Impact van verschillende ablatiebenaderingen op het resultaat bij co-existente boezemfibrilleren en flutter (APPROVAL)

Specifiek doel: Deze prospectieve, enkelblinde studie heeft tot doel de invloed van twee verschillende katheterablatiestrategieën op het ablatieresultaat op lange termijn te vergelijken in termen van AF-recidief en kwaliteit van leven (QoL) bij patiënten die zich presenteren met naast elkaar bestaand AF en AFL. De twee te evalueren strategieën zijn 1) de ablatie van paroxismaal atriumfibrilleren (PAF) met of zonder flutter (AFL) ablatie (AF ± AFL) versus 2) AFL-ablatie alleen.

Hypothese: Ablatie van AF ± AFL resulteert in een beter langetermijnresultaat van de procedure dan alleen AFL-ablatie bij patiënten met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van AF en AFL.

Achtergrond: Het naast elkaar bestaan ​​van AF en AFL komt vaak voor in de klinische praktijk. Patiënten met deze aritmieën ervaren symptomen zoals hartkloppingen, vaak beschreven als een plotseling onregelmatig fladderend gevoel in de borst, kortademigheid, vermoeidheid, duizeligheid en flauwvallen. Deze symptomen maken de patiënten angstig en moe en brengen hun kwaliteit van leven ernstig in gevaar (1).

Radiofrequente katheterablatie (RFCA) is naar voren gekomen als de beste therapeutische optie in gevallen van AF die niet refractair zijn en wordt vaak gebruikt als eerstelijnstherapie bij AFL (2). Verschillende onderzoeken hebben een significante verbetering van de kwaliteit van leven aangetoond na katheterablatie (CA) bij patiënten met AF of AFL (3-9). Er is echter zeer weinig bekend over de impact van CA op de kwaliteit van leven bij patiënten met naast elkaar bestaande AF en AFL.

Er bestaan ​​geen standaard behandelrichtlijnen voor naast elkaar bestaande AF en AFL. Het bepalen van de beste ablatieve benadering voor dit type patiënt blijft een uitdaging. Roithinger et al (10) veronderstelden dat het mechanisme van AFL bij patiënten met beide aritmieën de organisatie van AF tot AFL zou kunnen zijn. Het is echter niet altijd mogelijk om vast te stellen wat de overheersende aritmie is. In sommige gevallen kan AFL-ablatie AF en AFL elimineren en is het een minder uitgebreide procedure dan AF-ablatie. Aangezien de twee aritmieën met elkaar verweven zijn, is het mogelijk dat AFL-ablatie alleen voldoende is om beide aritmieën te genezen. Mocht op een later tijdstip een AF-ablatie nodig zijn, dan zijn er geen ondersteunende gegevens die suggereren dat de tweede procedure gepaard gaat met extra complicaties. Daarom stelt het uitvoeren van een AFL-ablatie alleen de patiënt niet bloot aan ongerechtvaardigde risico's. (11) Verschillende gepubliceerde onderzoeken hebben melding gemaakt van een verscheidenheid aan ablatiestrategieën voor verschillende typen AF, waaronder paroxismaal, persisterend en langdurig persisterend, met wisselende resultaten voor terugkerend AF. (12-16) Vergeleken met eerdere studies is de reikwijdte van de APPROVAL-studie beperkt tot patiënten met AF die in de categorie 'paroxismaal' vallen.

In een gerandomiseerde studie vergeleken Wazni et al. de uitkomst van PV-ontkoppeling alleen voor AF versus PV-ontkoppeling plus cavotricuspidalis isthmus-ablatie voor AFL. Ze concludeerden dat bij patiënten met naast elkaar bestaande AF en AFL een vergelijkbare langetermijnuitkomst in termen van aritmievrij bestaan ​​werd waargenomen bij patiënten die alleen AF-ablatie of AF+AFL-ablatie ondergingen. Prestaties of gebrek aan prestaties van AFL-ablatie samen met AF-ablatie hadden geen significante invloed op de langetermijnuitkomst. Daarom stelt de APPROVAL-studie patiënten van groep 1 in staat om de AFL-ablatie te ondergaan of de AFL-ablatie niet te ondergaan op basis van het oordeel van de arts, in de overtuiging dat een AFL-ablatie in deze setting de uitkomst niet zal beïnvloeden. Ablatie van AFL voor de behandeling van AF / AFL, gevolgd door anti-aritmica (AAD) -therapie gedurende 3 maanden is een veelgebruikte aanpak. KvL-assessment richt zich op de fysieke, sociale en emotionele gevolgen van ziekte. De subjectieve perceptie van 'ziekte-intrusiviteit', en hoe de ziektelast het algemeen welzijn beïnvloedt, zijn van groot belang bij deze populatie.(17) Er zijn verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten beschikbaar om KvL kwantitatief te beoordelen. In deze studie zullen er 4 worden gebruikt, namelijk Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) en State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Studiedoel:

Om het resultaat van de procedure op lange termijn te vergelijken, na AF met of zonder AFL-ablatie versus alleen AFL-ablatie, bij patiënten met zowel PAF als AFL.

Studieontwerp:

Deze prospectieve, enkelblinde gerandomiseerde studie zou 86 patiënten inschrijven met gedocumenteerde symptomatische PAF en typische landengte-afhankelijke AFL die gepland staan ​​om katheterablatie te ondergaan.

Eindpunten:

Primair: herhaling van atriale aritmie: elke episode van AF/AT langer dan 30 seconden wordt als een herhaling beschouwd. Episodes die optreden tijdens de eerste 3 maanden na de procedure (blanking-periode) worden niet als recidief beschouwd.

Secundair: verandering in KvL-score ten opzichte van baseline

Studieprocedures:

Basislijn:

Instemmende patiënten zouden willekeurig worden toegewezen aan AF±AFL-ablatie (groep 1) of alleen AFL-ablatie (groep 2). In groep 1 wordt in alle gevallen AF-ablatie uitgevoerd. Bovendien zal de arts ook een AFL-ablatie uitvoeren als aan een van de volgende criteria wordt voldaan:

• De patiënt vertoont bij aankomst voor de ablatieprocedure spontaan rechtszijdig landengte-afhankelijk flutter
• Rechts isthmus-afhankelijk flutter kan op elk moment tijdens de ablatieprocedure worden geïnduceerd
• De patiënt gaat op elk moment tijdens de ablatieprocedure spontaan over in rechtszijdig landengte-afhankelijk flutter

In groep 2 ondergaan alle patiënten alleen ablatie van AFL. Omdat de kwaliteit van leven kan worden beïnvloed door een placebo-effect van de procedure, zullen de patiënten blind zijn voor hun groepsopdracht. Baseline QoL-enquêtes zullen worden verzameld voor alle patiënten voorafgaand aan hun ablatie.

Ablatieprocedure:

Standaard mapping- en ablatietechnieken zullen worden uitgevoerd naar goeddunken van de arts, waarbij RF-laesies worden toegediend op de locatie bepaald door de randomisatieopdracht. Dit omvat pulmonale veneuze isolatie (PVI) en ablatie van extrapulmonale triggers gedetecteerd door standaard mappingprocedure voor AF (18) en cavo-tricuspidalis isthmus-ablatie voor atriale flutter (2). Het eindpunt van de procedure wordt gedefinieerd als de beëindiging of niet-induceerbaarheid van AF of AFL.

Opvolgen:

Studievervolging duurt een jaar. Na ablatie worden patiënten ontslagen op hun eerder ineffectieve AAD's die 90 dagen zullen worden voortgezet (blanking-periode). De blankingperiode geeft het ontstekingsproces de tijd om af te nemen. AAD's zullen worden stopgezet na de blankingperiode voor alle patiënten. Als een patiënt opnieuw een atriale aritmie krijgt, zal aan het primaire eindpunt worden voldaan en kan de AAD-therapie worden toegediend naar goeddunken van de arts.

Patiënten zullen gedurende 5 maanden na ablatie een gebeurtenisrecorder gebruiken en zullen worden gevraagd hun ritme door te geven telkens wanneer ze symptomen ervaren die compatibel zijn met aritmieën, en ten minste twee keer per week, zelfs als ze asymptomatisch zijn. Elke episode van AF/AT langer dan 30 seconden na de blankingperiode van 3 maanden wordt beschouwd als een recidief.

Een 7-daagse Holter-monitor wordt gedragen op de tijdpunten van 3, 6, 9 en 12 maanden na de procedure.

QoL-enquêtes zullen door uzelf worden afgenomen op de tijdstippen van 3 en 12 maanden.

Risico analyse:

Deze studie vormt geen extra risico voor de patiënt. De risico's zijn hetzelfde voor beide groepen en zijn hetzelfde als die voor een standaard atriale fib- of flutter-ablatie. Volgens de zorgstandaard zijn ablatieprocedures niet gepland voor zwangere patiënten. Voorafgaand aan de ablatieprocedure wordt routinematig een zwangerschapstest uitgevoerd om te bevestigen dat de patiënt niet zwanger is.

Er is geen risico verbonden aan het terugtrekken van de studie, aangezien de studie alleen routinematige gegevens verzamelt en er geen protocolspecifieke follow-upprocedures zijn.

Waarschijnlijkheid dat een herhaalde ablatie nodig is:

De waarschijnlijkheid van herhaling van aritmie (AF en/of AFL) na AF ± AFL-ablatie was tussen 52% [Scharf et al (19)] en 58% [Husser et al (20)]. Volgens Scharf et al was de herhaling van typische fladderen alleen na AF ± AFL-ablatie 12%.

Het terugkeren van typisch fladderen bij patiënten die alleen AFL-ablatie ondergaan, is naar verluidt 11% [Bertaglia et al (21)] tot 12% [Luca CT et al (22)]. De cumulatieve waarschijnlijkheid van herhaling van gecombineerd AF en AFL in deze populatie met alleen AFL-ablatie was echter 50% na 2 jaar en 58% na 3 jaar.(21) Daarom is de algehele waarschijnlijkheid om voor een hernieuwde ablatie te gaan na AF ± AFL-ablatie in vergelijking met die van AFL-ablatie alleen niet significant verschillend (52% versus 50%, p>0,5).

Wat betreft de risico's die gepaard gaan met een herhaalde procedure, zijn er geen extra identificeerbare risico's gemeld voor patiënten die een tweede procedure ondergaan (19) (23). Potentiële proefpersonen zullen er echter op worden gewezen dat standaard procedurele risico's aanwezig zouden zijn bij een herhalingsprocedure. Deze omvatten harttamponnade CVA, slokdarmfistel, stenose van de longader, bloeding, myocardinfarct, dood en letsel aan het hartgeleidingssysteem.

Voordelen: De proefpersoon heeft mogelijk geen enkel voordeel door deel te nemen aan dit onderzoek.

Statistische Methodologie:

Bepaling van de steekproefomvang en poweranalyse:

Gerapporteerde slagingspercentages van eerdere onderzoeken werden gebruikt om het minimale verschil in uitkomst (effectgrootte) te bepalen. Gepubliceerde resultaten geven aan dat het waargenomen slagingspercentage (vrij zijn van aritmie) 65% was in groep 1 en 30% in groep 2. De steekproefomvang die nodig was om een ​​effectgrootte van 35% voor de primaire uitkomst te detecteren, werd bepaald met alfa = 0,05 en vermogen = 0,80 (bèta= 0,20). De minimaal vereiste steekproefomvang (twee steekproeven parallelle ontwerptest voor superioriteitsmodel) voor elke groep kwam uit op 43 patiënten.

Bemonsteringsplan:

Er zal een centrale database worden gecreëerd die alle in aanmerking komende onderwerpen zal bevatten. Permuted block randomisatiemethode zal worden gebruikt voor behandelingstoewijzing.

Analyseplan:

De continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). De categorische variabelen worden gerapporteerd als aantal gevallen (n) en percentage. De bivariate analyses voor het vergelijken van de kenmerken tussen de twee onderzoeksgroepen zullen worden uitgevoerd met behulp van Student's t-toets voor continue variabelen en chikwadraattoets voor categorische variabelen. Er zal een gestratificeerde subanalyse worden uitgevoerd om de uitkomst van alle AF- en AF+CTI-groepen te beoordelen met een multivariabel risicogecorrigeerd model. Een tweezijdige p-waarde van <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Tijdreeksanalyse zal worden uitgevoerd, met behulp van de Kaplan Meier-test en multivariate analyse met het Cox-model voor proportionele risico's, om recidief bij follow-up te vergelijken. SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) zal worden gebruikt voor statistische analyse. Statistische testen zullen Groep 1 & 2 vergelijken, evenals een subanalyse van Groep 1 (met en zonder AFL-ablatie).