공존하는 심방 세동 및 조동에서 결과에 대한 다른 절제 접근법의 영향 (APPROVAL)

특정 목표: 이 전향적 단일 맹검 연구는 공존하는 AF 및 AFL을 나타내는 환자의 AF 재발 및 삶의 질(QoL) 측면에서 장기 절제 결과에 대한 두 가지 다른 카테터 절제 전략의 영향을 비교하는 것을 목표로 합니다. 평가할 두 가지 전략은 1) 조동(AFL) 절제(AF ± AFL)를 동반하거나 동반하지 않는 발작성 심방 세동(PAF)의 절제 대 2) AFL 절제 단독입니다.

가설: AF ± AFL의 절제는 문서화된 AF 및 AFL 병력이 있는 환자에서 AFL 단독 절제보다 더 나은 장기 절차 결과를 초래합니다.

배경: AF와 AFL의 공존은 임상에서 흔히 접하게 된다. 이러한 부정맥이 있는 환자는 종종 가슴이 갑자기 불규칙하게 설레는 느낌으로 설명되는 심계항진, 호흡곤란, 피로, 현기증 및 기절 발작과 같은 증상을 경험합니다. 이러한 증상은 환자를 불안하고 피곤하게 만들고 삶의 질을 심각하게 손상시킵니다(1).

RFCA(Radiofrequency catheter ablation)는 약물 불응성 심방세동 사례에서 최고의 치료 옵션으로 부상했으며 종종 AFL에서 1차 요법으로 사용됩니다(2). 여러 연구에서 환자가 AF 또는 AFL(3-9)이 있는 경우 카테터 절제술(CA) 후 QoL이 크게 개선되었음을 입증했습니다. 그러나 AF와 AFL이 공존하는 환자의 QoL에 대한 CA의 영향에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다.

공존하는 AF 및 AFL에 대한 표준 치료 지침은 없습니다. 이러한 유형의 환자에게 가장 적합한 절제 방법을 결정하는 것은 여전히 ​​어려운 일입니다. Roithinger 등(10)은 두 부정맥이 모두 있는 환자에서 AFL의 메커니즘이 AF에서 AFL로 조직화될 수 있다고 가정했습니다. 그러나 어떤 것이 우세한 부정맥인지 판단하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 경우에 따라 AFL 절제는 AF 및 AFL을 제거할 수 있으며 AF 절제보다 덜 광범위한 절차입니다. 두 부정맥이 서로 얽혀 있기 때문에 AFL 절제만으로도 두 부정맥을 모두 치료할 수 있습니다. 나중에 AF 절제가 필요한 경우 두 번째 절차가 추가 합병증과 관련이 있음을 시사하는 지원 데이터가 없습니다. 따라서 AFL 절제만 ​​수행해도 환자가 부당한 위험에 노출되지 않습니다. (11) 발표된 여러 연구에서는 AF 재발에 대한 다양한 결과와 함께 발작성, 지속성 및 장기 지속성을 포함하는 다양한 유형의 AF에 대한 다양한 절제 전략에 대해 보고했습니다. (12-16) 이전 연구에 비해 APPROVAL 연구의 범위는 '발작' 범주에 속하는 심방세동 환자를 포함하도록 좁혀졌다.

무작위 시험에서 Wazni 등은 AF에 대한 PV 분리 단독의 결과와 AFL에 대한 PV 분리 + Cavotricuspid isthmus ablation의 결과를 비교했습니다. 그들은 심방세동과 심방세동이 공존하는 환자에서 심방세동 절제술만 시행하거나 심방세동+심심방광절제술을 시행하는 환자들 사이에서 부정맥이 없는 유사한 장기적 결과가 관찰된다고 결론지었습니다. AF 절제와 함께 AFL 절제의 성능 또는 성능 부족은 장기적인 결과에 큰 영향을 미치지 않았습니다. 따라서 APPROVAL 연구는 그룹 1 환자가 이 설정에서 AFL 절제가 결과에 영향을 미치지 않을 것이라는 믿음으로 의사의 재량에 따라 AFL 절제를 받거나 받지 않도록 허용합니다. AF/AFL 치료를 위한 AFL 절제 후 3개월 동안 항부정맥제(AAD) 요법이 일반적으로 사용되는 접근법입니다. QoL 평가는 질병의 신체적, 사회적, 정서적 결과에 중점을 둡니다. '질병 침입'에 대한 주관적인 인식과 질병 부담이 일반적인 웰빙에 미치는 영향은 이 인구에 큰 관심거리입니다.(17) QoL을 정량적으로 평가하기 위해 몇 가지 표준화된 설문지를 사용할 수 있습니다. 이 연구에서는 의료 결과 연구 약식-36(SF-36), 병원 불안 및 우울 점수(HAD), Beck 우울증 지수(BDI) 및 상태 특성 불안 지수(STAI)의 4가지가 사용됩니다.

학습 목표:

PAF와 AFL을 모두 나타내는 환자에서 AFL 절제가 있거나 없는 심방세동 대 AFL 절제만 ​​있는 경우 장기 절차-결과를 비교합니다.

연구 설계:

이 전향적 단일 맹검 무작위 연구는 문서화된 증상이 있는 PAF 및 카테터 절제술을 받을 예정인 전형적인 협부 의존성 AFL을 나타내는 86명의 환자를 등록합니다.

끝점:

원발성: 심방 부정맥의 재발: 30초보다 긴 AF/AT 에피소드는 재발로 간주됩니다. 시술 후 첫 3개월(blanking period) 동안 발생한 에피소드는 재발로 간주하지 않습니다.

이차: 기준선에서 QoL 점수의 변화

연구 절차:

기준선:

동의하는 환자는 AF±AFL 절제(그룹 1) 또는 AFL 절제만(그룹 2)에 무작위로 할당됩니다. 그룹 1에서는 AF 절제가 모든 경우에 수행됩니다. 또한 의사는 다음 기준 중 하나라도 충족되면 AFL 절제를 수행합니다.

• 환자는 절제 절차를 위해 도착하자마자 자발적인 우측 협부 의존성 조동을 보입니다.
• 우측 협부 의존성 조동은 절제 시술 중 언제든지 유도 가능합니다.
• 환자는 절제 절차 중 언제든지 우측 협부 의존 조동으로 자발적으로 전환됩니다.

그룹 2에서는 모든 환자가 AFL 절제만 ​​시행합니다. QoL은 절차의 위약 효과에 의해 영향을 받을 수 있기 때문에 환자는 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 기준선 QoL 조사는 절제 전에 모든 환자에 대해 수집됩니다.

절제 절차:

무작위 할당에 의해 결정된 위치에서 관리되는 RF 병변과 함께 표준 매핑 및 절제 기술은 의사의 재량에 따라 수행됩니다. 여기에는 폐정맥 격리(PVI) 및 AF(18)에 대한 표준 매핑 절차에 의해 감지된 폐외 트리거의 절제 및 심방 조동에 대한 삼첨판 협부 절제(2)가 포함됩니다. 절차의 끝점은 AF 또는 AFL의 종료 또는 비유도성으로 정의됩니다.

후속 조치:

연구 후속 조치는 1년 동안 지속됩니다. 절제 후, 환자는 이전에 효과가 없었던 AAD로 퇴원할 것이며 이는 90일 동안 계속될 것입니다(공백 기간). 블랭킹 기간은 염증 과정이 진정되는 시간을 허용합니다. AAD는 모든 환자에 대해 블랭킹 기간 후에 중단됩니다. 환자가 심방성 부정맥의 재발을 겪는 경우, 1차 종료점을 충족하고 AAD 요법을 의사의 재량에 따라 시행할 수 있습니다.

환자는 절제 후 5개월 동안 이벤트 레코더를 사용하고 부정맥과 일치하는 증상이 나타날 때마다 자신의 리듬을 전송하도록 요청받으며 증상이 없더라도 적어도 일주일에 두 번은 요청됩니다. 3개월 공백 기간 후 30초보다 긴 AF/AT 에피소드는 재발로 간주됩니다.

시술 후 3, 6, 9, 12개월 시점에 7일 홀터 모니터를 착용합니다.

QoL 조사는 3개월 및 12개월 시점에서 자가 관리됩니다.

위험도 분석:

이 연구는 환자에게 추가적인 위험을 초래하지 않습니다. 위험은 두 그룹 모두 동일하며 표준 심방세동 또는 조동 절제의 위험과 동일합니다. 치료 표준에 따라 임신 환자에게는 절제 절차가 예정되어 있지 않습니다. 환자가 임신하지 않았는지 확인하기 위해 절제 절차 전에 임신 테스트를 일상적으로 수행합니다.

연구가 일상적인 데이터만 수집하고 프로토콜별 후속 절차가 없기 때문에 연구 철회와 관련된 위험이 없습니다.

반복 절제가 필요할 확률:

AF ± AFL 절제 후 부정맥 재발(AF 및/또는 AFL) 확률은 52%[Scharf et al(19)] ~ 58%[Husser et al(20)]인 것으로 보고되었습니다. Scharf 등에 따르면 AF ± AFL 절제 후 전형적인 조동의 재발률은 12%였습니다.

AFL 절제만 ​​시행하는 환자에서 전형적인 조동의 재발은 11% [Bertaglia et al (21)] ~ 12% [Luca CT et al (22)]로 보고되었습니다. 그러나 이 AFL 절제술만 시행한 모집단에서 AF와 AFL이 결합된 재발의 누적 확률은 2년에 50%, 3년에 58%였습니다.(21) 따라서 AF ± AFL 절제 후 재실행 절제에 대한 전반적인 확률은 AFL 절제 단독의 확률과 크게 다르지 않습니다(52% 대 50%, p>0.5).

반복 시술과 관련된 위험과 관련하여 두 번째 시술을 받는 환자에서 식별 가능한 추가 위험은 보고되지 않았습니다(19)(23). 그러나 잠재적인 연구 피험자는 반복 절차에 표준 절차상의 위험이 존재할 수 있음을 알릴 것입니다. 여기에는 심장 압전 CVA, 식도 누공, 폐정맥 협착, 출혈, 심근 경색, 사망 및 심장 전도 시스템 손상이 포함됩니다.

혜택: 피험자는 이 연구에 참여함으로써 어떠한 혜택도 받지 못할 수 있습니다.

통계적 방법론:

샘플 크기 결정 및 검정력 분석:

이전 연구에서 보고된 성공률을 사용하여 결과의 ​​최소 차이(효과 크기)를 결정했습니다. 발표된 결과는 관찰된 성공률(부정맥으로부터의 해방)이 그룹 1에서 65%, 그룹 2에서 30%임을 나타냅니다. 1차 결과에 대한 35%의 효과 크기를 감지하는 데 필요한 샘플 크기는 알파 = 0.05 및 검정력 = 0.80(베타= 0.20). 각 그룹에 필요한 최소 표본 크기(우월성 모형에 대한 2표본 병렬 설계 검정)는 43명의 환자로 나왔습니다.

샘플링 계획:

적격한 모든 주제를 보유할 중앙 데이터베이스가 생성됩니다. 순열 블록 무작위화 방법이 치료 할당에 사용됩니다.

분석 계획:

연속 변수는 평균 ± 표준 편차(SD)로 보고됩니다. 범주형 변수는 사례 수(n) 및 백분율로 보고됩니다. 두 연구 그룹에 걸쳐 특성을 비교하기 위한 이변량 분석은 연속 변수에 대한 Student's t-test 및 범주형 변수에 대한 카이제곱 테스트를 사용하여 수행됩니다. 다중 변수 위험 조정 모델을 사용하여 AF 및 AF+CTI 그룹 전체의 결과를 평가하기 위해 계층화된 하위 분석이 수행됩니다. 0.05 미만의 양측 p 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 후속 조치에서 재발을 비교하기 위해 Kaplan Meier 테스트 및 Cox 비례 위험 모델을 사용한 다변량 분석을 사용하여 시계열 분석을 수행합니다. 통계 분석에는 SAS 9.2(SAS Institute Inc., Cary, NC)가 사용됩니다. 통계 테스트는 그룹 1과 2를 비교하고 그룹 1의 하위 분석을 제공합니다(AFL 절제 포함 및 제외).