Erilaisten ablaatiolähestymistapojen vaikutus tuloksiin rinnakkaisessa eteisvärinässä ja lepatuksessa (APPROVAL)

Erityinen tavoite: Tämän prospektiivisen yksisokkotutkimuksen tavoitteena on verrata kahden erilaisen katetriablaatiostrategian vaikutusta pitkän aikavälin ablaatiotulokseen AF:n uusiutumisen ja elämänlaadun (QoL) kannalta potilailla, joilla on samanaikainen AF ja AFL. Kaksi arvioitavaa strategiaa ovat 1) paroksysmaalisen eteisvärinän (PAF) ablaatio lepatuksen (AFL) ablaatiolla (AF ± AFL) tai ilman sitä (AF ± AFL) verrattuna 2) AFL-ablaatioon yksin.

Hypoteesi: AF ± AFL:n ablaatio johtaa parempaan pitkän aikavälin toimenpidetulokseen kuin pelkkä AFL-ablaatio potilailla, joilla on dokumentoitu AF- ja AFL-historia.

Tausta: AF:n ja AFL:n rinnakkaiselo on yleisesti kliinisessä käytännössä. Potilaat, joilla on näitä rytmihäiriöitä, kokevat oireita, kuten sydämentykytys, jota usein kuvataan äkillisenä epäsäännöllisenä lepatuksen tunteena rinnassa, hengenahdistus, väsymys, huimaus ja pyörtymiskohtaukset. Nämä oireet tekevät potilaista ahdistuneita ja väsyneitä ja heikentävät vakavasti heidän elämänlaatuaan (1).

Radiotaajuuskatetriablaatio (RFCA) on noussut parhaaksi terapeuttiseksi vaihtoehdoksi lääkkeille refraktaarisissa AF-tapauksissa, ja sitä käytetään usein ensilinjan hoitona AFL:ssä (2). Useat tutkimukset ovat osoittaneet merkittävää elämänlaadun paranemista katetriablaation (CA) jälkeen, kun potilailla on joko AF tai AFL (3-9). Kuitenkin hyvin vähän tiedetään CA:n vaikutuksesta elämänlaatuun potilailla, joilla on rinnakkainen AF ja AFL.

Samanaikaiselle AF:lle ja AFL:lle ei ole olemassa vakiohoitoohjeita. Parhaan ablatiivisen lähestymistavan määrittäminen tämän tyyppisille potilaille on edelleen haaste. Roithinger et al (10) olettivat, että AFL:n mekanismi potilailla, joilla on molemmat rytmihäiriöt, voisi olla AF:n järjestäminen AFL:ksi. Aina ei kuitenkaan ole mahdollista määrittää, mikä on vallitseva rytmihäiriö. Joissakin tapauksissa AFL-ablaatio voi poistaa AF:n ja AFL:n, ja se on vähemmän kattava toimenpide kuin AF-ablaatio. Koska nämä kaksi rytmihäiriötä ovat kietoutuneet toisiinsa, on mahdollista, että AFL-ablaatio yksin voi riittää parantamaan molemmat rytmihäiriöt. Jos AF-ablaatiota tarvitaan myöhemmin, ei ole olemassa tukea, joka viittaa siihen, että toinen toimenpide liittyy lisäkomplikaatioihin. Siksi AFL-ablaation suorittaminen yksinään ei altista potilasta aiheettomalle riskille. (11) Useat julkaistut tutkimukset ovat raportoineet erilaisista ablaatiostrategioista eri tyyppisille AF:lle, mukaan lukien kohtauksellinen, jatkuva ja pitkäkestoinen jatkuva, ja tulokset vaihtelevat AF:n uusiutumisesta. (12-16) Verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin, APPROVAL-tutkimuksen soveltamisalaa on rajoitettu kattamaan AF-potilaat, jotka kuuluvat "paroksysmaaliseen" kategoriaan.

Satunnaistetussa tutkimuksessa Wazni ym. vertasivat tuloksia pelkällä PV-katkaisulla AF:lle verrattuna PV-katkoksen ja Cavotricuspidin kannaksen ablaatioon AFL:lle. He päättelivät, että potilailla, joilla oli rinnakkain AF ja AFL, havaittiin vertailukelpoinen pitkäaikainen lopputulos rytmihäiriöttömän olemassaolon suhteen potilailla, joille tehtiin joko pelkkä AF-ablaatio tai AF+AFL-ablaatio. AFL-ablaation suorituskyky tai suorituskyvyn puute yhdessä AF-ablaation kanssa ei vaikuttanut merkittävästi pitkän aikavälin tulokseen. Siksi APPROVAL-tutkimuksessa ryhmän 1 potilaat voivat suorittaa AFL-ablaation tai olla tekemättä AFL-ablaatiota lääkärin harkinnan perusteella uskoen, että AFL-ablaatio ei tässä tilanteessa vaikuta tulokseen. AFL:n ablaatio AF:n/AFL:n hoitoon, jota seuraa antiarytminen lääkehoito (AAD) 3 kuukauden ajan, on yleisesti käytetty lähestymistapa. QoL-arviointi keskittyy sairauden fyysisiin, sosiaalisiin ja emotionaalisiin seurauksiin. Subjektiivinen käsitys "sairauksien tunkeutumisesta" ja siitä, kuinka sairauden taakka vaikuttaa yleiseen hyvinvointiin, kiinnostaa tätä väestöä suuresti.(17) Saatavilla on useita standardoituja kyselylomakkeita QoL:n kvantitatiiviseen arvioimiseen. Tässä tutkimuksessa käytetään neljää niistä, nimittäin Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) ja State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Opintojen tavoite:

Pitkän aikavälin toimenpiteen tulosten vertaaminen AF:n jälkeen AFL-ablaation kanssa tai ilman sitä verrattuna pelkkään AFL-ablaatioon potilailla, joilla on sekä PAF että AFL.

Opintosuunnitelma:

Tähän prospektiiviseen, yksisokkoutettuun satunnaistettuun tutkimukseen ottaisi mukaan 86 potilasta, joilla on dokumentoitu oireinen PAF ja tyypillinen kannaksesta riippuvainen AFL, joille on määrä tehdä katetriablaatio.

Päätepisteet:

Ensisijainen: Eteisen rytmihäiriön uusiutuminen: kaikki yli 30 sekuntia kestävät AF/AT-jaksot katsotaan uusiutuvaksi. Jaksot, jotka ilmenevät ensimmäisten 3 kuukauden aikana toimenpiteen jälkeen (tyhjennysjakso), ei katsota toistuviksi.

Toissijainen: muutos QoL-pisteissä lähtötasosta

Opiskelumenettelyt:

Perustaso:

Suostuvat potilaat jaetaan satunnaisesti joko AF±AFL-ablaatioon (ryhmä 1) tai vain AFL-ablaatioon (ryhmä 2). Ryhmässä 1 AF-ablaatio suoritetaan kaikissa tapauksissa. Lisäksi lääkäri suorittaa myös AFL-ablaation, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

• Potilaalla esiintyy spontaania oikeanpuoleista kanneksesta riippuvaa lepatusta saapuessaan ablaatiotoimenpiteeseen
• Oikeanpuoleinen kanneksesta riippuva lepatus on indusoitavissa milloin tahansa ablaatiotoimenpiteen aikana
• Potilas muuttuu spontaanisti oikeanpuoleiseksi kanneksesta riippuvaiseksi lepatukseksi milloin tahansa ablaatiotoimenpiteen aikana

Ryhmässä 2 kaikille potilaille suoritetaan vain AFL:n ablaatio. Koska toimenpiteen plasebovaikutus voi vaikuttaa elämänlaatuun, potilaat sokeutuvat ryhmätehtävälleen. Kaikilta potilailta kerätään lähtötason QoL-tutkimukset ennen ablaatiota.

Ablaatiomenettely:

Vakiokartoitus- ja ablaatiotekniikat suoritetaan lääkärin harkinnan mukaan, ja RF-leesiot annetaan satunnaistettujen tehtävien määräämässä paikassa. Tämä sisältää keuhkolaskimon eristyksen (PVI) ja keuhkojen ulkopuolisten laukaisimien ablaation, jotka havaitaan tavanomaisella kartoitusmenettelyllä AF:lle (18) ja cavo-tricuspid isthmus ablation eteislepatukselle (2). Toimenpiteen päätepiste määritellään AF:n tai AFL:n lopettamiseksi tai indusoimattomuudeksi.

Seuranta:

Tutkimusseuranta kestää vuoden. Ablaation jälkeen potilaat kotiutetaan aiemmin tehottomilla AAD-lääkkeillä, joita jatketaan 90 päivää (tyhjennysjakso). Sammutusjakso antaa aikaa tulehdusprosessille laantua. AAD:t lopetetaan tyhjennysjakson jälkeen kaikille potilaille. Jos potilaalla eteisrytmihäiriö uusiutuu, ensisijainen päätepiste saavutetaan ja AAD-hoito voidaan antaa lääkärin harkinnan mukaan.

Potilaat käyttävät tapahtumarekisteröintiä 5 kuukauden ajan ablaation jälkeen, ja heitä pyydetään välittämään rytminsä aina, kun heillä on rytmihäiriöiden kanssa yhteensopivia oireita, ja vähintään kahdesti viikossa, vaikka ne olisivat oireettomia. Kaikki yli 30 sekuntia kestävät AF/AT-jaksot 3 kuukauden sammutusjakson jälkeen katsotaan toistuvaksi.

7 päivän Holter-monitoria käytetään 3, 6, 9 ja 12 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeen.

QoL-tutkimukset suoritetaan itse 3 ja 12 kuukauden ajankohtina.

Riskianalyysi:

Tämä tutkimus ei aiheuta lisäriskiä potilaalle. Riskit ovat samat molemmille ryhmille ja samat kuin tavallisen eteisvärinän tai lepatusablaation riskit. Hoitostandardin mukaan ablaatiotoimenpiteitä ei ole suunniteltu raskaana oleville potilaille. Ennen ablaatiota tehdään rutiininomaisesti raskaustesti sen varmistamiseksi, että potilas ei ole raskaana.

Tutkimuksen peruuttamiseen ei liity riskiä, ​​koska tutkimuksessa kerätään vain rutiinitietoja, eikä protokollakohtaisia ​​seurantamenettelyjä ole.

Toistuvan ablaation vaatimisen todennäköisyys:

Rytmihäiriöiden uusiutumisen todennäköisyyden (AF ja/tai AFL) AF ± AFL -ablaation jälkeen ilmoitettiin olevan 52 % [Scharf et al (19)] - 58 % [Husser et al (20)]. Scharfin et al. mukaan pelkän tyypillisen lepatuksen uusiutuminen AF ± AFL -ablaation jälkeen oli 12 %.

Tyypillisen lepatuksen uusiutumisen potilailla, joille tehdään pelkkä AFL-ablaatio, on raportoitu olevan 11 % [Bertaglia et al (21)] - 12 % [Luca CT et al (22)]. Yhdistetyn AF:n ja AFL:n toistumisen kumulatiivinen todennäköisyys tässä pelkän AFL-ablaatiopopulaatiossa on kuitenkin ollut 50 % 2 vuoden kohdalla ja 58 % 3 vuoden kohdalla.(21) Siksi kokonaistodennäköisyys mennä uudelleen ablaatioon AF ± AFL -ablaation jälkeen verrattuna pelkkään AFL-ablaation todennäköisyyteen ei eroa merkittävästi (52 % vs 50 %, p>0,5).

Toistuvaan toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä ei ole raportoitu muita tunnistettavia riskejä potilaille, joille tehdään toinen toimenpide (19) (23). Mahdollisille tutkittaville kuitenkin kerrotaan, että toistuvassa menettelyssä esiintyy tavanomaisia ​​menettelyriskejä. Näitä ovat sydämen tamponadi CVA, ruokatorven fisteli, keuhkolaskimostenoosi, verenvuoto, sydäninfarkti, kuolema ja sydämen johtumisjärjestelmän vauriot.

Edut: Tutkittavalle ei välttämättä ole hyötyä tähän tutkimukseen osallistumisesta.

Tilastollinen metodologia:

Näytteen koon määritys ja tehoanalyysi:

Aiempien tutkimusten raportoituja onnistumisprosentteja käytettiin tulosten vähimmäiseron määrittämiseen (vaikutuksen koko). Julkaistut tulokset osoittavat, että havaittu onnistumisprosentti (vapaus rytmihäiriöstä) on ollut 65 % ryhmässä 1 ja 30 % ryhmässä 2. Otoskoko, joka tarvitaan havaitsemaan 35 %:n vaikutuskoko ensisijaiselle tulokselle, määritettiin käyttämällä alfa = 0,05 ja teho = 0,80 (beta = 0,20). Pienin vaadittu näytekoko (kahden näytteen rinnakkaissuunnittelutesti paremmuusmallille) kussakin ryhmässä oli 43 potilasta.

Näytteenottosuunnitelma:

Luodaan keskustietokanta, joka sisältää kaikki kelvolliset aiheet. Hoidon allokoinnissa käytetään permutoitua lohkosatunnaistusmenetelmää.

Analyysisuunnitelma:

Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvona ± keskihajonta (SD). Kategoriset muuttujat raportoidaan tapausten lukumääränä (n) ja prosentteina. Kaksimuuttujaanalyysit kahden tutkimusryhmän ominaisuuksien vertaamiseksi suoritetaan käyttäen Studentin t-testiä jatkuville muuttujille ja khin neliötestiä kategorisille muuttujille. Ositettu osa-analyysi suoritetaan AF- ja AF+CTI-ryhmien tulosten arvioimiseksi monimuuttujalla riskipainotetulla mallilla. Kaksisuuntaista p-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Aikasarjaanalyysi suoritetaan käyttämällä Kaplan Meier -testiä ja monimuuttujaanalyysiä Coxin suhteellisten vaarojen mallilla toistumisen vertaamiseksi seurannassa. SAS 9.2:ta (SAS Institute Inc., Cary, NC) käytetään tilastolliseen analyysiin. Tilastollinen testaus vertailee ryhmiä 1 ja 2 sekä tarjoaa ryhmän 1 alianalyysin (AFL-ablaation kanssa ja ilman).