Zkouška PROVOCATION – PROfylaktická intravenózní hydratace pro prevenci toxicity kontrastních látek

Východiska: Kontrastní nefropatie (CN) zůstává častou komplikací rentgenových výkonů a významnou příčinou akutního renálního selhání získaného v nemocnici, které se podílí na morbiditě a mortalitě během hospitalizace i na nákladech na zdravotní péči. Mnoho předchozích strategií prevence CN (jako je N-acetylcystein, aminofylin, fenoldopam, hemofiltrace) bylo neúspěšných nebo přinejmenším kontroverzních. Pouze hydratace fyziologickým roztokem je jednotně akceptována a používána v klinické praxi jako základní kámen prevence CN. Optimální preventivní strategie pro CN však není známa. Podle nedávné studie může být periprocedurální hydratace hydrogenuhličitanem sodným pro profylaxi CN ještě účinnější než hydratace chloridem sodným. Takovou preventivní hydrataci hydrogenuhličitanem sodným je třeba porovnat se zlatým standardem hydratace fyziologickým roztokem (24hodinová hydratační perioda). To zatím nebylo vyhodnoceno. Vzhledem ke své vysoké perorální biologické dostupnosti by mohl být hydrogenuhličitan sodný podáván dokonce perorálně namísto prodloužené infuze. Účinný krátkodobý režim by byl vysoce atraktivní v klinické praxi včetně ambulantních výkonů.

Cíl: Zhodnotit účinnost dvou režimů hydrogenuhličitanu sodného ve srovnání s prodlouženou infuzí chloridu sodného v prevenci CN.

Primární cíl: Snížení rychlosti glomerulární filtrace (GFR) během 48 hodin. GFR se vypočítá pomocí zkrácené rovnice Modification of Diet in Renal Disease Study. Sekundární cílové parametry: Rozvoj kontrastní nefropatie definované zvýšením koncentrace sérového kreatininu alespoň o 44 umol/l během 48 hodin, zvýšením >=25 % výchozí koncentrace sérového kreatininu během 48 hodin nebo definované jako zvýšení >=25 % v výchozí koncentrace cystatinu C v séru nebo zvýšení koncentrace cystatinu C v séru >=0,35 mg/l během 48 hodin; zvýšení hladiny cystatinu C v séru 1. a 2. den, nemocniční morbidita (nefatální infarkt myokardu) a mortalita, dialýza, délka pobytu, celkové náklady na hospitalizaci, mortalita 3/12 měsíců, hospitalizace 3/12 měsíců pro srdeční příčiny a GFR ve 3 a 12 měsících.

Pacienti a metody: Tato randomizovaná, kontrolovaná otevřená studie je navržena tak, aby zahrnula 258 pacientů se zvýšeným rizikem CN kvůli renální dysfunkci, kteří podstoupili intraarteriální nebo intravenózní rentgenové kontrastní procedury. Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1:1 s použitím zatavených obálek do 3 skupin (bloková randomizace pro intraarteriální a intravenózní rentgenové kontrastní postupy):

1. kontrolní skupina: pacienti dostávají preventivní hydrataci 154mEq/l fyziologického roztoku průběžnou rychlostí 1ml/kg za hodinu nejméně 12 hodin před a po výkonu.
2. skupina se 7hodinovým hydrogenuhličitanem sodným (podle režimu použitého v nedávno publikované studii (mírně upraveno)14): před podáním kontrastní látky bolus 3ml/kg NaHCO3 166mEq/l po dobu jedné hodiny, poté infuze NaHCO3 166mEq/l s rychlostí 1 ml/kg za hodinu do 6 hodin po kontrastu.
3. skupina s krátkodobým bikarbonátem sodným: NaHCO3 166mEq/l (3ml/kg; pacienti s tělesnou hmotností nad 100kg 300ml) jako bolus 20 minut před kontrastem; na začátku infuze navíc požití Nephrotrans® (500 mg NaHCO3/kapsle: 1 kapsle/10 kg) s 1-2 dl neperlivé minerální vody San Pellegrino®. Požití 500 ml neperlivé minerální vody San Pellegrino® během prvních 6 hodin po kontrastu.

Očekávané výsledky: Hypotézou výzkumníků je, že krátkodobá periprocedurální preventivní hydratace hydrogenuhličitanem sodným nebude horší než režim dlouhodobé hydratace hydrogenuhličitanem sodným. Očekává se, že dlouhodobý režim s hydrogenuhličitanem sodným bude lepší než standardní i.v. režim s chloridem sodným.

Význam: Vzhledem k významné morbiditě a mortalitě spojené s akutním selháním ledvin v důsledku kontrastních látek a také širokému používání kontrastních látek v ambulantním prostředí pro diagnostické a terapeutické postupy by preventivní krátkodobá hydratace hydrogenuhličitanem sodným mohla představovat velký pokrok v klinické lékařství.