Vliv různých ablačních přístupů na výsledek koexistující fibrilace síní a flutteru (APPROVAL)

Specifický cíl: Tato prospektivní jednoduše zaslepená studie si klade za cíl porovnat vliv dvou různých strategií katetrizační ablace na dlouhodobý výsledek ablace z hlediska recidivy FS a kvality života (QoL) u pacientů s koexistující FS a AFL. Dvě strategie, které mají být hodnoceny, jsou 1) ablace paroxysmální fibrilace síní (PAF) s nebo bez ablace flutteru (AFL) (AF ± AFL) versus 2) samotná ablace AFL.

Hypotéza: Ablace FS ± AFL má za následek lepší dlouhodobý výsledek výkonu než samotná AFL ablace u pacientů s dokumentovanou anamnézou FS a AFL.

Východiska: Koexistence FS a AFL se v klinické praxi běžně setkává. Pacienti s těmito arytmiemi pociťují příznaky, jako je palpitace, která je často popisována jako náhlý nepravidelný pocit chvění na hrudi, dušnost, únava, závratě a záchvaty mdloby. Tyto symptomy způsobují u pacientů úzkost a únavu a vážně ohrožují jejich kvalitu života (1).

Radiofrekvenční katetrizační ablace (RFCA) se ukázala jako nejlepší terapeutická možnost u případů FS refrakterní na léky a často se používá jako terapie první volby u AFL (2). Několik studií prokázalo významné zlepšení QoL po katetrizační ablaci (CA), pokud mají pacienti buď FS nebo AFL [3-9]. O vlivu CA na QoL u pacientů s koexistující AF a AFL je však známo jen velmi málo.

Pro koexistující FS a AFL neexistují žádné standardní pokyny pro léčbu. Určit nejlepší ablativní přístup pro tento typ pacientů zůstává výzvou. Roithinger et al (10) předpokládali, že mechanismem AFL u pacientů s oběma arytmiemi by mohla být organizace AF na AFL. Ne vždy je však možné určit, která arytmie převládá. V některých případech může ablace AFL eliminovat AF a AFL a je méně rozsáhlým postupem než ablace AF. Protože jsou tyto dvě arytmie vzájemně propojené, je možné, že samotná ablace AFL může být dostatečná k vyléčení obou arytmií. Pokud by byla později nutná ablace FS, neexistují žádné podpůrné údaje, které by naznačovaly, že druhý výkon je spojen s dalšími komplikacemi. Proto samotné provedení ablace AFL nevystavuje pacienta žádnému neopodstatněnému riziku. (11) Několik publikovaných studií referovalo o různých ablačních strategiích pro různé typy FS, včetně paroxysmální, perzistující a dlouhotrvající perzistující, s různými výsledky při recidivě FS. (12–16) Ve srovnání s předchozími studiemi je rozsah studie APPROVAL zúžen na pacienty s FS spadající do kategorie „paroxysmální“.

V randomizované studii Wazni et al porovnávali výsledek samotného odpojení PV pro FS oproti odpojení PV plus ablace kavotrikuspidálního istmu u AFL. Došli k závěru, že u pacientů s koexistující FS a AFL byl pozorován srovnatelný dlouhodobý výsledek, pokud jde o existenci bez arytmií, u pacientů podstupujících buď pouze ablaci AF, nebo ablaci AF+AFL. Výkon nebo nedostatek výkonu ablace AFL spolu s ablací AF významně neovlivnily dlouhodobý výsledek. Studie APPROVAL proto umožňuje pacientům skupiny 1 podstoupit ablaci AFL nebo nepodstoupit ablaci AFL na základě uvážení lékaře s přesvědčením, že ablace AFL v tomto nastavení neovlivní výsledek. Běžně používaným přístupem je ablace AFL pro léčbu AF / AFL s následnou antiarytmickou (AAD) terapií po dobu 3 měsíců. Hodnocení kvality života se zaměřuje na fyzické, sociální a emocionální důsledky nemoci. Subjektivní vnímání „intruzivity nemocí“ a to, jak zátěž nemocí ovlivňuje celkovou pohodu, je u této populace velmi zajímavé.(17) Pro kvantitativní hodnocení kvality života je k dispozici několik standardizovaných dotazníků. V této studii budou použity 4 z nich, jmenovitě Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Score (HAD), Beck Depression Inventory (BDI) a State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

Cíl studie:

Porovnat dlouhodobý výsledek procedury po AF s ablací AFL nebo bez ní oproti samotné ablaci AFL u pacientů s PAF i AFL.

Studovat design:

Tato prospektivní, jednoduchá zaslepená randomizovaná studie by zahrnovala 86 pacientů s dokumentovanou symptomatickou PAF a typickým isthmus dependentním AFL, u kterých je plánována katetrizační ablace.

Koncové body:

Primární: Recidiva síňové arytmie: jakákoli epizoda AF/AT delší než 30 sekund bude považována za recidivu. Epizody, které se vyskytnou během prvních 3 měsíců po zákroku (období zaslepení), nebudou považovány za recidivu.

Sekundární: Změna skóre QoL od výchozí hodnoty

Studijní postupy:

Základní linie:

Souhlasící pacienti by byli náhodně přiřazeni buď k ablaci AF±AFL (skupina 1) nebo pouze k ablaci AFL (skupina 2). Ve skupině 1 bude ve všech případech provedena ablace AF. Kromě toho lékař také provede ablaci AFL, pokud je splněno jedno z následujících kritérií:

• Po příjezdu k ablačnímu výkonu pacient vykazuje spontánní flutter závislý na pravostranném isthmu
• Pravostranný isthmus-dependentní flutter je indukovatelný kdykoli během ablace
• Pacient spontánně přechází na flutter závislý na pravostranném isthmu kdykoli během ablačního postupu

Ve skupině 2 všichni pacienti podstoupí pouze ablaci AFL. Protože QoL by mohla být ovlivněna placebo efektem procedury, pacienti budou zaslepeni, pokud jde o jejich skupinové zařazení. Základní průzkumy kvality života budou shromážděny u všech pacientů před jejich ablací.

Postup ablace:

Standardní mapovací a ablační techniky budou prováděny podle uvážení lékaře, přičemž RF léze budou podávány v místě určeném randomizací. To zahrnuje izolaci plicní žíly (PVI) a ablaci extrapulmonálních spouštěčů detekovaných standardním mapovacím postupem pro FS (18) a ablaci kavo-trikuspidálního isthmu pro flutter síní (2). Koncový bod postupu je definován jako ukončení nebo neindukovatelnost AF nebo AFL.

Následovat:

Navazující studium bude trvat jeden rok. Po ablaci budou pacienti propuštěni na jejich dříve neúčinné AAD, které budou pokračovat po dobu 90 dnů (období slepého pokusu). Období zaslepení poskytuje čas, aby zánětlivý proces ustoupil. AAD budou u všech pacientů po uplynutí období slepého testu ukončeny. Pokud pacient trpí recidivou síňové arytmie, bude splněn primární cílový bod a léčba AAD může být podávána podle uvážení lékaře.

Pacienti budou používat záznamník událostí po dobu 5 měsíců po ablaci a budou požádáni, aby přenesli svůj rytmus pokaždé, když pociťují symptomy kompatibilní s arytmií, a to nejméně dvakrát týdně, i když jsou asymptomatické. Jakákoli epizoda AF/AT delší než 30 sekund po 3měsíčním zaslepení bude považována za recidivu.

7denní Holterův monitor se bude nosit 3, 6, 9 a 12 měsíců po zákroku.

Průzkumy kvality života se budou provádět samostatně v období 3 a 12 měsíců.

Analýza rizik:

Tato studie nepředstavuje pro pacienta žádné další riziko. Rizika jsou pro obě skupiny stejná a jsou stejná jako u standardní ablace fibu síní nebo flutteru. Podle standardní péče nejsou ablační procedury u těhotných pacientek plánovány. Před ablačním postupem se běžně provádí těhotenský test, aby se potvrdilo, že pacientka není těhotná.

S stažením studie není spojeno žádné riziko, protože studie shromažďuje pouze rutinní údaje a neexistují žádné následné postupy specifické pro protokol.

Pravděpodobnost nutnosti opakované ablace:

Pravděpodobnost recidivy arytmie (AF a/nebo AFL) po ablaci AF ± AFL byla hlášena mezi 52 % [Scharf et al (19)] až 58 % [Husser et al (20)]. Podle Scharfa et al byla recidiva samotného typického flutteru po ablaci AF ± AFL 12 %.

Recidiva typického flutteru u pacientů podstupujících samotnou ablaci AFL byla hlášena u 11 % [Bertaglia et al (21)] až 12 % [Luca CT et al (22)]. Kumulativní pravděpodobnost recidivy kombinované AF a AFL v této populaci pouze s ablací AFL však byla 50 % po 2 letech a 58 % po 3 letech.(21). Proto se celková pravděpodobnost opakování ablace po ablaci AF ± AFL ve srovnání s ablací AFL samotnou není významně odlišná (52 % vs. 50 %, p>0,5).

Pokud jde o rizika spojená s opakovaným výkonem, nebyla u pacientů podstupujících druhý výkon hlášena žádná další identifikovatelná rizika (19) (23). Potenciální subjekty studie však budou upozorněny, že při opakování postupu by byla přítomna standardní procedurální rizika. Patří mezi ně srdeční tamponáda CMP, jícnová píštěl, stenóza plicní žíly, krvácení, infarkt myokardu, smrt a poranění převodního systému srdce.

Výhody: Účastí v této studii nemůže subjekt získat žádné výhody.

Statistická metodika:

Určení velikosti vzorku a analýza výkonu:

K určení minimálního rozdílu ve výsledku (velikosti účinku) byly použity hlášené míry úspěšnosti z předchozích studií. Publikované výsledky naznačují, že pozorovaná úspěšnost (bez arytmie) byla 65 % ve skupině 1 a 30 % ve skupině 2. Velikost vzorku nutná k detekci velikosti účinku 35 % pro primární výsledek byla stanovena pomocí alfa = 0,05 a síla = 0,80 (beta = 0,20). Minimální požadovaná velikost vzorku (dvouvýběrový paralelní designový test pro model nadřazenosti) pro každou skupinu vyšla na 43 pacientů.

Plán vzorkování:

Bude vytvořena centrální databáze, která bude obsahovat všechny způsobilé subjekty. Pro alokaci léčby bude použita metoda randomizace permutovaného bloku.

Plán analýzy:

Spojité proměnné budou vykazovány jako průměr ± standardní odchylka (SD). Kategoriální proměnné budou uvedeny jako počet případů (n) a procento. Bivariační analýzy pro srovnání charakteristik napříč dvěma studijními skupinami budou provedeny pomocí Studentova t-testu pro spojité proměnné a chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. Bude provedena stratifikovaná subanalýza pro posouzení výsledku napříč skupinami AF a AF+CTI s modelem s více proměnným rizikem. Dvoustranná hodnota p <0,05 je považována za statisticky významnou. Bude provedena analýza časových řad pomocí Kaplan Meierova testu a vícerozměrné analýzy s Coxovým modelem proporcionálních rizik, aby bylo možné porovnat recidivu při sledování. Pro statistickou analýzu bude použit SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Statistické testování porovná skupinu 1 a 2 a také poskytne subanalýzu skupiny 1 (s ablací AFL a bez ní).