Prova di PROVOCAZIONE - Idratazione endovenosa PROfilattica per la prevenzione della tossicità dell'agente di contrasto

Contesto: la nefropatia da contrasto (CN) rimane una complicanza comune delle procedure radiografiche e un'importante causa di insufficienza renale acuta acquisita in ospedale, che contribuisce alla morbilità e alla mortalità durante il ricovero, nonché ai costi dell'assistenza sanitaria. Molte strategie precedenti per prevenire la CN (come N-acetilcisteina, aminofillina, fenoldopam, emofiltrazione) non hanno avuto successo o almeno controverse. Solo l'idratazione con soluzione fisiologica è uniformemente accettata e utilizzata nella pratica clinica come cardine per la prevenzione della NC. Ma la strategia preventiva ottimale per la CN non è nota. Secondo uno studio recente, l'idratazione periprocedurale con bicarbonato di sodio potrebbe essere ancora più efficace dell'idratazione con cloruro di sodio per la profilassi della NC. Tale idratazione preventiva con bicarbonato di sodio dovrebbe essere confrontata con il gold standard dell'idratazione con soluzione salina (periodo di idratazione di 24 ore). Questo non è stato finora valutato. Data la sua elevata biodisponibilità orale, il bicarbonato di sodio potrebbe essere somministrato anche per via orale invece di un'infusione prolungata. Un efficace regime a breve termine sarebbe molto interessante nella pratica clinica, comprese le procedure ambulatoriali.

Obiettivo: valutare l'efficacia di due regimi di bicarbonato di sodio rispetto a un'infusione prolungata di cloruro di sodio nella prevenzione della NC.

Endpoint primario: diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) entro 48 ore. La velocità di filtrazione glomerulare viene calcolata utilizzando l'equazione abbreviata Modification of Diet in Renal Disease Study. Endpoint secondari: sviluppo di nefropatia da contrasto definita da aumento della concentrazione di creatinina sierica di almeno 44umol/l entro 48 ore, un aumento >=25% della concentrazione di creatinina sierica al basale entro 48 ore, o definito come un aumento >=25% la concentrazione sierica di cistatina C al basale o un aumento >=0,35 mg/l della concentrazione sierica di cistatina C entro 48 ore; aumento del livello sierico di cistatina C al giorno 1 e 2, morbilità e mortalità intraospedaliera (infarto miocardico non fatale), dialisi, durata della degenza, costi totali di ricovero, mortalità a 3/12 mesi, ricovero a 3/12 mesi per cause cardiache e GFR a 3 e 12 mesi.

Pazienti e metodi: questo studio randomizzato, controllato in aperto è progettato per arruolare 258 pazienti ad aumentato rischio di CN a causa di disfunzione renale sottoposti a procedure di contrasto radiografico intraarterioso o endovenoso. I pazienti verranno assegnati in modo casuale 1:1:1 con l'uso di buste sigillate in 3 gruppi (blocco randomizzazione per procedure di contrasto radiografico intraarterioso ed endovenoso):

1. un gruppo di controllo: i pazienti ricevono un'idratazione preventiva con 154 mEq/l di soluzione fisiologica a una velocità continua di 1 ml/kg all'ora per almeno 12 ore prima e dopo la procedura.
2. un gruppo con 7h-bicarbonato di sodio (secondo il regime utilizzato in uno studio recentemente pubblicato (leggermente modificato)14): prima del contrasto un bolo di 3ml/kg NaHCO3 166mEq/l per un'ora, seguito da un'infusione di NaHCO3 166mEq/l con una velocità di 1 ml/kg all'ora fino a 6 ore dopo il contrasto.
3. un gruppo con bicarbonato di sodio a breve termine: NaHCO3 166 mEq/l (3 ml/kg; pazienti con peso corporeo superiore a 100 kg 300 ml) in bolo 20 minuti prima del contrasto; ingestione aggiuntiva di Nephrotrans® (500mg NaHCO3/capsula: 1 capsula/10kg) con 1-2 dl di acqua minerale San Pellegrino® non gassata all'inizio dell'infusione. Ingestione di 500 ml di acqua minerale San Pellegrino® non frizzante nelle prime 6 ore successive al contrasto.

Risultati attesi: è l'ipotesi dei ricercatori che un'idratazione preventiva periprocedurale a breve termine con bicarbonato di sodio non sarà inferiore al regime di idratazione a lungo termine con bicarbonato di sodio. Si prevede che il regime a lungo termine con bicarbonato di sodio sia superiore al regime standard i.v. regime con cloruro di sodio.

Significato: data la significativa morbilità e mortalità associate all'insufficienza renale acuta dovuta ai mezzi di contrasto, nonché l'uso diffuso dei mezzi di contrasto in ambito ambulatoriale per procedure diagnostiche e terapeutiche, l'idratazione preventiva a breve termine con bicarbonato di sodio potrebbe rappresentare un importante progresso nella medicina Clinica.