Les effets des médicaments anti-nausée dropéridol et ondansétron sur la façon dont le cœur récupère entre les battements

1. Objectif : examiner en détail l'effet du dropéridol et de l'ondansétron sur la Tp-e (une mesure ECG de la dispersion de la repolarisation) ; de rechercher avec une puissance statistique maximale une différence de ce paramètre avant et après exposition à cet anesthésique largement utilisé. Étudier la nature de toute relation dose-réponse entre le propofol et les intervalles moyens QTc et Tp-e.
2. Hypothèses : 1. H0 : Tp-e moyenne préopératoire = Tp-e moyenne peropératoire au sein de chaque groupe vs H1 : Tp-e moyenne préopératoire ≠ Tp-e moyenne peropératoire au sein de chaque groupe. 2. H0 : moyenne peropératoire Tp-e groupe 1 = moyenne peropératoire Tp-e groupe 2 = moyenne peropératoire Tp-e groupe 3 vs. H1 : moyenne peropératoire Tp-e groupe 1 ≠ moyenne peropératoire Tp-e groupe 2 ≠ moyenne peropératoire Tp-e groupe 3.

3. Justification : Le dropéridol et l'ondansétron sont des antiémétiques. On a longtemps pensé que l'allongement de la repolarisation, quelle qu'en soit la cause, prédisposait à une rare tachyarythmie ventriculaire maligne appelée torsades de pointes (TdP). Le modèle classique de cette hypothèse est un groupe de conditions héréditaires connues collectivement sous le nom de syndrome du QT long. Bien que rare, cette affection se présente généralement dans l'enfance ou au début de l'âge adulte, avec une syncope, un arrêt cardiaque avorté ou une mort subite, secondaire à des épisodes de TdP. La mutation génétique affecte la structure et la fonction des canaux potassiques myocardiques impliqués dans la dynamique de repolarisation. Certains agents anesthésiques bloquent certains de ces canaux potassiques, prolongeant ainsi la repolarisation, produisant un syndrome du QT long acquis.

   L'allongement de l'intervalle QT en soi est associé à la TdP, mais n'en est pas la cause. Il a été démontré récemment que l'exagération d'un phénomène physiologique appelé dispersion de repolarisation (TDR) fournit le bon environnement et le déclencheur de la TdP. Le TDR normal reflète la façon dont les différentes couches de la paroi myocardique se repolarisent à des rythmes différents - l'extérieur le plus rapide, puis l'intérieur et enfin le milieu. Le TDR physiologique détermine également la morphologie de l'onde T sur l'ECG de surface. L'intervalle entre le pic et la fin de l'onde T est une mesure du TDR.

   Nous disposons donc désormais d'un nouvel outil d'évaluation du risque d'un médicament qui allonge l'intervalle QT. Les preuves s'accumulent que, si le TDR n'est pas augmenté, le risque de TdP n'est pas augmenté, même si l'intervalle QT est prolongé. Inversement, si le TDR est exagéré, le risque de TdP est augmenté, même si l'intervalle QT absolu est dans les limites normales.

   Whyte et ses collègues ont montré que le propofol n'augmente pas le TDR, ce qui suggère que le risque de TdP n'est pas augmenté avec cet agent. Cette étude n'a examiné qu'une seule dose à l'extrémité inférieure de la plage pour l'anesthésie chirurgicale et n'avait qu'une puissance de 80 %. Cette étude est conçue pour remédier à ces faiblesses et étudier plus en profondeur la relation entre le propofol et le TDR, dans le but de pouvoir fournir des recommandations fondées sur des preuves, là où il n'en existe pas actuellement, sur son utilisation chez les patients présentant ou à risque de syndromes du QT long. .

4. Objectifs : a) déterminer s'il existe une différence significative entre l'intervalle QTc moyen avant et après l'induction et l'intervalle Tp-e moyen pour chaque concentration cible de propofol au site d'effet. b) pour déterminer s'il existe une relation entre la dose de propofol et les intervalles moyens QTc et Tp-e. Le principal résultat de l'étude sera la présence ou l'absence de différences de Tp-e au sein et entre les groupes d'enfants répartis par randomisation pour recevoir du dropéridol ou de l'ondansétron ou une combinaison des deux. Pour chaque enfant, le point final de l'étude sera de 5 minutes après l'induction de l'anesthésie.
5. Méthode de recherche : étude comparative randomisée, en double aveugle, intra et intergroupes chez 80 enfants ASA I-II non prémédiqués, âgés de 3 à 10 ans, subissant un strabisme ambulatoire électif ; otoplastie; oreille nez gorge; chirurgie dentaire. Après avoir obtenu le consentement parental éclairé écrit et l'assentiment du patient, le cas échéant, les patients inscrits seront randomisés dans l'un des 4 groupes, pour recevoir un dropéridol, de l'ondansétron, une combinaison ou une solution saline. La randomisation des blocs sera préparée à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur. L'attribution sera dissimulée à l'aide d'enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement. Avant l'induction de l'anesthésie, les électrodes ECG seront placées à des emplacements standardisés pour l'acquisition d'un ECG préopératoire à 12 dérivations. Un ECG peropératoire, utilisant les mêmes positions d'électrodes, sera réalisé 5 min après l'induction de l'anesthésie. L'implication du patient dans l'étude sera alors complète et la conduite de l'anesthésie poursuivie à la discrétion de l'anesthésiste superviseur. Tous les ECG seront enregistrés en double, à une vitesse papier de 50 mm/sec et sans données d'identification ni analyse automatisée sur les tracés enregistrés. Chaque ECG recevra un code aléatoire à trois chiffres, pour permettre l'identification des tracés appariés pré- et peropératoires après analyse. L'accès IV sera obtenu immédiatement avant l'induction. L'anesthésie sera induite et maintenue avec du propofol délivré par une pompe à seringue. Tout au long de la période d'étude, tous les enfants bénéficieront d'un suivi de routine. Afin de minimiser la stimulation sympathique, la laryngoscopie ne sera pas autorisée pendant la période d'étude et les voies respiratoires seront maintenues soit par un masque facial, soit par un masque laryngé. Tous les tracés ECG seront analysés indépendamment par deux des auteurs (SS et SW) selon des critères prédéterminés. Les deux seront aveuglés au groupe d'étude et à l'état de l'enregistrement ECG (pré- ou per-opératoire). Aucun des deux ne sera impliqué dans le recrutement ou la randomisation des patients, ni dans la conduite de l'anesthésie ou l'acquisition des enregistrements ECG, qui seront tous effectués par l'un des autres investigateurs.

Analyse des données : les intervalles QT et Tp-e seront mesurés pour tous les cycles P-QRS-T complets dans les dérivations II et V5 et moyennés pour donner un intervalle QT moyen et un intervalle Tp-e pour cette dérivation. L'intervalle QT sera mesuré du début du complexe QRS à la fin de l'onde T, définie comme le point de retour à la ligne de base T-P. Si des ondes U sont présentes, la fin de l'onde T sera considérée comme le nadir de la courbe entre les ondes T et U. L'intervalle Tp-e sera mesuré du pic de l'onde T à la fin de l'onde T. Les pics d'ondes T monophasiques peuvent être identifiés visuellement. Pour les morphologies d'ondes T plus complexes, le pic sera identifié selon les critères d'Emori & Antzelevitch.

Les tracés Bland-Altman seront utilisés pour comparer les données ECG des deux examinateurs indépendants. Lorsqu'une différence inter-observateur de > 10 msec dans un intervalle RR ou > 20 msec dans un intervalle QT ou Tp-e est trouvée, les enregistrements, toujours codés, seront ré-analysés et un consensus sera atteint si possible. Ainsi, pour chaque dérivation dans chaque trace, deux valeurs pour l'intervalle RR moyen, l'intervalle QTc moyen et l'intervalle Tp-e moyen, une de chaque examinateur indépendant, seront obtenues. Chaque paire de valeurs sera ensuite moyennée pour donner une valeur globale, qui sera ensuite utilisée pour une analyse statistique plus approfondie. Les comparaisons intra-groupe et inter-groupe des indices ECG pré- et per-opératoires seront effectuées à l'aide d'une analyse de variance à deux voies. L'analyse des données sera effectuée par AC et SDW à l'aide d'Analyse-It® (logiciel Analyse-It, Leeds, Royaume-Uni).

Calcul de la taille de l'échantillon : nous avons basé nos calculs de puissance sur les résultats d'une étude précédente menée par SDW. Sur la base d'une Tp-e moyenne (ET) de 59,5 (8,7) msec sur 55 tracés ECG préopératoires d'enfants en bonne santé, un échantillon de 9 par groupe détectera une différence cliniquement pertinente de 25 msec de Tp-e entre les -moyennes opératoires des quatre groupes avec une puissance > 99 % et le critère de significativité, fixé à 0,01 Afin de fournir un petit tampon dans la taille des groupes, de permettre toute exclusion non planifiée et de permettre la détection prévoient de recruter un total de 80 patients ; 20 dans chacun des quatre groupes.