Tulehdus yhden keuhkon tuuletuksen jälkeen

Keuhkovaurio on avoimen keuhkoleikkauksen tärkein komplikaatio, ja siihen liittyy erittäin korkea kuolleisuus.

Vuonna 1984 Zeldin raportoi kymmenestä potilaasta, joilla oli komplikaatio, jota hän kutsui postpneumonektomian keuhkoödeemaksi (PLE). Komplikaatiota ei toisinaan ole helppo erottaa Bernardin ym. määrittelemästä akuutista hengitysvaikeusoireyhtymästä (ARDS), koska potilaat eivät välttämättä täytä kaikkia ARDS-kriteerejä. Tämän niin sanotun akuutin keuhkovaurion (ALI) ilmaantuvuus lobektomian jälkeen on 1-7 %. ARDS-potilaiden kuolleisuus on 72 % ja ALI 33 %.

Potilailla, joille tehdään keuhkojen resektio, mekaaninen ventilaatio ja leikkaus voivat aiheuttaa alveolaarisia ja systeemisiä tulehdusreaktioita. Yhden keuhkon ventilaatiosta (OLV) on tullut vakiomenettely monissa rintakehän kirurgian interventioissa, joissa keuhkojen tyhjennys on tarpeen kirurgisen toimenpiteen helpottamiseksi. Se on myös pääasiallinen syy akuuttiin tulehdusvasteeseen, ja se liittyy ALI:hen ja ARDS:iin. Tulehdusreaktio aiheuttaa vaurioita keuhkojen endoteeliin. Endoteelin eheyden menetys lisää proteiinin vuotoa keuhkorakkuloihin. Tulehdusreaktio johtaa muihin histologisiin muutoksiin. Monet tutkijat ovat raportoineet näistä reaktioista OLV:n aikana.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sevofluraani heikentää sydämen iskemia-reperfuusiovauriota. Nämä tulokset on viime aikoina siirretty keuhkokirurgiaan. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että haihtuvat anesteetit sevofluraani, isofluraani ja desfluraani vaikuttavat iskeemis-reperfuusiokeuhkovaurioon. Nämä tutkimukset ovat vahvistaneet sevofluraanin paikalliset alveolaariset, mutta eivät systeemiset anti-inflammatoriset vaikutukset.

Tähän mennessä tehdyt tutkimukset eivät ole arvioineet intraoperatiivisesti annettujen anestesia-aineiden pitkäaikaisia ​​vaikutuksia.

Haihtuvien anestesia-aineiden vaikutuksen osoittaminen tulehdusvasteeseen ja hoidon tulokseen potilailla, joille tehdään avoin keuhkoleikkaus OLV:n kanssa, on edelleen suuri haaste rintaanestesiologeille.

Sevofluraanin vaikutuksia tulehdusmerkkiaineiden vapautumiseen on käsitelty aiemmin, mutta tutkimuksemme lisäarvo on se, että testasimme sevofluraanin systeemistä immunomoduloivaa vaikutusta yhdessä postoperatiivisen kliinisen lopputuloksen ja haittavaikutusten kanssa.

Tässä tutkimuksessa testattiin seuraavaa nollahypoteesia: sevofluraanin tai propofolin anto ei vaikuta systeemiseen proinflammatoriseen vasteeseen avoimen keuhkoleikkauksen jälkeen.

ANESTESIAOHJELMA Kaikille potilaille annettiin suun kautta diatsepaamia 5-10 mg (Apaurin, Krka, d.d.) tuntia ennen leikkausta. Saapuessaan leikkaussaliin heidät jaettiin satunnaisesti joko ryhmään P tai ryhmään S. Satunnaistaminen tehtiin tietokoneella laaditun järjestyksen mukaan.

Kaikilla potilailla käytettiin antibioottista estohoitoa suonensisäisellä (iv) kefatsoliinilla (Cefamezin, Krka, d.d.) 2 g/100 ml 0,9 % NaCl:a.

Standardoidut kliiniset seurantalaitteet kiinnitettiin kaikkiin potilaisiin ennen anestesian aloittamista. Pidennettyyn hemodynaamiseen seurantaan käytettiin LiDCO plus -järjestelmää.

Rintakehän epiduraalikatetri asetettiin T6-7-tasolle. Anestesian induktio ryhmässä P suoritettiin propofolilla (Propoven, Fresenius Kabi) ja ryhmässä S sevofluraanilla (Sevorane, Abbott Laboratories). Ennen intubaatiota kaikki potilaat saivat remifentaniilia (Ultiva, GlaxoSmithKline) ja vekuronia (Norcuron, Organon).

Kaikki potilaat intuboitiin vasemmanpuoleisella kaksionteloisella endobronkiaalisella putkella (Malinckrodt, koukulla, 37-41 Charriere) ja ventiloitiin tilavuusohjatulla ventilaatiolla, joka toimitettiin suljetun kierron anestesiaventilaattorilla (Primus, Draeger, Lyypekki, Saksa) . Hengitystilavuus asetettiin arvoon 6 ml/kg. Sisäänhengityspaineen huippu oli rajoitettu arvoon 25 cm H2O. Sisäänhengitetyn hapen osuus säädettiin pitämään oksihemoglobiinin saturaatio yli 96 %:ssa (hengitetyn hapen osuus 0,3 - 0,4 ennen OLV:tä; sisäänhengitetyn hapen osuus 0,6 - 0,7 OLV:n aikana ja hengitystiheys pitää PaCO2 välillä 3,8 - 4,5 kPa . Positiivinen uloshengityspaine (PEEP) asetettiin arvoon 5 cm H2O. Kaasupitoisuus ja hengitysteiden paineet mitattiin putken proksimaalisesta päästä käyttämällä ventilaattoriin integroituja toimintoja. OLV:n aikana hengityksen tilavuus asetettiin arvoon 4 ml/kg ja sisäänhengityksen huippupaine rajoitettiin arvoon 25 cm H2O. Muut ilmanvaihtoasetukset säilytettiin ja PEEP pienennettiin 3 cm H2O:iin.

Anestesiaa ylläpidettiin propofolilla ryhmässä P (4-6 mg/kg/h) ja sevofluraanilla (V % 2-2,5) ryhmässä S. Remifentaniilin iv-infuusionopeus oli 0,3-0,5 mcg/kg/min molemmissa ryhmissä. . Anestesian syvyys mitattiin bispektrisen indeksin (BIS) monitorilla; BIS-arvot pidettiin välillä 40-60.

Hemodynaamiseen hallintaan käytettiin seuraavaa algoritmia: jatkuva infuusio 0,9 % NaCl 6 ml/kg ensimmäisen tunnin ajan, jonka jälkeen 2,5 ml /kg/h, jos DO2I < 600 ml/min/m2 ja SVR > 800 ja SVV > 10 % 6 % hydroksietyylitärkkelystä (Voluven, Fresenius Kabi), kunnes SVV laski alle 10 %; jos parannusta ei tapahtunut 250 ml:n 6 % HES-a:n jälkeen, lisätään dobutamiinia (Inotop Torrex Pharma) 1-10 mcg/kg/min iv; jos SVR < 800 dyn•s/cm5, annettiin efedriiniä (0,5 % Efedrin, UMC Ljubljanan apteekki) 5-10 mg iv. Jos keskimääräinen valtimopaine nousee yli 30 % ja syke yli 30 % lähtötasosta, remifentaniili-infuusiota lisätään 0,1 mikrogrammaa/kg/min.

Toimenpiteen lopussa lihasrelaksanttien vaikutus kumottiin neostigmiinillä (Neostigmin-Actavis, Actavis) 2,5 mg ja atropiinilla (Atropinum sulfuricum, Nycomed) 1 mg iv. Kaikki potilaat ekstuboitiin leikkaussalissa ja siirrettiin sitten toipumishuoneeseen.

POSTERATIIVINEN HOITO Leikkauksen jälkeen potilaat oleskelevat toipumishuoneessa tunnin ajan, minkä jälkeen heidät siirrettiin rintakirurgian osaston teho-osastolle.

Näissä toimenpiteissä yleisesti käytetty tavanomainen postoperatiivinen seuranta otettiin käyttöön. Hemodynaamista seurantaa LiDCO plus -järjestelmällä jatkettiin leikkauksen jälkeen.

Happi, joka oli titrattu alimmalle tasolle, joka tarvitaan 96 %:n valtimohappisaturaatiotavoitteen saavuttamiseksi, annettiin Venturi-maskin kautta.

Leikkauksen jälkeiseen hemodynaamiseen hallintaan käytettiin seuraavaa algoritmia: jatkuva infuusio 0,9 % NaCl 1 ml/kg/h, jos hapen toimitusindeksi (DO2I) oli alle 600 ml/min/m2 ja systeeminen verisuoniresistenssi (SVR) oli yli 800 dyn•s/cm5 infuusio 6 % hydroksietyylitärkkelystä (Voluven, Fresenius Kabi), jos parannusta ei tapahdu 250 ml 6 % HES:n jälkeen, aloitettiin dobutamiini (Inotop, Torrex Pharma) 1-10 mcg/kg/min, jos SVR < 800 enemmän kuin efedriiniä (0,5 % efedriiniä, apteekki UMC Ljubjana) 5-10 mg iv.

Toipumishuoneessa kaikki potilaat saivat 10 ml 0,5 % levo-bupivakaiinia (Chirocaine, Abbott Laboratories) ja epiduraalisen sensorisen blokauksen tasoa testattiin. Leikkauksen jälkeinen analgesia saatiin infuusiona 0,25 % levobupivakaiinia epiduraalikatetrin kautta käyttäen potilasohjattua analgesiapumppua (PCA). Infuusionopeus oli 5 ml/h ja lukitusaika 30 minuuttia. Tuntikohtaiset kipuarvioinnit suoritettiin visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla. Potilaat, joiden VAS-pisteet olivat yli 3, saivat 3 mg:n analgeettisen piritramidin (Dipidolor, Johnson&Johnson) suonensisäisesti.

MITTAUKSET Tallennetut tiedot sisälsivät demografiset ominaisuudet, leikkausajan, OLV:n ja DO2:n ajan.

Valtimoverinäytteet sytokiinien (IL 6, IL 8, IL 10), C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määrittämistä varten otettiin seuraavina ajankohtina: 1. ennen induktiota, 2. viisi minuuttia kelauslaitteen asettamisen jälkeen, 3. 10 minuuttia OLV:n alun jälkeen, 4. leikkauksen lopussa ja 5. 6 tuntia leikkauksen jälkeen. CRP mitattiin myös 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Seerumin CRP:n, IL 6:n, IL 8:n ja IL 10:n analysointia varten verinäytteet kerättiin ilman lisäainetta. Sentrifugoinnin jälkeen seeruminäytteitä säilytettiin -20 °C:ssa analyysiin asti. Näytteet analysoitiin yhdessä erässä. CRP, IL 6, IL 8 ja IL 10 mitattiin kemiluminesenssi-immunometrisellä määrityksellä (Immulite analyser; Simens Healthcare, Erlangen, Saksa); CRP:n mittaamiseen käytettiin korkean herkkyyden menetelmää, jonka havaitsemisraja oli 0,3 mg/l.

Prokalsitoniinin (PCT) tasot mitattiin 6 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Rintakehän röntgenkuvat otettiin 6 tuntia toimenpiteen jälkeen leikkaamattoman keuhkon tunkeutumisen arvioimiseksi. Käytettiin seuraavaa pisteytystä: 0 = ei tunkeutumista; 1 = osittain tunkeutunut; ja 2 = täysin tunkeutunut.

Hapetusindeksi (valtimon osittaisen hapen paineen suhde hapen sisäänhengitysfraktioon = Pa02/Fi02) laskettiin 6 tuntia toimenpiteen jälkeen.

TOISIJAISET PÄÄTEKOHTEET Kliininen postoperatiivinen lopputulos arvioitiin toissijaiseksi päätetapahtumaksi haittatapahtumien perusteella. Seuraavat parametrit määritettiin: pitkittynyt antibiootit, diagnosoitu keuhkokuume, reintubaatio, systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä, sepsis, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, akuutti munuaisten vajaatoiminta, postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu ja kuolema.

TILASTOINEN ANALYYSI Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä R-ohjelmistoa v 3 (R Development Core Team). Kaikki raportoidut p-arvot ovat kaksipuolisia ja merkitsevyystasoksi asetettiin 5 % (p < 0,05). Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvoina ±SD.

Toistetut mittaukset ANOVAa käytettiin tunnistamaan erot plasman CRP-, IL6-, IL8- ja IL10-pitoisuuksissa kahden tutkimusryhmän välillä.

Kirjoittajien aikaisemman kuuden potilaan pilottitutkimuksen perusteella IL 6 -pitoisuuden merkittävän eron havaitsemiseksi merkitsevyystasolla 0,05 ja teholla 80 %, 16 potilasta kussakin ryhmässä riitti primaaritestiin. Peruuttamisen kompensoimiseksi tutkimukseen otettiin 20 potilasta ryhmää kohden.

Tarvittaessa käytettiin myös t-testiä, Mann-Whitneyn testejä ja Chi-neliötestiä.