ja digitaalisiin lopputuloksiin ja arvioivat muodollisesti sukupuolen vaikutusmuutosta. Täydentäviä laadullisia tietoja nuorten fokusryhmäkeskusteluista ja interventiototeuttajien ja sidosryhmien haastatteluista analysoidaan temaattisesti tutkiakseen hyväksyttävyyttä, toteutettavuutta, uskollisuutta, koettuja hyötyjä ja haittoja sekä kontekstuaalisia tekijöitä, jotka vaikuttavat toteutukseen. Kustannus- ja kustannustehokkuusanalyysit käyttävät kokeen tietoja yhdistettynä lisäepidemiologisiin ja kustannustietoihin arvioidakseen lisäkustannuksia estettyä anemiatautitapausta kohden ja antavat tietoa skaalautettavuudesta.

Koe katsotaan vähäriskiseksi. Mahdolliset riskit liittyvät ensisijaisesti lievään epämukavuuteen sormenpään verinäytteen otosta, mahdollisiin lieviin MMS:n sivuvaikutuksiin sekä yksityisyyteen tai luottamuksellisuuteen liittyviin huoliin liittyen tietojen keruuseen ja ryhmäkeskusteluihin. Vakiomenettelyt tietoiseen suostumukseen/myöntymiseen, turvalliseen tiedonkäsittelyyn ja ohjaamiseen terveyspalveluihin ovat käytössä. Tietojen ja turvallisuuden valvontasuunnitelma ohjaa haittatapahtumien ja odottamattomien ongelmien raportointia ja tarkastelua. Kaiken kaikkiaan tutkimus on suunniteltu tuottamaan tiukkaa näyttöä siitä, onko sopivasti suunniteltujen digitaalisten interventioiden kerrostaminen MMS-lisäravinteiden päälle toteuttamiskelpoinen, hyväksyttävä ja kustannustehokas strategia vähentää anemiaa ja parantaa laajempaa ravitsemus- ja terveyskäyttäytymistä nuorilla Tansaniassa, ja sillä on vaikutuksia vastaaviin matala- ja keskituloisiin ympäristöihin.