Essai PROVOCATION - Hydratation intraveineuse PROphylactique pour la prévention de la toxicité des agents de contraste

Contexte : La néphropathie de contraste (NC) demeure une complication courante des procédures radiographiques et une cause importante d'insuffisance rénale aiguë nosocomiale, qui contribue à la morbidité et à la mortalité pendant l'hospitalisation, ainsi qu'aux coûts des soins de santé. De nombreuses stratégies antérieures pour prévenir la NC (telles que la N-acétylcystéine, l'aminophylline, le fénoldopam, l'hémofiltration) ont été infructueuses ou du moins controversées. Seule l'hydratation avec une solution saline est uniformément acceptée et utilisée dans la pratique clinique comme pierre angulaire de la prévention de la NC. Mais la stratégie préventive optimale pour le CN n'est pas connue. Selon une étude récente, l'hydratation périprocédurale avec du bicarbonate de sodium pourrait être encore plus efficace que l'hydratation avec du chlorure de sodium pour la prophylaxie de la NC. Une telle hydratation préventive avec du bicarbonate de sodium doit être comparée à l'étalon-or de l'hydratation avec une solution saline (période d'hydratation de 24 h). Cela n'a pas été évalué jusqu'à présent. Compte tenu de sa biodisponibilité orale élevée, le bicarbonate de sodium pourrait être administré même par voie orale au lieu d'une perfusion prolongée. Un régime efficace à court terme serait très attractif dans la pratique clinique, y compris les procédures ambulatoires.

Objectif : Évaluer l'efficacité de deux régimes de bicarbonate de sodium par rapport à une perfusion prolongée de chlorure de sodium dans la prévention de la NC.

Critère principal : diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) dans les 48 heures. Le DFG est calculé à l'aide de l'équation abrégée Modification du régime alimentaire dans l'étude des maladies rénales. Critères d'évaluation secondaires : développement d'une néphropathie de contraste définie par une augmentation de la concentration de créatinine sérique d'au moins 44 umol/l en 48 heures, une augmentation > = 25 % de la concentration de créatinine sérique de base en 48 heures, ou définie comme une augmentation > = 25 % de la concentration sérique de cystatine C de base ou une augmentation >=0,35 mg/l de la concentration sérique de cystatine C dans les 48 heures ; augmentation du taux sérique de cystatine C aux jours 1 et 2, morbidité hospitalière (infarctus du myocarde non mortel) et mortalité, dialyse, durée du séjour, coûts totaux d'hospitalisation, mortalité à 3/12 mois, hospitalisation à 3/12 mois pour les causes cardiaques, et GFR à 3 et 12 mois.

Patients et méthodes : Cet essai ouvert randomisé et contrôlé est conçu pour recruter 258 patients présentant un risque accru de NC en raison d'un dysfonctionnement rénal subissant des procédures de contraste radiographique intra-artériel ou intraveineux. Les patients seront répartis au hasard 1:1:1 avec l'utilisation d'enveloppes scellées en 3 groupes (randomisation en bloc pour les procédures de contraste radiographique intra-artériel et intraveineux) :

1. un groupe contrôle : les patients reçoivent une hydratation préventive avec 154mEq/l de sérum physiologique à raison de 1ml/kg par heure en continu pendant au moins 12 heures avant et après l'intervention.
2. un groupe avec 7h de bicarbonate de sodium (selon le schéma utilisé dans une étude récemment publiée (légèrement modifiée)14) : avant contraste un bolus de 3ml/kg NaHCO3 166mEq/l pendant une heure, suivi d'une perfusion de NaHCO3 166mEq/l à raison de 1ml/kg par heure jusqu'à 6h après le contraste.
3. un groupe avec bicarbonate de sodium à court terme : NaHCO3 166 mEq/l (3 ml/kg ; patients ayant un poids corporel supérieur à 100 kg 300 ml) en bolus 20 minutes avant le contraste ; en plus ingestion de Nephrotrans® (500mg NaHCO3/gélule : 1 gélule/10kg) avec 1-2 dl d'eau minérale non pétillante San Pellegrino® au début de l'infusion. Ingestion de 500 ml d'eau minérale non pétillante San Pellegrino® dans les 6 premières heures après le contraste.

Résultats attendus : C'est l'hypothèse des chercheurs qu'une hydratation préventive périprocédurale à court terme avec du bicarbonate de sodium sera non inférieure au régime d'hydratation à long terme avec du bicarbonate de sodium. On s'attend à ce que le régime à long terme avec du bicarbonate de sodium soit supérieur à la norme i.v. régime avec du chlorure de sodium.

Signification : Compte tenu de la morbidité et de la mortalité importantes associées à l'insuffisance rénale aiguë due aux produits de contraste ainsi que de l'utilisation généralisée des produits de contraste en milieu ambulatoire pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques, l'hydratation préventive à court terme avec du bicarbonate de sodium pourrait représenter une avancée majeure dans médecine clinique.