PROVOCATION Trial – PROphylaktische intravenöse Hydratation zur Prävention von Kontrastmitteltoxizität

Hintergrund: Die Kontrastmittelnephropathie (CN) bleibt eine häufige Komplikation radiologischer Verfahren und eine wichtige Ursache für im Krankenhaus erworbenes akutes Nierenversagen, das zur Morbidität und Mortalität während des Krankenhausaufenthalts sowie zu den Kosten der Gesundheitsversorgung beiträgt. Viele bisherige Strategien zur Prävention von CN (wie N-Acetylcystein, Aminophyllin, Fenoldopam, Hämofiltration) waren erfolglos oder zumindest umstritten. Nur die Hydratation mit Kochsalzlösung wird einheitlich akzeptiert und in der klinischen Praxis als Eckpfeiler für die Prävention von CN verwendet. Aber die optimale präventive Strategie für CN ist nicht bekannt. Einer kürzlich durchgeführten Studie zufolge könnte die periprozedurale Hydratation mit Natriumbicarbonat sogar wirksamer sein als die Hydratation mit Natriumchlorid zur Prophylaxe von CN. Eine solche vorbeugende Flüssigkeitszufuhr mit Natriumbikarbonat sollte mit dem Goldstandard der Flüssigkeitszufuhr mit Kochsalzlösung (24-stündige Flüssigkeitszufuhr) verglichen werden. Dies wurde bisher nicht evaluiert. Aufgrund seiner hohen oralen Bioverfügbarkeit könnte Natriumbicarbonat anstelle einer verlängerten Infusion sogar oral verabreicht werden. Ein wirksames Kurzzeitregime wäre in der klinischen Praxis, einschließlich ambulanter Verfahren, äußerst attraktiv.

Ziel: Bewertung der Wirksamkeit von zwei Therapien mit Natriumbicarbonat im Vergleich zu einer verlängerten Infusion von Natriumchlorid bei der Prävention von CN.

Primärer Endpunkt: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) innerhalb von 48 Stunden. Die GFR wird unter Verwendung der abgekürzten Gleichung „Modifikation der Ernährung in der Nierenerkrankungsstudie“ berechnet. Sekundäre Endpunkte: Entwicklung einer Kontrastmittel-Nephropathie, definiert als Anstieg der Serum-Kreatinin-Konzentration von mindestens 44 μmol/l innerhalb von 48 Stunden, Anstieg >=25 % der Ausgangs-Serum-Kreatinin-Konzentration innerhalb von 48 Stunden oder definiert als Anstieg >=25 % in die Baseline-Serum-Cystatin-C-Konzentration oder ein Anstieg >=0,35 mg/l der Serum-Cystatin-C-Konzentration innerhalb von 48 Stunden; Anstieg des Serum-Cystatin-C-Spiegels an Tag 1 und 2, Krankenhausmorbidität (nicht tödlicher Myokardinfarkt) und Mortalität, Dialyse, Aufenthaltsdauer, Gesamtkosten des Krankenhausaufenthalts, 3-/12-Monats-Mortalität, 3-/12-Monats-Krankenhausaufenthalt für kardiale Ursachen und GFR nach 3 und 12 Monaten.

Patienten und Methoden: Diese randomisierte, kontrollierte Open-Label-Studie soll 258 Patienten mit erhöhtem Risiko für CN aufgrund von Nierenfunktionsstörungen aufnehmen, die sich intraarteriellen oder intravenösen Röntgenkontrastverfahren unterziehen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip 1:1:1 unter Verwendung versiegelter Umschläge in 3 Gruppen eingeteilt (Block-Randomisierung für intraarterielle und intravenöse Röntgenkontrastverfahren):

1. eine Kontrollgruppe: Die Patienten erhalten mindestens 12 Stunden vor und nach dem Eingriff eine vorbeugende Flüssigkeitszufuhr mit 154 mEq/l Kochsalzlösung mit einer fortlaufenden Rate von 1 ml/kg pro Stunde.
2. eine Gruppe mit 7h-Natriumbicarbonat (entsprechend dem Schema einer kürzlich veröffentlichten Studie (leicht modifiziert)14): vor dem Kontrastmittel ein Bolus von 3ml/kg NaHCO3 166mEq/l für eine Stunde, gefolgt von einer Infusion von NaHCO3 166mEq/l mit einer Rate von 1 ml/kg pro Stunde bis 6 h nach dem Kontrastmittel.
3. eine Gruppe mit Kurzzeit-Natriumbikarbonat: NaHCO3 166 mEq/l (3 ml/kg; Patienten mit einem Körpergewicht über 100 kg 300 ml) als Bolus 20 Minuten vor dem Kontrastmittel; zusätzlich Einnahme von Nephrotrans® (500mg NaHCO3/Kapsel: 1 Kapsel/10kg) mit 1-2 dl San Pellegrino® Mineralwasser ohne Kohlensäure zu Beginn des Aufgusses. Einnahme von 500 ml San Pellegrino® Mineralwasser ohne Kohlensäure in den ersten 6 Stunden nach Kontrastmittel.

Erwartete Ergebnisse: Es ist die Hypothese der Forscher, dass eine kurzfristige periprozedurale präventive Flüssigkeitszufuhr mit Natriumbikarbonat der langfristigen Flüssigkeitszufuhr mit Natriumbikarbonat nicht unterlegen ist. Es wird erwartet, dass die Langzeittherapie mit Natriumbicarbonat der standardmäßigen i.v. Therapie mit Natriumchlorid.

Bedeutung: Angesichts der signifikanten Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit akutem Nierenversagen aufgrund von Kontrastmitteln sowie der weit verbreiteten Verwendung von Kontrastmitteln im ambulanten Umfeld für diagnostische und therapeutische Verfahren könnte die präventive Kurzzeithydratation mit Natriumbicarbonat einen großen Fortschritt darstellen klinische Medizin.