Impacto de diferentes abordagens de ablação no resultado em fibrilação e flutter atrial coexistentes (APPROVAL)

Objetivo Específico: Este estudo prospectivo simples-cego visa comparar a influência de duas estratégias diferentes de ablação por cateter, no resultado da ablação a longo prazo em termos de recorrência de FA e qualidade de vida (QoL) em pacientes com FA e AFL coexistentes. As duas estratégias a serem avaliadas são 1) a ablação da fibrilação atrial paroxística (PAF) com ou sem ablação de flutter (AFL) (AF ± AFL) versus 2) ablação de AFL isoladamente.

Hipótese: A ablação de FA ± AFL resulta em melhor resultado do procedimento a longo prazo do que a ablação de AFL sozinha em pacientes com história documentada de FA e AFL.

Fundamento: A coexistência de FA e AFL é comumente encontrada na prática clínica. Os pacientes com essas arritmias apresentam sintomas como palpitações, muitas vezes descritas como uma sensação repentina de vibração irregular no peito, dispnéia, fadiga, tontura e ataques de desmaio. Esses sintomas tornam os pacientes ansiosos e cansados ​​e comprometem seriamente sua QV (1).

A ablação por cateter de radiofrequência (RFCA) emergiu como a melhor opção terapêutica em casos de FA refratária a medicamentos e frequentemente usada como terapia de primeira linha na AFL (2). Vários estudos demonstraram melhora significativa na qualidade de vida após ablação por cateter (CA) quando os pacientes têm FA ou AFL (3-9). No entanto, muito pouco se sabe sobre o impacto da CA na qualidade de vida em pacientes que apresentam FA e AFL coexistentes.

Não existem diretrizes de tratamento padrão para FA e AFL coexistentes. Determinar a melhor abordagem ablativa para esse tipo de paciente permanece um desafio. Roithinger et al (10) postularam que o mecanismo de AFL em pacientes apresentando ambas as arritmias poderia ser a organização de FA para AFL. Entretanto, nem sempre é possível determinar qual é a arritmia predominante. Em alguns casos, a ablação de AFL pode eliminar FA e AFL e é um procedimento menos extenso do que a ablação de FA. Como as duas arritmias estão interligadas, é possível que apenas a ablação de AFL seja suficiente para curar ambas as arritmias. Se uma ablação de FA for necessária em uma data posterior, não há dados de suporte sugerindo que o segundo procedimento esteja associado a complicações adicionais. Portanto, realizar apenas uma ablação de AFL não expõe o paciente a nenhum risco injustificado. (11) Vários estudos publicados relataram uma variedade de estratégias de ablação para diferentes tipos de FA, incluindo paroxística, persistente e persistente de longa duração, com resultados variáveis ​​na recorrência de FA. (12-16) Em comparação com estudos anteriores, o escopo do estudo APPROVAL é reduzido para incluir pacientes com FA que se enquadram na categoria 'paroxística'.

Em um estudo randomizado, Wazni et al compararam o resultado da desconexão da VP isoladamente para FA versus desconexão da VP mais ablação do istmo cavotricuspídeo para AFL. Eles concluíram que em pacientes com FA e AFL coexistentes, resultados comparáveis ​​a longo prazo em termos de existência livre de arritmia foram observados entre pacientes submetidos a ablação de FA apenas ou ablação de FA+AFL. O desempenho ou a falta de desempenho da ablação de AFL junto com a ablação de FA não afetou significativamente o resultado a longo prazo. Portanto, o estudo APPROVAL permite que os pacientes do grupo 1 se submetam à ablação AFL ou não se submetam à ablação AFL com base no critério médico, com a crença de que uma ablação AFL neste cenário não afetará o resultado. A ablação de AFL para o tratamento de FA/AFL, seguida de terapia com drogas antiarrítmicas (AAD) por 3 meses é uma abordagem comumente usada. A avaliação da qualidade de vida se concentra nas consequências físicas, sociais e emocionais da doença. A percepção subjetiva da 'invasividade da doença' e como a carga da doença afeta o bem-estar geral são de grande interesse nessa população.(17) Vários questionários padronizados estão disponíveis para avaliar quantitativamente a qualidade de vida. Neste estudo, 4 deles serão utilizados, a saber, Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) e State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Objetivo do estudo:

Comparar o resultado do procedimento a longo prazo, após FA com ou sem ablação de AFL versus ablação de AFL isoladamente, em pacientes com PAF e AFL.

Design de estudo:

Este estudo prospectivo, randomizado, simples cego incluiria 86 pacientes apresentando PAF sintomática documentada e AFL típica dependente de istmo que estão programados para serem submetidos a ablação por cateter.

Pontos finais:

Primária: Recorrência de arritmia atrial: qualquer episódio de FA/AT com duração superior a 30 segundos será considerado uma recorrência. Episódios que ocorrerem nos primeiros 3 meses após o procedimento (período em branco) não serão considerados recorrência.

Secundário: Mudança na pontuação de QoL desde o início

Procedimentos de estudo:

Linha de base:

Os pacientes que consentissem seriam aleatoriamente designados para ablação de AF±AFL (grupo 1) ou apenas ablação de AFL (grupo 2). No grupo 1, a ablação da FA será realizada em todos os casos. Além disso, o médico também realizará uma ablação AFL se qualquer um dos seguintes critérios for atendido:

• O paciente demonstra vibração espontânea dependente do istmo direito na chegada para o procedimento de ablação
• O flutter dependente do istmo direito é induzido a qualquer momento durante o procedimento de ablação
• O paciente converte espontaneamente para vibração dependente do istmo do lado direito a qualquer momento durante o procedimento de ablação

No grupo 2, todos os pacientes serão submetidos à ablação apenas do AFL. Como a qualidade de vida pode ser afetada por um efeito placebo do procedimento, os pacientes serão cegos quanto à designação do grupo. Pesquisas de QoL de linha de base serão coletadas para todos os pacientes antes de sua ablação.

Procedimento de ablação:

As técnicas padrão de mapeamento e ablação serão conduzidas a critério do médico, com lesões de RF administradas no local determinado pela atribuição de randomização. Isso inclui isolamento da veia pulmonar (IVP) e ablação de gatilhos extrapulmonares detectados pelo procedimento de mapeamento padrão para FA (18) e ablação do istmo cavo-tricúspide para flutter atrial (2). O ponto final do procedimento é definido como o término ou não indutibilidade da FA ou AFL.

Seguir:

O acompanhamento do estudo terá a duração de um ano. Após a ablação, os pacientes receberão alta com seus AADs anteriormente ineficazes, que serão continuados por 90 dias (período em branco). O período de supressão permite tempo para o processo inflamatório diminuir. Os AADs serão descontinuados após o período de supressão para todos os pacientes. Se um paciente sofrer uma recorrência de uma arritmia atrial, o ponto final primário será alcançado e a terapia AAD poderá ser administrada a critério do médico.

Os pacientes usarão um gravador de eventos por 5 meses após a ablação e serão solicitados a transmitir seu ritmo sempre que apresentarem sintomas compatíveis com arritmias e, pelo menos, duas vezes por semana, mesmo que assintomáticos. Qualquer episódio de AF/AT com duração superior a 30 segundos após o período de 3 meses em branco será considerado uma recorrência.

Um monitor Holter de 7 dias será usado nos pontos de tempo de 3, 6, 9 e 12 meses após o procedimento.

As pesquisas de qualidade de vida serão autoadministradas nos momentos de 3 e 12 meses.

Análise de risco:

Este estudo não representa nenhum risco adicional para o paciente. Os riscos são os mesmos para ambos os grupos e são os mesmos de uma fibrilação atrial padrão ou ablação de flutter. De acordo com o padrão de atendimento, os procedimentos de ablação não são programados para pacientes grávidas. Um teste de gravidez é rotineiramente realizado antes do procedimento de ablação para confirmar que a paciente não está grávida.

Não há risco associado à retirada do estudo, uma vez que o estudo está coletando apenas dados de rotina e não há procedimentos de acompanhamento específicos do protocolo.

Probabilidade de exigir uma ablação repetida:

A probabilidade de recorrência de arritmia (FA e/ou AFL) após ablação de FA ± AFL foi relatada entre 52% [Scharf et al (19)] a 58% [Husser et al (20)]. Segundo Scharf et al, a recorrência de flutter típico isoladamente após ablação de FA ± AFL foi de 12%.

A recorrência de flutter típico entre pacientes submetidos apenas à ablação de AFL foi relatada em 11% [Bertaglia et al (21)] a 12% [Luca CT et al (22)]. No entanto, a probabilidade cumulativa de recorrência de FA e AFL combinados nesta população de ablação de AFL foi de 50% em 2 anos e 58% em 3 anos.(21) Portanto, a probabilidade geral de refazer a ablação após FA ± ablação de AFL em comparação com a ablação de AFL sozinha não é significativamente diferente (52% vs 50%, p>0,5).

Com relação aos riscos associados a um procedimento repetido, nenhum risco identificável adicional foi relatado para pacientes submetidos a um segundo procedimento (19) (23). No entanto, potenciais participantes do estudo serão avisados ​​de que riscos de procedimento padrão estariam presentes com um procedimento repetido. Estes incluem tamponamento cardíaco AVC, fístula esofágica, estenose da veia pulmonar, sangramento, infarto do miocárdio, morte e lesão do sistema de condução cardíaca.

Benefícios: O sujeito não pode incorrer em nenhum benefício ao participar deste estudo.

Metodologia Estatística:

Determinação do tamanho da amostra e análise de poder:

As taxas de sucesso relatadas de estudos anteriores foram usadas para determinar a diferença mínima de resultado (tamanho do efeito). Os resultados publicados indicam que a taxa de sucesso observada (livre de arritmia) foi de 65% no grupo 1 e 30% no grupo 2. O tamanho da amostra necessário para detectar um tamanho de efeito de 35% para o resultado primário foi determinado usando alfa = 0,05 e poder = 0,80 (beta = 0,20). O tamanho amostral mínimo necessário (teste de desenho paralelo de duas amostras para modelo de superioridade) para cada grupo foi de 43 pacientes.

Plano de amostragem:

Será criada uma base de dados central que conterá todos os indivíduos elegíveis. O método de randomização de blocos permutados será usado para alocação do tratamento.

Plano de análise:

As variáveis ​​contínuas serão relatadas como média ± desvio padrão (DP). As variáveis ​​categóricas serão relatadas como número de casos (n) e porcentagem. As análises bivariadas para comparação das características entre os dois grupos de estudo serão realizadas por meio do teste t de Student para variáveis ​​contínuas e do qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Uma subanálise estratificada será realizada para avaliar o resultado entre os grupos de FA e FA+CTI com um modelo multivariável ajustado ao risco. Um valor de p bicaudal <0,05 é considerado estatisticamente significativo. A análise de séries temporais será realizada, usando o teste de Kaplan Meier e análise multivariada com o modelo de riscos proporcionais de Cox, para comparar a recorrência no seguimento. SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) será usado para análise estatística. O teste estatístico irá comparar os Grupos 1 e 2, bem como fornecer uma subanálise do Grupo 1 (com e sem ablação AFL).