Indvirkningen af ​​forskellige ablationsmetoder på resultatet i sameksisterende atrieflimren og fladder (APPROVAL)

Specifikt mål: Denne prospektive enkeltblindede undersøgelse har til formål at sammenligne indflydelsen af ​​to forskellige kateterablationsstrategier på langsigtet ablationsresultat i form af tilbagefald af AF og livskvalitet (QoL) hos patienter med samtidig AF og AFL. De to strategier, der skal evalueres, er 1) ablation af paroxysmal atrieflimren (PAF) med eller uden flutter (AFL) ablation (AF ± AFL) versus 2) AFL ablation alene.

Hypotese: Ablation af AF ± AFL resulterer i et bedre langsigtet procedureresultat end AFL-ablation alene hos patienter med en dokumenteret historie med AF og AFL.

Baggrund: Sameksistens af AF og AFL er almindeligt forekommende i klinisk praksis. Patienter med disse arytmier oplever symptomer som hjertebanken, som ofte beskrives som en pludselig uregelmæssig flagrende fornemmelse i brystet, dyspnø, træthed, svimmelhed og besvimelsesanfald. Disse symptomer gør patienterne ængstelige og trætte og kompromitterer alvorligt deres livskvalitet (1).

Radiofrekvenskateterablation (RFCA) har vist sig som den bedste terapeutiske mulighed i lægemiddelrefraktær AF-tilfælde og anvendes ofte som førstelinjebehandling ved AFL (2). Adskillige undersøgelser har vist signifikant forbedring i QoL efter kateterablation (CA), når patienter har enten AF eller AFL (3-9). Der er dog meget lidt kendt om virkningen af ​​CA på QoL hos patienter med samtidig AF og AFL.

Der findes ingen standardbehandlingsretningslinjer for sameksisterende AF og AFL. Det er fortsat en udfordring at bestemme den bedste ablative tilgang til denne type patienter. Roithinger et al (10) postulerede, at mekanismen for AFL hos patienter med begge arytmier kunne være organisering af AF til AFL. Det er dog ikke altid muligt at afgøre, hvilken der er den dominerende arytmi. I nogle tilfælde kan AFL-ablation eliminere AF og AFL, og er en mindre omfattende procedure end AF-ablation. Da de to arytmier er sammenflettet, er det muligt, at AFL-ablation alene kan være tilstrækkelig til at helbrede begge arytmier. Skulle en AF-ablation være nødvendig på et senere tidspunkt, er der ingen understøttende data, der tyder på, at den anden procedure er forbundet med yderligere komplikationer. Udførelse af en AFL-ablation alene udsætter derfor ikke patienten for nogen uberettiget risiko. (11) Adskillige publicerede undersøgelser har rapporteret om en række forskellige ablationsstrategier for forskellige typer AF, herunder paroxysmal, vedvarende og langvarig persistent, med variable resultater om AF-tilbagefald. (12-16) Sammenlignet med tidligere undersøgelser er omfanget af GODKENDELSE-studiet indsnævret til at omfatte patienter med AF, der falder ind under kategorien 'paroxysmal'.

I et randomiseret forsøg sammenlignede Wazni et al resultatet i PV-frakobling alene for AF versus PV-frakobling plus cavotricuspid isthmus-ablation for AFL. De konkluderede, at hos patienter med co-eksisterende AF og AFL blev der observeret sammenlignelige langsigtede resultater i form af arytmi-fri eksistens blandt patienter, der gennemgår enten AF-ablation alene eller AF+AFL-ablation. Ydeevne eller manglende ydeevne af AFL-ablation sammen med AF-ablation påvirkede ikke det langsigtede resultat signifikant. Derfor tillader GODKENDELSE-undersøgelsen gruppe 1-patienter at gennemgå AFL-ablationen eller ikke gennemgå AFL-ablationen baseret på lægens skøn, med den overbevisning, at en AFL-ablation i denne indstilling ikke vil påvirke resultatet. Ablation af AFL til behandling af AF/AFL efterfulgt af antiarytmisk lægemiddelbehandling (AAD) i 3 måneder er en almindeligt anvendt tilgang. Kvalitetsvurdering fokuserer på de fysiske, sociale og følelsesmæssige konsekvenser af sygdom. Den subjektive opfattelse af 'sygdomspåtrængenhed', og hvordan sygdomsbyrden påvirker det generelle velbefindende er af stor interesse i denne befolkning.(17) Adskillige standardiserede spørgeskemaer er tilgængelige til kvantitativ vurdering af QoL. I denne undersøgelse vil 4 af dem blive brugt, nemlig Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) og State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Studiemål:

For at sammenligne langsigtet procedure-resultat, efter AF med eller uden AFL-ablation versus AFL-ablation alene, hos patienter med både PAF og AFL.

Studere design:

Denne prospektive, enkeltblinde randomiserede undersøgelse vil inkludere 86 patienter med dokumenteret symptomatisk PAF og typisk isthmus-afhængig AFL, som er planlagt til at gennemgå kateterablation.

Slutpunkter:

Primær: Gentagelse af atriel arytmi: enhver episode af AF/AT længere end 30 sekunder vil blive betragtet som et recidiv. Episoder, der opstår i løbet af de første 3 måneder efter proceduren (blanking-perioden), vil ikke blive betragtet som gentagelser.

Sekundær: Ændring i QoL-score fra baseline

Undersøgelsesprocedurer:

Baseline:

Patienter, der samtykker, vil blive tilfældigt tildelt enten AF±AFL-ablation (gruppe 1) eller kun AFL-ablation (gruppe 2). I gruppe 1 vil der i alle tilfælde blive foretaget AF-ablation. Derudover vil lægen også udføre en AFL-ablation, hvis et af følgende kriterier er opfyldt:

• Patienten udviser spontan højresidig isthmus-afhængig flagren ved ankomst til ablationsproceduren
• Højresidet isthmus-afhængig flagren kan induceres når som helst under ablationsproceduren
• Patienten konverterer spontant til højresidig isthmus-afhængig flagren når som helst under ablationsproceduren

I gruppe 2 vil alle patienter kun gennemgå ablation af AFL. Fordi QoL kan blive påvirket af en placebo-effekt af proceduren, vil patienterne blive blindet for deres gruppeopgave. Baseline QoL-undersøgelser vil blive indsamlet for alle patienter før deres ablation.

Ablationsprocedure:

Standardkortlægnings- og ablationsteknikker vil blive udført efter lægens skøn, med RF-læsioner administreret på det sted, der bestemmes af randomiseringstildelingen. Dette inkluderer pulmonal veneisolation (PVI) og ablation af ekstra-pulmonale triggere påvist ved standard kortlægningsprocedure for AF (18) og cavo-tricuspid isthmus ablation for atrieflimren (2). Procedurens endepunkt er defineret som ophør eller ikke-inducerbarhed af AF eller AFL.

Opfølgning:

Studieopfølgningen vil vare i et år. Efter ablation vil patienterne blive udskrevet på deres tidligere ineffektive AAD'er, som fortsættes i 90 dage (blanking periode). Blankeperioden giver tid til, at den inflammatoriske proces aftager. AAD'er vil blive afbrudt efter blankingperioden for alle patienter. Hvis en patient lider af et tilbagefald af en atriel arytmi, vil det primære endepunkt blive opfyldt, og AAD-terapien kan administreres efter lægens skøn.

Patienter vil bruge en hændelsesskriver i 5 måneder efter ablation og vil blive bedt om at overføre deres rytme, hver gang de oplever symptomer, der er kompatible med arytmier, og mindst to gange om ugen, selvom de er asymptomatiske. Enhver episode af AF/AT længere end 30 sekunder efter 3 måneders blanking-perioden vil blive betragtet som en gentagelse.

En 7-dages Holter-monitor vil blive båret på tidspunkterne 3, 6, 9 og 12 måneder efter proceduren.

QoL-undersøgelser vil blive selvadministreret på 3 og 12 måneders tidspunkter.

Risikoanalyse:

Denne undersøgelse udgør ikke nogen yderligere risiko for patienten. Risiciene er de samme for begge grupper og er de samme som for en standard atrieflim eller flagreablation. I henhold til standardbehandling er der ikke planlagt ablationsprocedurer for gravide patienter. En graviditetstest udføres rutinemæssigt før ablationsproceduren for at bekræfte, at patienten ikke er gravid.

Der er ingen risiko forbundet med tilbagetrækning af undersøgelsen, da undersøgelsen kun indsamler rutinedata, og der ikke er nogen protokolspecifikke opfølgningsprocedurer.

Sandsynlighed for at kræve en gentagen ablation:

Sandsynligheden for tilbagefald af arytmi (AF og/eller AFL) efter AF ± AFL-ablation blev rapporteret til at være mellem 52 % [Scharf et al (19)] til 58 % [Husser et al (20)]. Ifølge Scharf et al var tilbagefaldet af typisk flagren alene efter AF ± AFL-ablation 12 %.

Gentagelsen af ​​typisk flagren blandt patienter, der gennemgår AFL-ablation alene, er blevet rapporteret til at være 11 % [Bertaglia et al (21)] til 12 % [Luca CT et al (22)]. Imidlertid har den kumulative sandsynlighed for gentagelse af kombineret AF og AFL i denne AFL-ablationspopulation været 50 % efter 2 år og 58 % efter 3 år.(21) Derfor er den overordnede sandsynlighed for at gå til en gentag-ablation efter AF ± AFL-ablation sammenlignet med den for AFL-ablation alene ikke signifikant forskellig (52% vs. 50%, p>0,5).

Med hensyn til risici forbundet med en gentagen procedure er der ikke rapporteret yderligere identificerbare risici for patienter, der gennemgår en anden procedure (19) (23). Potentielle forsøgspersoner vil dog blive informeret om, at standard proceduremæssige risici ville være til stede ved en gentagelse af proceduren. Disse omfatter hjertetamponade CVA, esophageal fistel, pulmonal venestenose, blødning, myokardieinfarkt, død og skade på hjerteledningssystemet.

Fordele: Forsøgspersonen får muligvis ikke nogen fordel ved at deltage i denne undersøgelse.

Statistisk metode:

Prøvestørrelsesbestemmelse og effektanalyse:

Rapporterede succesrater fra tidligere undersøgelser blev brugt til at bestemme den minimale forskel i resultatet (effektstørrelse). Publicerede resultater indikerer, at den observerede succesrate (frihed for arytmi) har været 65 % i gruppe 1 og 30 % i gruppe 2. Den stikprøvestørrelse, der er nødvendig for at påvise en effektstørrelse på 35 % for det primære resultat, blev bestemt ved hjælp af alfa = 0,05 og effekt = 0,80 (beta= 0,20). Den mindst nødvendige prøvestørrelse (parallel designtest med to prøver for overlegenhedsmodel) for hver gruppe var 43 patienter.

Prøveudtagningsplan:

Der vil blive oprettet en central database, som vil indeholde alle de berettigede fag. Permuteret blok randomiseringsmetode vil blive brugt til behandlingstildeling.

Analyseplan:

De kontinuerte variable vil blive rapporteret som middel ± standardafvigelse (SD). De kategoriske variable vil blive rapporteret som antal tilfælde (n) og procent. De bivariate analyser til sammenligning af karakteristika på tværs af de to undersøgelsesgrupper vil blive udført ved hjælp af Students t-test for kontinuerte variable og chi-kvadrattest for kategoriske variable. En stratificeret delanalyse vil blive udført for at vurdere resultatet på tværs af AF- og AF+CTI-grupper med en multivariabel risikojusteret model. En to-halet p-værdi på <0,05 anses for statistisk signifikant. Tidsserieanalyse vil blive udført ved hjælp af Kaplan Meier test og multivariat analyse med Cox proportional-hazards model for at sammenligne tilbagefald ved opfølgning. SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) vil blive brugt til statistisk analyse. Statistisk testning vil sammenligne gruppe 1 og 2, samt give en delanalyse af gruppe 1 (med og uden AFL-ablation).