PROVOCATION Trial - Profylaktinen laskimonsisäinen nesteytys varjoaineen toksisuuden ehkäisemiseksi

Taustaa: Varjoainenefropatia (CN) on edelleen yleinen radiografisten toimenpiteiden komplikaatio ja tärkeä sairaalassa hankitun akuutin munuaisten vajaatoiminnan syy, mikä lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sairaalahoidon aikana sekä terveydenhuollon kustannuksia. Monet aiemmat strategiat CN:n ehkäisemiseksi (kuten N-asetyylikysteiini, aminofylliini, fenoldopaami, hemofiltraatio) ovat olleet epäonnistuneita tai ainakin kiistanalaisia. Ainoastaan ​​nesteytys suolaliuoksella on yleisesti hyväksytty ja sitä käytetään kliinisessä käytännössä kulmakivenä CN:n ehkäisyssä. Mutta optimaalista CN:n ehkäisystrategiaa ei tunneta. Äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan prosessia ympäröivä hydraatio natriumbikarbonaatilla saattaa olla jopa tehokkaampi kuin hydraatio natriumkloridilla CN:n ennaltaehkäisyssä. Tällaista ennaltaehkäisevää hydraatiota natriumbikarbonaatilla tulisi verrata suolaliuoksella tapahtuvan nesteytyksen kultastandardiin (24 tunnin hydraatiojakso). Tätä ei ole toistaiseksi arvioitu. Koska natriumbikarbonaatti on suuri oraalinen biologinen hyötyosuus, sitä voitaisiin antaa jopa suun kautta pitkittyneen infuusion sijaan. Tehokas lyhytaikainen hoito-ohjelma olisi erittäin houkutteleva kliinisessä käytännössä, mukaan lukien avohoitotoimenpiteet.

Tavoite: Arvioida kahden natriumbikarbonaattihoito-ohjelman tehokkuutta verrattuna pitkäkestoiseen natriumkloridi-infuusioon CN:n ehkäisyssä.

Ensisijainen päätetapahtuma: glomerulusfiltraationopeuden (GFR) lasku 48 tunnin sisällä. GFR lasketaan käyttämällä lyhennettyä ruokavalion muutos munuaistautitutkimuksessa -yhtälöä. Toissijaiset päätetapahtumat: Varjoainenefropatian kehittyminen, joka ilmenee seerumin kreatiniinipitoisuuden nousuna vähintään 44 umol/l 48 tunnin sisällä, seerumin kreatiniinipitoisuuden nousuna > = 25 % 48 tunnin sisällä, tai se määritellään yli 25 %:n nousuna seerumin kystatiini C -konsentraatio lähtötilanteessa tai seerumin kystatiini C -pitoisuuden nousu >=0,35 mg/l 48 tunnin sisällä; seerumin kystatiini C -tason nousu päivinä 1 ja 2, sairaalasairaus (ei kuolemaan johtanut sydäninfarkti) ja kuolleisuus, dialyysi, oleskelun pituus, sairaalahoidon kokonaiskustannukset, 3-/12 kuukauden kuolleisuus, 3-/12 kuukauden sairaalahoito sydänsyistä ja GFR 3 ja 12 kuukauden kohdalla.

Potilaat ja menetelmät: Tämä satunnaistettu, kontrolloitu avoin tutkimus on suunniteltu ottamaan mukaan 258 potilasta, joilla on lisääntynyt CN-riski munuaisten vajaatoiminnan vuoksi ja joille tehdään valtimoidensisäisiä tai suonensisäisiä röntgenvarjomenetelmiä. Potilaat jaetaan satunnaisesti 1:1:1 käyttäen sinetöityjä kirjekuoria 3 ryhmään (blokattu satunnaistaminen valtimonsisäisiä ja suonensisäisiä röntgenkontrastitoimenpiteitä varten):

1. kontrolliryhmä: potilaat saavat ennaltaehkäisevää nesteytystä 154 mEq/l suolaliuoksella jatkuvalla nopeudella 1 ml/kg tunnissa vähintään 12 tuntia ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.
2. ryhmä 7 h-natriumbikarbonaattia (äskettäin julkaistussa tutkimuksessa käytetyn hoito-ohjelman mukaan (hieman muunneltu)14): ennen kontrastia bolus 3 ml/kg NaHCO3 166 mEq/l tunnin ajan, jonka jälkeen NaHCO3 166 mEq/l infuusio nopeudella 1 ml/kg tunnissa 6 tuntiin asti kontrastin jälkeen.
3. ryhmä, jolla on lyhytaikainen natriumbikarbonaatti: NaHC03 166 mEq/l (3 ml/kg; potilaat, joiden ruumiinpaino on yli 100 kg 300 ml) boluksena 20 minuuttia ennen kontrastia; lisäksi nautitaan Nephrotrans® (500mg NaHCO3/kapseli: 1 kapseli/10kg) 1-2 dl:n kanssa kuohumatonta San Pellegrino®-kivennäisvettä infuusion alussa. 500 ml:n San Pellegrino® kivennäisvettä nauttiminen ensimmäisten 6 tunnin aikana varjoaineen jälkeen.

Odotetut tulokset: Tutkijoiden hypoteesi on, että lyhytaikainen periproseduraalinen ennaltaehkäisevä nesteytys natriumbikarbonaatilla ei ole huonompi kuin pitkäaikainen hydraatio natriumbikarbonaatilla. Pitkäaikaisen natriumbikarbonaatin käytön odotetaan olevan parempi kuin standardi i.v. hoito natriumkloridilla.

Merkitys: Ottaen huomioon varjoaineista johtuvan akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan liittyvän merkittävän sairastuvuuden ja kuolleisuuden sekä varjoaineiden laajan käytön ambulanssiolosuhteissa diagnostisissa ja terapeuttisissa toimenpiteissä, ennaltaehkäisevä lyhytaikainen nesteytys natriumbikarbonaatilla voisi olla merkittävä edistysaskel kliininen lääke.