Effekten av ulike ablasjonstilnærminger på utfallet av sameksisterende atrieflimmer og fladring (APPROVAL)

Spesifikt mål: Denne prospektive enkeltblindede studien tar sikte på å sammenligne påvirkningen av to forskjellige kateterablasjonsstrategier, på langsiktig ablasjonsutfall når det gjelder tilbakefall av AF og livskvalitet (QoL) hos pasienter med samtidig AF og AFL. De to strategiene som skal evalueres er 1) ablasjon av paroksysmal atrieflimmer (PAF) med eller uten flutter (AFL) ablasjon (AF ± AFL) versus 2) AFL ablasjon alene.

Hypotese: Ablasjon av AF ± AFL gir bedre langsiktig prosedyreresultat enn AFL-ablasjon alene hos pasienter med dokumentert historie med AF og AFL.

Bakgrunn: Sameksistens av AF og AFL er ofte påtruffet i klinisk praksis. Pasienter med disse arytmiene opplever symptomer som hjertebank som ofte beskrives som en plutselig uregelmessig flagrende følelse i brystet, dyspné, tretthet, svimmelhet og besvimelsesanfall. Disse symptomene gjør pasientene engstelige og slitne og kompromitterer deres livskvalitet (1).

Radiofrekvenskateterablasjon (RFCA) har dukket opp som det beste terapeutiske alternativet i medikamentrefraktære AF-tilfeller og ofte brukt som førstelinjebehandling ved AFL (2). Flere studier har vist signifikant forbedring i QoL etter kateterablasjon (CA) når pasienter har enten AF eller AFL (3-9). Imidlertid er svært lite kjent om virkningen av CA på QoL hos pasienter med samtidig AF og AFL.

Det finnes ingen standard behandlingsretningslinjer for sameksisterende AF og AFL. Å bestemme den beste ablative tilnærmingen for denne typen pasienter er fortsatt en utfordring. Roithinger et al (10) postulerte at mekanismen til AFL hos pasienter med begge arytmier kan være organisering av AF til AFL. Det er imidlertid ikke alltid mulig å avgjøre hvilken som er den dominerende arytmien. I noen tilfeller kan AFL-ablasjon eliminere AF og AFL, og er en mindre omfattende prosedyre enn AF-ablasjon. Siden de to arytmiene er sammenflettet, er det mulig at AFL-ablasjon alene kan være tilstrekkelig for å kurere begge arytmiene. Skulle en AF-ablasjon være nødvendig på et senere tidspunkt, er det ingen støttende data som tyder på at den andre prosedyren er forbundet med ytterligere komplikasjoner. Å utføre en AFL-ablasjon alene utsetter derfor ikke pasienten for noen uberettiget risiko. (11) Flere publiserte studier har rapportert om en rekke ablasjonsstrategier for ulike typer AF, for å inkludere paroksysmal, vedvarende og langvarig vedvarende, med variable resultater på tilbakefall av AF. (12-16) Sammenlignet med tidligere studier, er omfanget av GODKJENNING-studien begrenset til å inkludere pasienter med AF som faller inn under kategorien "paroksysmal".

I en randomisert studie sammenlignet Wazni et al utfallet i PV-frakobling alene for AF versus PV-frakobling pluss cavotricuspid isthmusablasjon for AFL. De konkluderte med at hos pasienter med samtidig AF og AFL, ble det observert sammenlignbare langsiktige utfall i form av arytmifri eksistens blant pasienter som gjennomgikk enten AF-ablasjon eller AF+AFL-ablasjon. Ytelse eller manglende ytelse av AFL-ablasjon sammen med AF-ablasjon, påvirket ikke det langsiktige resultatet signifikant. Derfor tillater GODKJENNING-studien gruppe 1-pasienter å gjennomgå AFL-ablasjonen eller ikke gjennomgå AFL-ablasjonen basert på legens skjønn, med den tro at en AFL-ablasjon i denne innstillingen ikke vil påvirke resultatet. Ablasjon av AFL for behandling av AF / AFL, etterfulgt av antiarytmisk medikament (AAD) terapi i 3 måneder er en vanlig tilnærming. Kvalitetsvurdering fokuserer på de fysiske, sosiale og følelsesmessige konsekvensene av sykdom. Den subjektive oppfatningen av 'sykdomspåtrenging', og hvordan sykdomsbyrden påvirker det generelle velværet er av stor interesse i denne populasjonen.(17) Flere standardiserte spørreskjemaer er tilgjengelige for å kvantitativt vurdere QoL. I denne studien vil 4 av disse bli brukt, nemlig Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) og State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Studiemål:

For å sammenligne langsiktig prosedyreutfall, etter AF med eller uten AFL-ablasjon versus AFL-ablasjon alene, hos pasienter med både PAF og AFL.

Studere design:

Denne prospektive, enkeltblinde randomiserte studien vil inkludere 86 pasienter med dokumentert symptomatisk PAF og typisk isthmusavhengig AFL som er planlagt å gjennomgå kateterablasjon.

Endepunkter:

Primær: Gjentakelse av atriearytmi: enhver episode med AF/AT lengre enn 30 sekunder vil bli betraktet som et residiv. Episoder som inntreffer i løpet av de første 3 månedene etter prosedyren (blankingperioden) vil ikke anses som gjentakelse.

Sekundær: Endring i QoL-poengsum fra baseline

Studieprosedyrer:

Grunnlinje:

Pasienter som samtykker, vil bli tilfeldig tildelt enten AF±AFL-ablasjon (gruppe 1) eller bare AFL-ablasjon (gruppe 2). I gruppe 1 vil det i alle tilfeller utføres AF-ablasjon. I tillegg vil legen også utføre en AFL-ablasjon hvis ett av følgende kriterier er oppfylt:

• Pasienten viser spontan høyresidig isthmus-avhengig flutter ved ankomst for ablasjonsprosedyren
• Høyresidig isthmus-avhengig flutter kan induseres når som helst under ablasjonsprosedyren
• Pasienten konverterer spontant til høyresidig isthmus-avhengig flutter når som helst under ablasjonsprosedyren

I gruppe 2 vil alle pasienter kun gjennomgå ablasjon av AFL. Fordi QoL kan bli påvirket av en placeboeffekt av prosedyren, vil pasientene bli blindet for gruppeoppgaven. Baseline QoL-undersøkelser vil bli samlet inn for alle pasienter før ablasjonen.

Ablasjonsprosedyre:

Standard kartleggings- og ablasjonsteknikker vil bli utført etter legens skjønn, med RF-lesjoner administrert på stedet bestemt av randomiseringstildelingen. Dette inkluderer pulmonal veneisolasjon (PVI) og ablasjon av ekstrapulmonale triggere påvist ved standard kartleggingsprosedyre for AF (18) og cavo-tricuspid isthmusablasjon for atrieflutter (2). Endepunktet for prosedyren er definert som avslutning eller ikke-induserbarhet av AF eller AFL.

Følge opp:

Studieoppfølging vil vare i ett år. Etter ablasjon vil pasienter bli utskrevet på sine tidligere ineffektive AADs som vil fortsette i 90 dager (blankingperiode). Blankingsperioden gir tid for den inflammatoriske prosessen å avta. AADs vil bli avbrutt etter blankingperioden for alle pasienter. Hvis en pasient lider av et tilbakefall av en atriearytmi, vil det primære endepunktet nås og AAD-terapien kan administreres etter legens skjønn.

Pasienter vil bruke en hendelsesskriver i 5 måneder etter ablasjon, og vil bli bedt om å overføre rytmen hver gang de opplever symptomer som er forenlige med arytmier, og minst to ganger i uken selv om de er asymptomatiske. Enhver episode av AF/AT som er lengre enn 30 sekunder etter 3 måneders blanking-perioden vil bli betraktet som en gjentakelse.

En 7-dagers Holter-monitor vil bli brukt på tidspunktene 3, 6, 9 og 12 måneder etter inngrepet.

QoL-undersøkelser vil bli selvadministrert på 3 og 12 måneders tidspunkt.

Risikoanalyse:

Denne studien utgjør ingen ytterligere risiko for pasienten. Risikoen er den samme for begge gruppene og er den samme som for en standard atrieflimmer eller flutterablasjon. I henhold til standard omsorg er det ikke planlagt ablasjonsprosedyrer for gravide pasienter. En graviditetstest utføres rutinemessig før ablasjonsprosedyren for å bekrefte at pasienten ikke er gravid.

Det er ingen risiko forbundet med tilbaketrekking av studien siden studien kun samler inn rutinedata, og det er ingen protokollspesifikke oppfølgingsprosedyrer.

Sannsynlighet for å kreve gjentatt ablasjon:

Sannsynligheten for tilbakefall av arytmi (AF og/eller AFL) etter AF ± AFL-ablasjon ble rapportert å være mellom 52 % [Scharf et al (19)] til 58 % [Husser et al (20)]. I følge Scharf et al var tilbakefall av typisk flutter alene etter AF ± AFL-ablasjon 12 %.

Tilbakefall av typisk flutter blant pasienter som gjennomgår AFL-ablasjon alene, er rapportert å være 11 % [Bertaglia et al (21)] til 12 % [Luca CT et al (22)]. Imidlertid har den kumulative sannsynligheten for tilbakefall av kombinert AF og AFL i denne AFL-ablasjonspopulasjonen vært 50 % etter 2 år og 58 % etter 3 år.(21) Derfor er den totale sannsynligheten for å gå for en om-ablasjon etter AF ± AFL-ablasjon sammenlignet med den for AFL-ablasjon alene ikke signifikant forskjellig (52 % vs 50 %, p>0,5).

Når det gjelder risiko forbundet med en gjentatt prosedyre, er det ikke rapportert ytterligere identifiserbare risikoer for pasienter som gjennomgår en andre prosedyre (19) (23). Imidlertid vil potensielle forsøkspersoner bli informert om at standard prosedyrerisiko vil være tilstede ved en gjentatt prosedyre. Disse inkluderer hjertetamponade CVA, esophageal fistel, pulmonal venestenose, blødning, hjerteinfarkt, død og skade på hjerteledningssystemet.

Fordeler: Forsøkspersonen kan ikke ha noen fordel ved å delta i denne studien.

Statistisk metodikk:

Prøvestørrelsesbestemmelse og effektanalyse:

Rapporterte suksessrater fra tidligere studier ble brukt til å bestemme den minimale forskjellen i utfall (effektstørrelse). Publiserte resultater indikerer at den observerte suksessraten (frihet fra arytmi) har vært 65 % i gruppe 1 og 30 % i gruppe 2. Prøvestørrelsen som er nødvendig for å oppdage en effektstørrelse på 35 % for det primære resultatet ble bestemt ved å bruke alfa = 0,05 og effekt = 0,80 (beta = 0,20). Den minste nødvendige prøvestørrelsen (to-prøver parallell designtest for overlegenhetsmodell) for hver gruppe kom ut til å være 43 pasienter.

Prøvetakingsplan:

Det vil bli opprettet en sentral database som vil inneholde alle de kvalifiserte fagene. Permutert blokkrandomiseringsmetode vil bli brukt for behandlingstildeling.

Analyseplan:

De kontinuerlige variablene vil bli rapportert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). De kategoriske variablene vil bli rapportert som antall tilfeller (n) og prosent. De bivariate analysene for å sammenligne karakteristikkene på tvers av de to studiegruppene vil bli utført ved hjelp av Students t-test for kontinuerlige variabler og kjikvadrattest for kategoriske variabler. En stratifisert delanalyse vil bli utført for å vurdere utfall på tvers av AF- og AF+CTI-grupper med en multivariabel risikojustert modell. En to-halet p-verdi på <0,05 anses som statistisk signifikant. Tidsserieanalyse vil bli utført, ved bruk av Kaplan Meier test og multivariat analyse med Cox proporsjonal-hazards modell, for å sammenligne tilbakefall ved oppfølging. SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) vil bli brukt for statistisk analyse. Statistisk testing vil sammenligne gruppe 1 og 2, samt gi en delanalyse av gruppe 1 (med og uten AFL-ablasjon).