Estudo PROVOCATION - Hidratação intravenosa profilática para prevenção da toxicidade do agente de contraste

Fundamento: A nefropatia por contraste (NC) continua sendo uma complicação comum dos procedimentos radiográficos e uma importante causa de insuficiência renal aguda adquirida no hospital, o que contribui para a morbimortalidade durante a hospitalização, bem como para os custos dos cuidados de saúde. Muitas estratégias anteriores para prevenir NC (como N-acetilcisteína, aminofilina, fenoldopam, hemofiltração) não tiveram sucesso ou pelo menos foram controversas. Apenas a hidratação com soro fisiológico é uniformemente aceita e utilizada na prática clínica como base para a prevenção de NC. Mas a estratégia preventiva ideal para CN não é conhecida. De acordo com um estudo recente, a hidratação periprocedimento com bicarbonato de sódio pode ser ainda mais eficaz do que a hidratação com cloreto de sódio para profilaxia de NC. Essa hidratação preventiva com bicarbonato de sódio deve ser comparada com o padrão ouro de hidratação com soro fisiológico (período de hidratação de 24 horas). Isso não foi avaliado até agora. Dada a sua elevada biodisponibilidade oral, o bicarbonato de sódio pode ser administrado mesmo por via oral em vez de uma infusão prolongada. Um regime eficaz de curto prazo seria altamente atraente na prática clínica, incluindo procedimentos ambulatoriais.

Objetivo: Avaliar a eficácia de dois regimes de bicarbonato de sódio em comparação com uma infusão prolongada de cloreto de sódio na prevenção de NC.

Desfecho primário: Diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) em 48 horas. A TFG é calculada usando a equação abreviada Modification of Diet in Renal Disease Study. Desfechos secundários: Desenvolvimento de nefropatia por contraste definida por aumento na concentração de creatinina sérica de pelo menos 44umol/l em 48 horas, um aumento >=25% na concentração de creatinina sérica basal em 48 horas, ou definido como um aumento >=25% em a concentração sérica de cistatina C basal ou um aumento >=0,35 mg/l na concentração sérica de cistatina C em 48 horas; aumento no nível sérico de cistatina C no dia 1 e 2, morbidade intra-hospitalar (infarto do miocárdio não fatal) e mortalidade, diálise, duração da internação, custos totais de hospitalização, mortalidade em 3/12 meses, hospitalização em 3/12 meses para causas cardíacas e TFG aos 3 e 12 meses.

Pacientes e Métodos: Este estudo randomizado, controlado e aberto foi desenvolvido para inscrever 258 pacientes com risco aumentado de NC devido a disfunção renal submetidos a procedimentos de contraste radiográfico intra-arterial ou intravenoso. Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente 1:1:1 com o uso de envelopes selados em 3 grupos (randomização em bloco para procedimentos de contraste radiográfico intra-arterial e intravenoso):

1. um grupo controle: os pacientes recebem uma hidratação preventiva com solução salina 154mEq/l a uma taxa contínua de 1ml/kg por hora de pelo menos 12 horas antes e após o procedimento.
2. um grupo com bicarbonato de sódio 7h (conforme esquema utilizado em estudo recentemente publicado (ligeiramente modificado)14): antes do contraste um bolus de NaHCO3 166mEq/l 3ml/kg por uma hora, seguido de uma infusão de NaHCO3 166mEq/l com uma taxa de 1ml/kg por hora até 6h após o contraste.
3. um grupo com bicarbonato de sódio a curto prazo: NaHCO3 166mEq/l (3ml/kg; pacientes com peso corporal acima de 100kg 300ml) em bolus 20 minutos antes do contraste; adicionalmente ingestão de Nephrotrans® (500mg NaHCO3/cápsula: 1 cápsula/10kg) com 1-2 dl de água mineral sem gás San Pellegrino® no início da infusão. Ingestão de 500ml de água mineral sem gás San Pellegrino® nas primeiras 6 horas após o contraste.

Resultados esperados: A hipótese dos pesquisadores é que uma hidratação preventiva periprocedimento com bicarbonato de sódio não será inferior ao regime de hidratação de longo prazo com bicarbonato de sódio. Espera-se que o regime de longo prazo com bicarbonato de sódio seja superior ao padrão i.v. regime com cloreto de sódio.

Significado: Dada a significativa morbidade e mortalidade associadas à insuficiência renal aguda devido a meios de contraste, bem como o uso generalizado de meios de contraste em ambiente ambulatorial para procedimentos diagnósticos e terapêuticos, a hidratação preventiva de curto prazo com bicarbonato de sódio pode representar um grande avanço na Medicina Clínica.