Impatto dei diversi approcci di ablazione sull'esito della coesistenza di fibrillazione atriale e flutter (APPROVAL)

Obiettivo specifico: Questo studio prospettico in singolo cieco mira a confrontare l'influenza di due diverse strategie di ablazione transcatetere, sull'esito dell'ablazione a lungo termine in termini di recidiva di FA e qualità della vita (QoL) in pazienti che presentano coesistenti FA e AFL. Le due strategie da valutare sono 1) l'ablazione della fibrillazione atriale parossistica (PAF) con o senza flutter (AFL) ablazione (AF ± AFL) rispetto a 2) la sola ablazione AFL.

Ipotesi: l'ablazione di AF ± AFL si traduce in un migliore esito della procedura a lungo termine rispetto alla sola ablazione di AFL in pazienti con una storia documentata di FA e AFL.

Sfondo: la coesistenza di FA e AFL è comunemente riscontrata nella pratica clinica. I pazienti con queste aritmie avvertono sintomi come palpitazioni che sono spesso descritte come un'improvvisa sensazione di battito irregolare nel petto, dispnea, affaticamento, vertigini e attacchi di svenimento. Questi sintomi rendono i pazienti ansiosi e stanchi e compromettono seriamente la loro QoL (1).

L'ablazione transcatetere con radiofrequenza (RFCA) è emersa come la migliore opzione terapeutica nei casi di fibrillazione atriale refrattaria ai farmaci e spesso utilizzata come terapia di prima linea nell'AFL (2). Diversi studi hanno dimostrato un miglioramento significativo della QoL dopo l'ablazione transcatetere (CA) quando i pazienti hanno FA o AFL (3-9). Tuttavia, si sa molto poco sull'impatto della CA sulla QoL nei pazienti che presentano coesistenti FA e AFL.

Non esistono linee guida terapeutiche standard per FA e AFL coesistenti. Determinare il miglior approccio ablativo per questo tipo di paziente rimane una sfida. Roithinger et al (10) hanno postulato che il meccanismo della AFL nei pazienti che presentano entrambe le aritmie potrebbe essere l'organizzazione della FA in AFL. Tuttavia, non è sempre possibile determinare quale sia l'aritmia predominante. In alcuni casi, l'ablazione AFL può eliminare AF e AFL ed è una procedura meno estesa rispetto all'ablazione AF. Poiché le due aritmie sono intrecciate, è possibile che l'ablazione AFL da sola possa essere sufficiente per curare entrambe le aritmie. Se in un secondo momento dovesse essere necessaria un'ablazione della FA, non ci sono dati a supporto che suggeriscano che la seconda procedura sia associata a complicazioni aggiuntive. Pertanto, l'esecuzione di un'ablazione AFL da sola non espone il paziente ad alcun rischio ingiustificato. (11) Diversi studi pubblicati hanno riportato una varietà di strategie di ablazione per diversi tipi di FA, per includere parossistica, persistente e persistente di lunga data, con risultati variabili sulla recidiva di FA. (12-16) Rispetto agli studi precedenti, l'ambito dello studio APPROVAL è stato ristretto per includere i pazienti con FA che rientrano nella categoria "parossistica".

In uno studio randomizzato, Wazni et al. hanno confrontato il risultato della sola disconnessione del PV per la FA rispetto alla disconnessione del PV più l'ablazione dell'istmo cavotricuspide per la AFL. Hanno concluso che nei pazienti con FA e AFL coesistenti, è stato osservato un esito comparabile a lungo termine in termini di esistenza libera da aritmia tra i pazienti sottoposti ad ablazione solo per FA o ablazione AF+AFL. Le prestazioni o la mancanza di prestazioni dell'ablazione AFL insieme all'ablazione AF non hanno influenzato in modo significativo l'esito a lungo termine. Pertanto, lo studio APPROVAL consente ai pazienti del gruppo 1 di sottoporsi all'ablazione AFL o di non sottoporsi all'ablazione AFL a discrezione del medico, con la convinzione che un'ablazione AFL in questo contesto non influirà sull'esito. L'ablazione dell'AFL per il trattamento della FA/AFL, seguita dalla terapia con farmaci antiaritmici (AAD) per 3 mesi è un approccio comunemente utilizzato. La valutazione della qualità di vita si concentra sulle conseguenze fisiche, sociali ed emotive della malattia. La percezione soggettiva dell'"invadenza della malattia" e il modo in cui il carico della malattia influisce sul benessere generale sono di grande interesse in questa popolazione.(17) Sono disponibili diversi questionari standardizzati per valutare quantitativamente la QoL. In questo studio, ne verranno utilizzati 4, vale a dire Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) e State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Obiettivo dello studio:

Per confrontare l'esito della procedura a lungo termine, dopo FA con o senza ablazione AFL rispetto alla sola ablazione AFL, in pazienti che presentano sia PAF che AFL.

Disegno dello studio:

Questo studio prospettico, randomizzato in singolo cieco arruolerebbe 86 pazienti che presentano PAF sintomatica documentata e tipica AFL istmo-dipendente che devono essere sottoposti ad ablazione transcatetere.

Endpoint:

Primario: recidiva di aritmia atriale: qualsiasi episodio di FA/AT di durata superiore a 30 secondi sarà considerato una recidiva. Gli episodi che si verificano durante i primi 3 mesi dopo la procedura (periodo di blanking) non saranno considerati come recidiva.

Secondario: variazione del punteggio QoL rispetto al basale

Procedure di studio:

Linea di base:

I pazienti consenzienti verrebbero assegnati in modo casuale all'ablazione AF±AFL (gruppo 1) o solo all'ablazione AFL (gruppo 2). Nel gruppo 1, l'ablazione AF verrà eseguita in tutti i casi. Inoltre, il medico eseguirà anche un'ablazione AFL se viene soddisfatto uno dei seguenti criteri:

• Il paziente mostra un flutter istmo destro spontaneo dipendente all'arrivo per la procedura di ablazione
• Il flutter dipendente dall'istmo destro è inducibile in qualsiasi momento durante la procedura di ablazione
• Il paziente si converte spontaneamente al flutter dipendente dall'istmo destro in qualsiasi momento durante la procedura di ablazione

Nel gruppo 2, tutti i pazienti saranno sottoposti ad ablazione solo dell'AFL. Poiché la QoL potrebbe essere influenzata da un effetto placebo della procedura, i pazienti saranno ciechi rispetto alla loro assegnazione di gruppo. Saranno raccolti sondaggi sulla QoL di base per tutti i pazienti prima della loro ablazione.

Procedura di ablazione:

Le tecniche standard di mappatura e ablazione saranno condotte a discrezione del medico, con lesioni RF somministrate nella posizione determinata dall'assegnazione della randomizzazione. Ciò include l'isolamento della vena polmonare (PVI) e l'ablazione dei trigger extrapolmonari rilevati dalla procedura di mappatura standard per la FA (18) e l'ablazione dell'istmo cavo-tricuspide per il flutter atriale (2). L'endpoint della procedura è definito come la cessazione o la non inducibilità di AF o AFL.

Seguito:

Il follow-up dello studio durerà un anno. Dopo l'ablazione, i pazienti verranno dimessi con i loro AAD precedentemente inefficaci che continueranno per 90 giorni (periodo di vuoto). Il periodo di blanking consente al processo infiammatorio di placarsi. Gli AAD verranno interrotti dopo il periodo di blanking per tutti i pazienti. Se un paziente soffre di una recidiva di aritmia atriale, l'end point primario verrà raggiunto e la terapia AAD potrà essere somministrata a discrezione del medico.

I pazienti utilizzeranno un registratore di eventi per 5 mesi dopo l'ablazione, e verrà chiesto di trasmettere il loro ritmo ogni volta che manifestano sintomi compatibili con aritmie, e almeno due volte a settimana anche se asintomatici. Qualsiasi episodio di FA/AT di durata superiore a 30 secondi dopo il periodo di blanking di 3 mesi sarà considerato una recidiva.

Un monitor Holter di 7 giorni verrà indossato nei punti temporali di 3, 6, 9 e 12 mesi dopo la procedura.

I sondaggi QoL saranno autosomministrati nei punti temporali di 3 e 12 mesi.

Analisi del rischio:

Questo studio non comporta alcun rischio aggiuntivo per il paziente. I rischi sono gli stessi per entrambi i gruppi e sono gli stessi di una fibrillazione atriale standard o di un'ablazione con flutter. Per standard di cura, le procedure di ablazione non sono programmate per le pazienti in gravidanza. Un test di gravidanza viene eseguito di routine prima della procedura di ablazione per confermare che la paziente non è incinta.

Non vi è alcun rischio associato al ritiro dallo studio poiché lo studio raccoglie solo dati di routine e non esistono procedure di follow-up specifiche del protocollo.

Probabilità di richiedere un'ablazione ripetuta:

La probabilità di recidiva dell'aritmia (FA e/o AFL) dopo ablazione AF ± AFL è stata riportata tra il 52% [Scharf et al (19)] e il 58% [Husser et al (20)]. Secondo Scharf et al, la ricorrenza del solo flutter tipico dopo l'ablazione AF ± AFL era del 12%.

La ricorrenza del flutter tipico tra i pazienti sottoposti alla sola ablazione AFL è stata riportata dall'11% [Bertaglia et al (21)] al 12% [Luca CT et al (22)]. Tuttavia, la probabilità cumulativa di recidiva di FA e AFL combinate in questa popolazione di sola ablazione AFL è stata del 50% a 2 anni e del 58% a 3 anni.(21) Pertanto, la probabilità complessiva di ripetere l'ablazione dopo l'ablazione AF ± AFL rispetto a quella della sola ablazione AFL non è significativamente diversa (52% vs 50%, p> 0,5).

Per quanto riguarda i rischi associati a una procedura ripetuta, non sono stati segnalati ulteriori rischi identificabili per i pazienti sottoposti a una seconda procedura (19) (23). Tuttavia, i potenziali soggetti dello studio saranno informati che i rischi procedurali standard sarebbero presenti con una procedura ripetuta. Questi includono tamponamento cardiaco CVA, fistola esofagea, stenosi della vena polmonare, sanguinamento, infarto miocardico, morte e lesioni al sistema di conduzione cardiaco.

Benefici: il soggetto non può trarre alcun vantaggio dalla partecipazione a questo studio.

Metodologia statistica:

Determinazione della dimensione del campione e analisi della potenza:

Le percentuali di successo riportate da studi precedenti sono state utilizzate per determinare la minima differenza di risultato (dimensione dell'effetto). I risultati pubblicati indicano che il tasso di successo osservato (libertà dall'aritmia) è stato del 65% nel gruppo 1 e del 30% nel gruppo 2. La dimensione del campione necessaria per rilevare una dimensione dell'effetto del 35% per l'esito primario è stata determinata utilizzando alfa = 0,05 e potenza = 0,80 (beta= 0,20). La dimensione minima del campione richiesta (test di progettazione parallela a due campioni per il modello di superiorità) per ciascun gruppo è risultata essere di 43 pazienti.

Piano di campionamento:

Verrà creato un database centrale che conterrà tutti i soggetti ammissibili. Verrà utilizzato il metodo di randomizzazione a blocchi permutati per l'assegnazione del trattamento.

Piano di analisi:

Le variabili continue saranno riportate come media ± deviazione standard (DS). Le variabili categoriali saranno riportate come numero di casi (n) e percentuale. Le analisi bivariate per il confronto delle caratteristiche tra i due gruppi di studio saranno eseguite utilizzando il test t di Student per le variabili continue e il test del chi-quadrato per le variabili categoriche. Verrà eseguita una sottoanalisi stratificata per valutare l'esito tra i gruppi AF e AF+CTI con un modello aggiustato per il rischio multivariato. Un valore p a due code <0,05 è considerato statisticamente significativo. L'analisi delle serie temporali sarà eseguita, utilizzando il test di Kaplan Meier e l'analisi multivariata con il modello di rischi proporzionali di Cox, per confrontare le recidive al follow-up. SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) verrà utilizzato per l'analisi statistica. I test statistici confronteranno il gruppo 1 e 2, oltre a fornire una sottoanalisi del gruppo 1 (con e senza ablazione AFL).