Wpływ różnych metod ablacji na wyniki leczenia współistniejącego migotania i trzepotania przedsionków (APPROVAL)

Cel szczegółowy: To prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą ma na celu porównanie wpływu dwóch różnych strategii ablacji przezcewnikowej na długoterminowe wyniki ablacji pod względem nawrotów AF i jakości życia (QoL) u pacjentów ze współistniejącym AF i AFL. Ocenione zostaną dwie strategie: 1) ablacja napadowego migotania przedsionków (PAF) z ablacją trzepotania lub bez (AFL) (AF ± AFL) w porównaniu z 2) sama ablacja AFL.

Hipoteza: Ablacja AF ± AFL daje lepsze odległe wyniki leczenia niż sama ablacja AFL u pacjentów z udokumentowanym wywiadem AF i AFL.

Wstęp: Współwystępowanie AF i AFL jest częstym zjawiskiem w praktyce klinicznej. Pacjenci z tymi zaburzeniami rytmu doświadczają objawów, takich jak kołatanie serca, które jest często opisywane jako nagłe, nieregularne uczucie trzepotania w klatce piersiowej, duszność, zmęczenie, zawroty głowy i napady omdlenia. Objawy te sprawiają, że pacjenci są niespokojni i zmęczeni oraz poważnie pogarszają jakość życia (1).

Ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej (RFCA) okazała się najlepszą opcją terapeutyczną w lekoopornych przypadkach AF i jest często stosowana jako terapia pierwszego rzutu w AFL (2). W kilku badaniach wykazano znaczną poprawę QoL po ablacji przezcewnikowej (CA) u pacjentów z AF lub AFL (3-9). Jednak bardzo niewiele wiadomo na temat wpływu CA na QoL u pacjentów ze współistniejącym AF i AFL.

Nie istnieją standardowe wytyczne dotyczące leczenia współistniejącego AF i AFL. Określenie najlepszego podejścia ablacyjnego dla tego typu pacjentów pozostaje wyzwaniem. Roithinger i wsp. (10) postulowali, że mechanizmem AFL u pacjentów z obiema arytmiami może być organizacja AF w AFL. Jednak nie zawsze jest możliwe określenie, która arytmia jest dominująca. W niektórych przypadkach ablacja AFL może wyeliminować AF i AFL i jest mniej rozległą procedurą niż ablacja AF. Ponieważ te dwie arytmie są ze sobą powiązane, możliwe jest, że sama ablacja AFL może wystarczyć do wyleczenia obu arytmii. Jeśli ablacja AF będzie konieczna w późniejszym terminie, nie ma danych potwierdzających, że drugi zabieg wiąże się z dodatkowymi powikłaniami. Dlatego samo wykonanie ablacji AFL nie naraża pacjenta na nieuzasadnione ryzyko. (11) W kilku opublikowanych badaniach opisano różne strategie ablacji różnych typów AF, w tym napadowego, przetrwałego i długotrwałego uporczywego, z różnymi wynikami dotyczącymi nawrotów AF. (12-16) W porównaniu z poprzednimi badaniami, zakres badania APPROVAL został zawężony do pacjentów z AF należących do kategorii „napadowej”.

W randomizowanym badaniu Wazni i wsp. porównali wyniki samego odłączenia PV w przypadku AF z odłączeniem PV i ablacją cieśni jarzmowo-trójdzielnej w przypadku AFL. Doszli do wniosku, że u pacjentów ze współistniejącym AF i AFL porównywalne długoterminowe wyniki pod względem życia wolnego od arytmii obserwowano wśród pacjentów poddawanych albo samej ablacji AF, albo ablacji AF+AFL. Wykonanie lub brak wykonania ablacji AFL wraz z ablacją AF nie wpływało istotnie na odległe wyniki leczenia. W związku z tym badanie APPROVAL pozwala pacjentom z grupy 1 poddać się ablacji AFL lub nie poddać się ablacji AFL w zależności od uznania lekarza, z przekonaniem, że ablacja AFL w tych warunkach nie wpłynie na wynik. Powszechnie stosowaną metodą leczenia jest ablacja AFL w leczeniu AF/AFL, a następnie terapia lekami antyarytmicznymi (AAD) przez 3 miesiące. Ocena QoL koncentruje się na fizycznych, społecznych i emocjonalnych konsekwencjach choroby. Subiektywne postrzeganie „inwazyjności choroby” oraz tego, jak obciążenie chorobą wpływa na ogólne samopoczucie, jest przedmiotem dużego zainteresowania w tej populacji.(17) Dostępnych jest kilka standardowych kwestionariuszy do ilościowej oceny QoL. W tym badaniu zostaną wykorzystane 4 z nich, a mianowicie krótki formularz badania wyników medycznych-36 (SF-36), szpitalna ocena lęku i depresji (HAD), inwentarz depresji Becka (BDI) i inwentarz stanu i cechy lęku (STAI).

Cel badania:

Porównanie odległych wyników leczenia po AF z ablacją AFL lub bez ablacji z samą ablacją AFL u pacjentów z PAF i AFL.

Projekt badania:

Do tego prospektywnego, randomizowanego badania z pojedynczą ślepą próbą włączonoby 86 pacjentów z udokumentowaną objawową PAF i typowym AFL zależnym od cieśni, u których zaplanowano wykonanie ablacji przezcewnikowej.

Punkty końcowe:

Pierwotne: Nawrót arytmii przedsionkowej: każdy epizod AF/AT dłuższy niż 30 sekund będzie traktowany jako nawrót. Epizody, które wystąpią w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zabiegu (okres ignorowania) nie będą uważane za nawrót.

Drugorzędowe: Zmiana wyniku QoL od wartości początkowej

Procedury badania:

Linia bazowa:

Pacjenci wyrażający zgodę byliby losowo przydzielani do ablacji AF±AFL (grupa 1) lub tylko do ablacji AFL (grupa 2). W grupie 1 ablacja AF będzie wykonywana we wszystkich przypadkach. Ponadto lekarz wykona również ablację AFL, jeśli spełnione jest jedno z poniższych kryteriów:

• Po przybyciu na zabieg ablacji pacjent demonstruje samoistne trzepotanie prawej strony cieśni, zależne od cieśni
• Prawostronne trzepotanie zależne od przesmyku można wywołać w dowolnym momencie podczas procedury ablacji
• W dowolnym momencie podczas procedury ablacji pacjent spontanicznie przechodzi w prawostronne trzepotanie zależne od cieśni

W grupie 2 wszyscy pacjenci zostaną poddani jedynie ablacji AFL. Ponieważ efekt placebo procedury może mieć wpływ na QoL, pacjenci nie będą świadomi przydziału do grupy. Wyjściowe ankiety QoL zostaną zebrane dla wszystkich pacjentów przed ich ablacją.

Procedura ablacji:

Standardowe techniki mapowania i ablacji zostaną przeprowadzone według uznania lekarza, przy czym zmiany RF będą podawane w miejscu określonym przez przydział randomizacji. Obejmuje to izolację żył płucnych (PVI) i ablację pozapłucnych czynników wyzwalających wykrytych za pomocą standardowej procedury mapowania AF (18) oraz ablację cieśni żylnej trójdzielnej w przypadku trzepotania przedsionków (2). Punkt końcowy procedury definiuje się jako zakończenie lub brak indukowalności AF lub AFL.

Podejmować właściwe kroki:

Kontynuacja badania będzie trwała rok. Po ablacji pacjenci zostaną wypisani na dotychczas nieskutecznych AAD, które będą kontynuowane przez 90 dni (okres wygaszania). Okres ślepej próby daje czas na ustąpienie procesu zapalnego. AAD zostaną przerwane po okresie ślepej próby u wszystkich pacjentów. Jeśli u pacjenta wystąpi nawrót arytmii przedsionkowej, spełniony zostanie pierwszorzędowy punkt końcowy, a terapia AAD może zostać zastosowana według uznania lekarza.

Pacjenci będą korzystać z rejestratora zdarzeń przez 5 miesięcy po ablacji i będą proszeni o przesyłanie swojego rytmu za każdym razem, gdy wystąpią u nich objawy zgodne z arytmią, i co najmniej dwa razy w tygodniu, nawet jeśli objawy nie występują. Każdy epizod AF/AT dłuższy niż 30 sekund po 3-miesięcznym okresie ignorowania zostanie uznany za nawrót.

7-dniowy holter będzie noszony w punktach czasowych 3, 6, 9 i 12 miesięcy po zabiegu.

Ankiety QoL będą przeprowadzane samodzielnie w punktach czasowych 3 i 12 miesięcy.

Ocena ryzyka:

Badanie to nie stwarza żadnego dodatkowego ryzyka dla pacjenta. Ryzyko jest takie samo dla obu grup i jest takie samo jak w przypadku standardowej ablacji migotania lub trzepotania przedsionków. Zgodnie ze standardami opieki, zabiegi ablacji nie są planowane u pacjentek w ciąży. Test ciążowy jest rutynowo wykonywany przed zabiegiem ablacji w celu potwierdzenia, że ​​pacjentka nie jest w ciąży.

Nie ma ryzyka związanego z wycofaniem się z badania, ponieważ w badaniu gromadzone są tylko rutynowe dane i nie istnieją żadne procedury kontrolne specyficzne dla protokołu.

Prawdopodobieństwo konieczności powtórnej ablacji:

Prawdopodobieństwo nawrotu arytmii (AF i/lub AFL) po ablacji AF ± AFL wynosi od 52% [Scharf i wsp. (19)] do 58% [Husser i wsp. (20)]. Według Scharfa i wsp. nawrót samego typowego trzepotania po ablacji AF ± AFL wyniósł 12%.

Nawrót typowego trzepotania wśród pacjentów poddawanych samej ablacji AFL ocenia się na 11% [Bertaglia i wsp. (21)] do 12% [Luca CT i wsp. (22)]. Jednak skumulowane prawdopodobieństwo nawrotu AF i AFL w tej populacji, w której zastosowano tylko ablację, wynosiło 50% po 2 latach i 58% po 3 latach.(21) W związku z tym ogólne prawdopodobieństwo ponownego wykonania ablacji po AF ± AFL w porównaniu z samą ablacją AFL nie różni się istotnie (52% vs 50%, p>0,5).

Jeśli chodzi o ryzyko związane z powtórną procedurą, nie zgłoszono żadnych dodatkowych możliwych do zidentyfikowania zagrożeń dla pacjentów poddawanych drugiej procedurze (19) (23). Potencjalni uczestnicy badania zostaną jednak poinformowani, że w przypadku powtórzenia procedury wystąpi standardowe ryzyko proceduralne. Należą do nich tamponada serca CVA, przetoka przełykowa, zwężenie żył płucnych, krwawienie, zawał mięśnia sercowego, śmierć i uszkodzenie układu przewodzącego serca.

Korzyści: Uczestnik nie może odnieść żadnych korzyści z udziału w tym badaniu.

Metodologia statystyczna:

Określenie wielkości próby i analiza mocy:

Zgłoszone wskaźniki sukcesu z poprzednich badań zostały wykorzystane do określenia minimalnej różnicy wyników (wielkość efektu). Opublikowane wyniki wskazują, że zaobserwowany wskaźnik powodzenia (uwolnienie od arytmii) wyniósł 65% w grupie 1 i 30% w grupie 2. Wielkość próby niezbędnej do wykrycia wielkości efektu 35% dla pierwotnego punktu końcowego została określona przy użyciu alfa = 0,05 i moc = 0,80 (beta = 0,20). Minimalna wymagana wielkość próby (test równoległego projektowania dwóch prób dla modelu wyższości) dla każdej grupy wynosiła 43 pacjentów.

Plan pobierania próbek:

Zostanie utworzona centralna baza danych, która będzie zawierała wszystkie kwalifikujące się przedmioty. Do alokacji leczenia zostanie zastosowana metoda randomizacji bloków permutowanych.

Plan analizy:

Zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Zmienne kategoryczne zostaną podane jako liczba przypadków (n) i odsetek. Analizy dwuwymiarowe w celu porównania cech w dwóch badanych grupach zostaną przeprowadzone przy użyciu testu t-Studenta dla zmiennych ciągłych i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Zostanie przeprowadzona warstwowa analiza podrzędna w celu oceny wyniku w grupach z AF i AF+CTI za pomocą modelu uwzględniającego wiele zmiennych skorygowanego o ryzyko. Dwustronna wartość p <0,05 jest uważana za istotną statystycznie. Zostanie przeprowadzona analiza szeregów czasowych przy użyciu testu Kaplana Meiera i analizy wielowymiarowej z modelem proporcjonalnego hazardu Coxa w celu porównania nawrotów w okresie obserwacji. Do analizy statystycznej zostanie użyty SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Testy statystyczne porównają grupę 1 i 2, a także zapewnią analizę podrzędną grupy 1 (z ablacją AFL i bez niej).