Pahoinvointilääkkeiden Droperidolin ja Ondansetronin vaikutukset sydämen palautumiseen lyöntien välillä

1. Tarkoitus: tutkia yksityiskohtaisesti droperidolin ja ondansetronin vaikutusta Tp-e:hen (repolarisaation hajaantumisen EKG-mitta); etsimään suurimmalla tilastollisella teholla eroa tässä parametrissa ennen ja jälkeen altistuksen tälle laajalti käytetylle anestesialle. Tutkia propofolin ja keskimääräisten QTc- ja Tp-e-välien välisen annos-vaste-suhteen luonnetta.
2. Hypoteesit: 1. H0: keskimääräinen ennen leikkausta Tp-e = keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e kussakin ryhmässä vs. H1: keskimääräinen ennen leikkausta Tp-e ≠ keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e kussakin ryhmässä. 2. H0: keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e ryhmä 1 = keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e ryhmä 2 = keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e ryhmä 3 vs. H1: keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e-ryhmä 1 ≠ keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e ryhmä 2 ≠ keskimääräinen intraoperatiivinen Tp-e ryhmä 3.

3. Perustelut: Droperidoli ja ondansetroni ovat antiemeettejä. Pitkään on ajateltu, että repolarisaation pitkittyminen, riippumatta siitä aiheutui, altistaa harvinaiselle pahanlaatuiselle kammiotakyarytmialle, jota kutsutaan torsades de pointesiksi (TdP). Tämän hypoteesin klassinen malli on ryhmä perinnöllisiä sairauksia, jotka tunnetaan yhteisesti pitkän QT-oireyhtymänä. Vaikka tämä tila on harvinainen, se ilmaantuu yleensä lapsuudessa tai varhaisessa aikuisiässä, ja siihen liittyy pyörtyminen, keskeytetty sydänpysähdys tai äkillinen kuolema, joka on toissijaista TdP-jaksojen seurauksena. Geneettinen mutaatio vaikuttaa sydänlihaksen repolarisaatiodynamiikkaan osallistuvien kaliumkanavien rakenteeseen ja toimintaan. Jotkut anestesia-aineet estävät osan näistä kaliumkanavista ja pidentävät siten repolarisaatiota ja aiheuttavat hankitun pitkän QT-oireyhtymän.

   QT-ajan pidentyminen sinänsä liittyy TdP:hen, mutta ei ole sen syy. Äskettäin on osoitettu, että fysiologisen ilmiön, jota kutsutaan repolarisaation dispersioksi (TDR) liioitteleminen, tarjoaa oikean ympäristön ja laukaisijan TdP:lle. Normaali TDR heijastaa tapaa, jolla sydänlihaksen seinämän eri kerrokset repolarisoituvat eri nopeuksilla - ulkopuolinen nopeimmin, sitten sisäpuoli ja lopuksi keskimmäinen. Fysiologinen TDR määrittää myös T-aallon morfologian pinta-EKG:ssä. Huipun ja T-aallon lopun välinen aika on TDR:n mitta.

   Siksi meillä on nyt uusi työkalu QT-aikaa pidentävän lääkkeen riskin arvioimiseen. Todisteita kertyy siitä, että jos TDR:ää ei lisätä, TdP:n riski ei kasva, vaikka QT-aika pitenee. Päinvastoin, jos TDR on liioiteltu, TdP:n riski kasvaa, vaikka absoluuttinen QT-aika olisi normaalien rajojen sisällä.

   Whyte ja kollegat osoittivat, että propofoli ei lisää TDR:ää, mikä viittaa siihen, että tämä aine ei lisää TdP: n riskiä. Tuossa tutkimuksessa tutkittiin vain yhtä annosta kirurgisen anestesian alueen äärimmäisen alemmassa päässä, ja sen teho oli vain 80 %. Tämä tutkimus on suunniteltu käsittelemään näitä heikkouksia ja tutkimaan perusteellisemmin propofolin ja TDR:n välistä suhdetta. Tavoitteena on pystyä antamaan näyttöön perustuvia suosituksia sen käytöstä potilailla, joilla on pitkä QT-oireyhtymä tai joilla on pitkä QT-oireyhtymä, jos sellaisia ​​ei tällä hetkellä ole olemassa. .

4. Tavoitteet: a) määrittää, onko merkittävä ero ennen induktiota ja sen jälkeisen keskimääräisen QTc-ajan ja keskimääräisen Tp-e-ajan välillä kullekin propofolin vaikutuspaikan tavoitepitoisuudelle. b) määrittää, onko propofoliannoksen ja keskimääräisen QTc- ja Tp-e-ajan välillä suhdetta. Tutkimuksen ensisijainen tulos on Tp-e-erojen olemassaolo tai puuttuminen lapsiryhmissä ja niiden välillä, jotka on jaettu satunnaistuksen avulla saamaan droperidolia tai ondansetronia tai näiden yhdistelmää. Jokaisen lapsen osalta tutkimuksen päätepiste on 5 minuuttia anestesian induktion jälkeen.
5. Tutkimusmenetelmä: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ryhmien sisäinen ja ryhmien välinen vertaileva tutkimus 80 esilääkittämättömällä ASA I-II -lapsella, iältään 3–10 vuotta ja jotka saavat elektiivistä, päiväkohtaista karsastusta; korvaplastia; korva, nenä ja kurkku; hammasleikkaus. Saatuaan kirjallisen tietoon perustuvan vanhemman suostumuksen ja tarvittaessa potilaan suostumuksen, mukana olevat potilaat satunnaistetaan johonkin neljästä ryhmästä, jotka saavat droperidolia, ondansetronia, yhdistelmää tai suolaliuosta. Lohkosatunnaistaminen valmistellaan käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja. Jakaminen piilotetaan suljetuilla peräkkäin numeroituilla läpinäkymättömillä kirjekuorilla. Ennen anestesian induktiota EKG-elektrodit sijoitetaan standardoituihin paikkoihin ennen leikkausta tehtävän 12-kytkentäisen EKG:n hankkimista. Intraoperatiivinen EKG, jossa käytetään samoja elektrodien asentoja, otetaan 5 minuuttia anestesian induktion jälkeen. Potilaan osallistuminen tutkimukseen on tällöin täydellinen ja anestesian suorittamista jatketaan valvovan anestesialääkärin harkinnan mukaan. Kaikki EKG:t tallennetaan kahtena kappaleena, paperin nopeudella 50 mm/s ja ilman tunnistetietoja tai automaattista analyysiä tallennetuista jäljistä. Jokaiselle EKG:lle annetaan satunnaislukuinen kolminumeroinen koodi, jonka avulla voidaan tunnistaa parilliset pre- ja intraoperatiiviset jäljet ​​analyysin jälkeen. IV-pääsy saadaan välittömästi ennen induktiota. Anestesia indusoidaan ja ylläpidetään propofolilla, joka toimitetaan ruiskupumpulla. Koko opiskelujakson ajan kaikki lapset saavat rutiinitarkkailua. Sympaattisen stimulaation minimoimiseksi kurkunpään tähystystä ei sallita tutkimusjakson aikana ja hengitysteitä ylläpidetään joko kasvonaamion tai kurkunpään maskin avulla. Kaksi kirjoittajaa (SS ja SW) analysoi kaikki EKG-jäljet ​​itsenäisesti ennalta määritettyjen kriteerien mukaisesti. Molemmat ovat sokeutuneet tutkimusryhmälle ja EKG-tallennuksen tilaan (ennen tai leikkauksen aikana). Kumpikaan ei osallistu potilaiden rekrytointiin tai satunnaistamiseen tai anestesian suorittamiseen tai EKG-tallenteiden hankkimiseen, jotka kaikki suorittaa joku muu tutkija.

Tietojen analyysi: QT- ja Tp-e-välit mitataan kaikilta täydellisiltä P-QRS-T-jaksoilta johdoissa II ja V5, ja niistä lasketaan keskiarvo, jolloin saadaan keskimääräinen QT-aika ja Tp-e-väli tälle kytkennälle. QT-aika mitataan QRS-kompleksin alusta T-aallon loppuun, joka määritellään paluupisteeksi T-P-perusviivalle. Jos U-aaltoja esiintyy, T-aallon loppua pidetään T- ja U-aaltojen välisen käyrän nadiirina. Tp-e-väli mitataan T-aallon huipusta T-aallon loppuun. Yksivaiheiset T-aallon huiput voidaan tunnistaa visuaalisesti. Monimutkaisemmissa T-aallon morfologioissa huippu tunnistetaan Emori & Antzelevitchin kriteerien mukaisesti.

Kahden riippumattoman arvioijan EKG-tietojen vertaamiseen käytetään Bland-Altman-kaavioita. Jos havaitsejien välinen ero on >10 ms RR-välissä tai >20 ms QT- tai Tp-e-välissä, edelleen koodatut tallenteet analysoidaan uudelleen ja päästään konsensukseen, jos mahdollista. Siten jokaiselle johdolle kussakin jäljessä saadaan kaksi arvoa keskimääräiselle RR-välille, keskimääräiselle QTc-välille ja keskimääräiselle Tp-e-välille, yksi jokaiselta riippumattomalta arvioijalta. Jokaisesta arvoparista lasketaan sitten keskiarvo kokonaisarvon saamiseksi, jota sitten käytetään jatkossa tilastolliseen analyysiin. Ennen leikkausta ja leikkauksen sisäisiä EKG-indeksien ryhmän sisäisiä ja ryhmien välisiä vertailuja tehdään käyttämällä kaksisuuntaista varianssianalyysiä. AC ja SDW suorittavat data-analyysin käyttämällä Analyse-It®:tä (Analysis-It-ohjelmisto, Leeds, UK).

Otoskoon laskenta: Olemme perustaneet teholaskelmamme tuloksiin aiemmasta SDW:n johtamasta tutkimuksesta. Perustuen 59,5 (8,7) msek:n Tp-e:n keskiarvoon (SD) 55 preoperatiivisessa EKG-jäljessä terveiltä lapsilta, 9:n näytteen koko ryhmää kohden havaitsee kliinisesti merkittävän 25 ms:n eron Tp-e:ssä -neljän ryhmän operatiiviset keskiarvot, joiden teho on >99 % ja merkitsevyyskriteeri, asetettu arvoon 0,01 Jotta ryhmäkokoissa olisi pieni puskuri, mahdolliset suunnittelemattomat poissulkemiset ja vuorovaikutusten havaitseminen aikoo rekrytoida yhteensä 80 potilasta; 20 kussakin neljässä ryhmässä.