Impacto de los diferentes enfoques de ablación en el resultado de la fibrilación y el aleteo auricular coexistentes (APPROVAL)

Objetivo específico: este estudio prospectivo simple ciego tiene como objetivo comparar la influencia de dos estrategias diferentes de ablación con catéter en el resultado de la ablación a largo plazo en términos de recurrencia de FA y calidad de vida (QoL) en pacientes que presentan FA y AFL coexistentes. Las dos estrategias a evaluar son 1) la ablación de la fibrilación auricular paroxística (PAF) con o sin ablación de aleteo (AFL) (AF ± AFL) versus 2) ablación de AFL sola.

Hipótesis: La ablación de FA ± AFL da como resultado un mejor resultado del procedimiento a largo plazo que la ablación de AFL sola en pacientes con antecedentes documentados de FA y AFL.

Antecedentes: la coexistencia de FA y AFL se encuentra comúnmente en la práctica clínica. Los pacientes con estas arritmias experimentan síntomas como palpitaciones, que a menudo se describen como una sensación repentina de aleteo irregular en el pecho, disnea, fatiga, mareos y desmayos. Estos síntomas generan ansiedad y cansancio en los pacientes y comprometen gravemente su calidad de vida (1).

La ablación con catéter por radiofrecuencia (RFCA, por sus siglas en inglés) se ha convertido en la mejor opción terapéutica en los casos de FA refractaria a los medicamentos y, a menudo, se usa como terapia de primera línea en la AFL (2). Varios estudios han demostrado una mejora significativa en la calidad de vida después de la ablación con catéter (AC) cuando los pacientes tienen FA o AFL (3-9). Sin embargo, se sabe muy poco sobre el impacto de la CA en la calidad de vida en pacientes que presentan FA y AFL coexistentes.

No existen pautas de tratamiento estándar para la FA y la AFL coexistentes. Determinar el mejor abordaje ablativo para este tipo de pacientes sigue siendo un desafío. Roithinger et al (10) postularon que el mecanismo de AFL en pacientes que presentan ambas arritmias podría ser la organización de FA a AFL. Sin embargo, no siempre es posible determinar cuál es la arritmia predominante. En algunos casos, la ablación de la AFL puede eliminar la FA y la AFL, y es un procedimiento menos extenso que la ablación de la FA. Como las dos arritmias están entrelazadas, es posible que la ablación del AFL por sí sola sea suficiente para curar ambas arritmias. En caso de que se requiera una ablación de FA en una fecha posterior, no hay datos de apoyo que sugieran que el segundo procedimiento se asocie con complicaciones adicionales. Por lo tanto, la realización de una ablación AFL por sí sola no expone al paciente a ningún riesgo injustificado. (11) Varios estudios publicados informaron sobre una variedad de estrategias de ablación para diferentes tipos de FA, que incluyen paroxística, persistente y persistente de larga data, con resultados variables sobre la recurrencia de la FA. (12-16) En comparación con estudios previos, el alcance del estudio APPROVAL se reduce para incluir pacientes con FA que entran en la categoría 'paroxística'.

En un ensayo aleatorizado, Wazni et al. compararon el resultado de la desconexión de la VP sola para la FA frente a la desconexión de la VP más la ablación del istmo cavotricuspídeo para la AFL. Llegaron a la conclusión de que en pacientes con FA y AFL coexistentes, se observó un resultado comparable a largo plazo en términos de existencia libre de arritmias entre los pacientes sometidos a ablación de FA solo o ablación de FA + AFL. El rendimiento o la falta de rendimiento de la ablación de AFL junto con la ablación de FA no afectó significativamente el resultado a largo plazo. Por lo tanto, el estudio APPROVAL permite que los pacientes del grupo 1 se sometan o no a la ablación de AFL según el criterio del médico, con la creencia de que una ablación de AFL en este entorno no afectará el resultado. La ablación de AFL para el tratamiento de FA / AFL, seguida de terapia con medicamentos antiarrítmicos (AAD) durante 3 meses es un enfoque comúnmente utilizado. La evaluación de la calidad de vida se centra en las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad. La percepción subjetiva de la 'intrusión de la enfermedad' y cómo la carga de la enfermedad afecta el bienestar general son de gran interés en esta población.(17) Varios cuestionarios estandarizados están disponibles para evaluar cuantitativamente la CdV. En este estudio, se utilizarán 4 de ellos, a saber, Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) y State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Objetivo del estudio:

Comparar el resultado del procedimiento a largo plazo, después de FA con o sin ablación de AFL versus ablación de AFL sola, en pacientes que presentan PAF y AFL.

Diseño del estudio:

Este estudio prospectivo, aleatorizado simple ciego reclutaría a 86 pacientes que presentan PAF sintomática documentada y AFL típico dependiente del istmo que están programados para someterse a una ablación con catéter.

Puntos finales:

Primario: recurrencia de arritmia auricular: cualquier episodio de FA/TA de más de 30 segundos se considerará como una recurrencia. Los episodios que ocurran durante los primeros 3 meses posteriores al procedimiento (período de cegamiento) no serán considerados como recurrencia.

Secundario: cambio en la puntuación de calidad de vida desde el inicio

Procedimientos de estudio:

Base:

Los pacientes que dieran su consentimiento serían asignados aleatoriamente a la ablación AF±AFL (grupo 1) o solo a la ablación AFL (grupo 2). En el grupo 1 se realizará ablación de FA en todos los casos. Además, el médico también realizará una ablación AFL si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:

• El paciente muestra aleteo dependiente del istmo del lado derecho espontáneo al llegar para el procedimiento de ablación
• El aleteo dependiente del istmo del lado derecho es inducible en cualquier momento durante el procedimiento de ablación
• El paciente se convierte espontáneamente en aleteo dependiente del istmo del lado derecho en cualquier momento durante el procedimiento de ablación.

En el grupo 2, todos los pacientes se someterán a la ablación de AFL solamente. Debido a que la calidad de vida podría verse afectada por un efecto placebo del procedimiento, los pacientes no conocerán su asignación de grupo. Se recopilarán encuestas de calidad de vida de referencia para todos los pacientes antes de su ablación.

Procedimiento de ablación:

Las técnicas estándar de mapeo y ablación se realizarán a discreción del médico, y las lesiones de radiofrecuencia se administrarán en el lugar determinado por la asignación aleatoria. Esto incluye el aislamiento de la vena pulmonar (PVI) y la ablación de los desencadenantes extrapulmonares detectados mediante el procedimiento de mapeo estándar para la FA (18) y la ablación del istmo cavo-tricúspide para el aleteo auricular (2). El punto final del procedimiento se define como la terminación o no inducibilidad de AF o AFL.

Hacer un seguimiento:

El seguimiento del estudio tendrá una duración de un año. Después de la ablación, los pacientes serán dados de alta con sus AAD previamente ineficaces que continuarán durante 90 días (período de cegamiento). El período de cegamiento da tiempo para que el proceso inflamatorio disminuya. Los AAD se suspenderán después del período de cegamiento para todos los pacientes. Si un paciente sufre una recurrencia de una arritmia auricular, se cumplirá el criterio principal de valoración y se podrá administrar la terapia AAD a discreción del médico.

Los pacientes utilizarán un registrador de eventos durante 5 meses tras la ablación, y se les pedirá que transmitan su ritmo cada vez que presenten síntomas compatibles con arritmias, y al menos dos veces por semana aunque estén asintomáticos. Cualquier episodio de FA/AT de más de 30 segundos después del período de cegamiento de 3 meses se considerará una recurrencia.

Se usará un monitor Holter de 7 días en los puntos de tiempo de 3, 6, 9 y 12 meses después del procedimiento.

Las encuestas de calidad de vida se autoadministrarán en los puntos de tiempo de 3 y 12 meses.

Análisis de riesgo:

Este estudio no supone ningún riesgo adicional para el paciente. Los riesgos son los mismos para ambos grupos y son los mismos que los de una ablación de fibrilación o aleteo auricular estándar. Según el estándar de atención, los procedimientos de ablación no están programados para pacientes embarazadas. Una prueba de embarazo se realiza de forma rutinaria antes del procedimiento de ablación para confirmar que la paciente no está embarazada.

No hay riesgo asociado con el retiro del estudio, ya que el estudio recopila solo datos de rutina y no hay procedimientos de seguimiento específicos del protocolo.

Probabilidad de requerir una nueva ablación:

Se informó que la probabilidad de recurrencia de la arritmia (FA y/o AFL) después de la ablación de FA ± AFL oscila entre el 52 % [Scharf et al (19)] y el 58 % [Husser et al (20)]. Según Scharf et al, la recurrencia del aleteo típico solo después de la ablación de FA ± AFL fue del 12 %.

Se ha informado que la recurrencia del aleteo típico entre los pacientes sometidos a ablación del AFL solo es del 11 % [Bertaglia et al (21)] al 12 % [Luca CT et al (22)]. Sin embargo, la probabilidad acumulada de recurrencia de FA y AFL combinadas en esta población de ablación AFL sola ha sido del 50 % a los 2 años y del 58 % a los 3 años.(21) Por lo tanto, la probabilidad general de realizar una nueva ablación después de la ablación de FA ± AFL en comparación con la ablación de AFL sola no es significativamente diferente (52 % frente a 50 %, p>0,5).

Con respecto a los riesgos asociados con un procedimiento repetido, no se han informado riesgos identificables adicionales para pacientes que se someten a un segundo procedimiento (19) (23). Sin embargo, se informará a los sujetos potenciales del estudio que los riesgos estándar del procedimiento estarían presentes con un procedimiento repetido. Estos incluyen taponamiento cardíaco CVA, fístula esofágica, estenosis de la vena pulmonar, hemorragia, infarto de miocardio, muerte y lesión del sistema de conducción cardíaca.

Beneficios: El sujeto no puede incurrir en ningún beneficio por participar en este estudio.

Metodología estadística:

Determinación del tamaño de la muestra y análisis de potencia:

Se utilizaron las tasas de éxito informadas de estudios anteriores para determinar la diferencia mínima de resultado (tamaño del efecto). Los resultados publicados indican que la tasa de éxito observada (ausencia de arritmia) ha sido del 65 % en el grupo 1 y del 30 % en el grupo 2. El tamaño de la muestra necesario para detectar un tamaño del efecto del 35 % para el resultado primario se determinó utilizando alfa = 0,05 y potencia = 0,80 (beta= 0,20). El tamaño de muestra mínimo requerido (prueba de diseño paralelo de dos muestras para el modelo de superioridad) para cada grupo resultó ser de 43 pacientes.

Plan de muestreo:

Se creará una base de datos central que contendrá todos los sujetos elegibles. Se utilizará el método de aleatorización de bloques permutados para la asignación del tratamiento.

Plan de análisis:

Las variables continuas se reportarán como media ± desviación estándar (DE). Las variables categóricas se reportarán como número de casos (n) y porcentaje. Los análisis bivariados para comparar las características entre los dos grupos de estudio se realizarán utilizando la prueba t de Student para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. Se realizará un subanálisis estratificado para evaluar el resultado en los grupos de FA y FA+CTI con un modelo multivariable ajustado al riesgo. Un valor de p de dos colas de <0,05 se considera estadísticamente significativo. Se realizará un análisis de series temporales, utilizando la prueba de Kaplan Meier y un análisis multivariante con el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para comparar la recurrencia en el seguimiento. Se utilizará SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para el análisis estadístico. Las pruebas estadísticas compararán los Grupos 1 y 2, y también proporcionarán un subanálisis del Grupo 1 (con y sin ablación AFL).