Zánět po ventilaci jednou plic

Poranění plic je hlavní komplikací otevřené operace plic a je spojeno s velmi vysokou úmrtností.

V roce 1984 Zeldin referoval o deseti pacientech s komplikací, kterou označoval jako postpneumonektomický plicní edém (PLE). Komplikaci někdy není snadné odlišit od syndromu akutní respirační tísně (ARDS), definovaného Bernardem et al., protože pacienti nemusí splňovat všechna kritéria ARDS. Incidence tohoto tzv. akutního poranění plic (ALI) po lobektomii je 1–7 %. Úmrtnost pacientů s ARDS a ALI je 72 % a 33 %.

U pacientů podstupujících resekci plic může mechanická ventilace a chirurgický zákrok vyvolat alveolární a systémové zánětlivé reakce. Jednoplicní ventilace (OLV) se stala standardním postupem u mnoha výkonů v hrudní chirurgii s nutností vypuštění plíce pro usnadnění chirurgického výkonu. Je také hlavní příčinou akutní zánětlivé reakce a je spojena s ALI a ARDS. Zánětlivá reakce způsobuje poškození plicního endotelu. Ztráta integrity endotelu způsobuje zvýšený únik proteinu do alveolární tekutiny. Zánětlivá reakce vede k dalším histologickým změnám. Tyto reakce během OLV byly hlášeny mnoha výzkumníky.

Řada studií prokázala, že sevofluran zmírňuje srdeční ischemicko-reperfuzní poškození. Tyto výsledky se v poslední době přenášejí i do plicní chirurgie. Některé studie prokázaly, že těkavá anestetika sevofluran, isofluran a desfluran mají vliv na ischemicko-reperfuzní poškození plic. Tyto studie potvrdily lokální alveolární, nikoli však systémové protizánětlivé účinky sevofluranu.

Dosavadní studie nehodnotily dlouhodobé účinky anestetik podávaných během operace.

Prokázání vlivu těkavých anestetik na zánětlivou odpověď a výsledek léčby u pacientů podstupujících otevřenou operaci plic s OLV je stále velkou výzvou pro hrudní anesteziology.

Účinky sevofluranu na uvolňování zánětlivých markerů byly řešeny již dříve, ale přidanou hodnotou naší studie je, že jsme testovali systémový imunomodulační účinek sevofluranu v kombinaci s pooperačním klinickým výsledkem a nežádoucími účinky.

V současné studii byla testována následující nulová hypotéza: podání sevofluranu nebo propofolu neovlivňuje systémovou prozánětlivou odpověď po otevřené operaci plic s OLV.

ANESTÉZICKÝ REŽIM Všem pacientům byl hodinu před operací podáván perorálně diazepam 5-10 mg (Apaurin, Krka, d.d.). Po příjezdu na operační sál byli náhodně zařazeni buď do skupiny P nebo skupiny S. Randomizace byla provedena podle počítačem generovaného pořadí.

U všech pacientů byla nasazena antibiotická profylaxe intravenózním (iv) cefazolinem (Cefamezin, Krka, d.d.) 2g/100 ml 0,9% NaCl.

Před zahájením anestezie byla všem pacientům připojena standardizovaná klinická monitorovací zařízení. Pro rozšířené hemodynamické monitorování byl použit systém LiDCO plus.

Hrudní epidurální katétr byl zaveden na úrovni T6-7. Indukce anestezie ve skupině P byla provedena propofolem (Propoven, Fresenius Kabi) a ve skupině S sevofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories). Před intubací dostali všichni pacienti remifentanil (Ultiva, GlaxoSmithKline) a vekuronium (Norcuron, Organon).

Všichni pacienti byli intubováni levostrannou dvoulumenovou endobronchiální trubicí (Malinckrodt, s hákem, 37-41 Charriere) a ventilováni objemově řízenou ventilací, poskytovanou anesteziologickým ventilátorem s uzavřeným okruhem (Primus, Draeger, Luebeck, Německo) . Dechový objem byl nastaven na 6 ml/kg. Maximální inspirační tlak byl omezen na 25 cm H2O. Frakce vdechovaného kyslíku byla upravena tak, aby se saturace oxyhemoglobinu udržela na více než 96 % (frakce vdechovaného kyslíku 0,3 až 0,4 před OLV; frakce vdechovaného kyslíku 0,6 až 0,7 během OLV a dechová frekvence tak, aby PaCO2 byla mezi 3,8-4,5 kPa . Pozitivní koncový exspirační tlak (PEEP) byl nastaven na 5 cm H2O. Koncentrace plynu a tlaky v dýchacích cestách byly měřeny na proximálním konci trubice pomocí funkcí integrovaných s ventilátorem. Během OLV byl dechový objem nastaven na 4 ml/kg a maximální inspirační tlak byl omezen na 25 cm H2O. Ostatní nastavení ventilace byla zachována a PEEP byl snížen na 3 cm H2O.

Anestezie byla udržována propofolem ve skupině P (4-6 mg/kg/h) a sevofluranem (V% 2-2,5) ve skupině S. Rychlost iv infuze remifentanilu byla 0,3-0,5 mcg/kg/min v obou skupinách . Hloubka anestezie byla měřena monitorem bispektrálního indexu (BIS); Hodnoty BIS byly udržovány na 40-60.

Pro hemodynamický management byl použit následující algoritmus: kontinuální infuze 0,9% NaCl 6 ml/kg první hodinu, následovaná 2,5 ml/kg/h, pokud DO2I<600 ml/min/m2 a SVR> 800 a SVV > 10 % 6 % hydroxyethyl škrobu (Voluven, Fresenius Kabi), dokud SVV nekleslo pod 10 %; pokud nedošlo ke zlepšení po 250 ml 6% HES-a, zavádí se dobutamin (Inotop Torrex Pharma) 1-10 mcg/kg/min iv; pokud SVR < 800 dyn•s/cm5, pak byl podán efedrin (0,5% Efedrin, lékárna UMC Ljubljana) 5-10 mg iv. Pokud se průměrný arteriální tlak zvýší o více než 30 % a srdeční frekvence o více než 30 % oproti výchozí hodnotě, infuze remifentanilu se zvýší o 0,1 mcg/kg/min.

Na konci procedury byl účinek myorelaxancií zvrácen neostigminem (Neostigmin-Actavis, Actavis) 2,5 mg a atropinem (Atropinum sulfuricum, Nycomed) 1 mg iv. Všichni pacienti byli extubováni na operačním sále a poté převezeni na dospávací pokoj.

POOPERAČNÍ MANAGEMENT Po operaci zůstali pacienti jednu hodinu na dospávacím pokoji a poté byli převezeni na jednotku intenzivní péče Kliniky hrudní chirurgie.

Bylo implementováno standardní pooperační monitorování obecně používané při těchto výkonech. Po operaci pokračovalo monitorování hemodynamiky pomocí systému LiDCO plus.

Kyslík titrovaný na nejnižší úroveň potřebnou k dosažení cílové arteriální saturace kyslíkem 96 % byl podáván pomocí Venturiho masky.

Pro pooperační hemodynamický management byl implementován následující algoritmus: kontinuální infuze 0,9% NaCl 1 ml/kg/h, pokud index dodávky kyslíku (DO2I) byl nižší než 600 ml/min/m2 a systémový vaskulární odpor (SVR) byl vyšší než 800 dyn•s/cm5 infuze 6% hydroxyethylškrobu (Voluven, Fresenius Kabi), pokud nedojde ke zlepšení po 250 ml 6% HES, byl zahájen dobutamin (Inotop, Torrex Pharma) 1-10 mcg/kg/min, pokud SVR < 800 než efedrin (0,5% Efedrin, Pharmacy UMC Ljubjana) 5-10 mg iv.

Na dospávacím pokoji dostali všichni pacienti 10 ml 0,5% levobupivakainu (Chirocaine, Abbott Laboratories) a byla testována hladina epidurálního senzorického bloku. Pooperační analgezie byla poskytnuta infuzí 0,25 % levobupivakainu přes epidurální katétr s použitím pacientem řízené analgézie (PCA) pumpy. Rychlost infuze byla 5 ml/h a doba blokování 30 minut. Bylo provedeno hodinové hodnocení bolesti pomocí vizuální analogové škály (VAS). Pacienti se skóre VAS vyšším než 3 dostávali intravenózně záchranné analgetikum piritramid 3 mg (Dipidolor, Johnson&Johnson).

MĚŘENÍ Zaznamenaná data zahrnovala demografické charakteristiky, dobu operace, dobu OLV a DO2.

Vzorky arteriální krve pro stanovení cytokinů (IL 6, IL 8, IL 10), C-reaktivního proteinu (CRP) byly odebrány v následujících časových bodech: 1. před indukcí, 2. pět minut po umístění retraktoru, 3. 10 minut po začátku OLV, 4. na konci operace a 5. 6 hodin po operaci. CRP bylo měřeno také 24 hodin po operaci. Pro analýzu sérového CRP, IL 6, IL 8 a IL 10 byly odebrány vzorky krve bez aditiva. Po centrifugaci byly vzorky séra skladovány při -20 °C až do analýzy. Vzorky byly analyzovány v jedné dávce. CRP, IL 6, IL 8 a IL 10 byly měřeny chemiluminiscenčním imunometrickým testem (Immulite analyzátor; Simens Healthcare, Erlangen, Německo); pro měření CRP byla použita vysoce citlivá metoda s detekčním limitem 0,3 mg/l.

Hladiny prokalcitoninu (PCT) byly měřeny 6 a 24 hodin po operaci. Rentgenové snímky hrudníku byly pořízeny 6 hodin po výkonu, aby se vyhodnotila infiltrace neoperované plíce. Bylo použito následující hodnocení: 0 = žádná infiltrace; 1 = částečně infiltrovaný; a 2= plně infiltrované.

Index oxygenace (poměr parciálního arteriálního tlaku kyslíku k inspirační frakci kyslíku = PaO2/FiO2) byl vypočten 6 hodin po výkonu.

SEKUNDÁRNÍ KONCOVÉ BODY Klinický pooperační výsledek byl hodnocen jako sekundární cílový bod na základě nežádoucích účinků. Byly stanoveny následující parametry: prodloužená antibiotika, diagnostikovaná pneumonie, reintubace, syndrom systémové zánětlivé odpovědi, sepse, syndrom akutní respirační tísně, akutní selhání ledvin, pooperační nauzea a zvracení a smrt.

STATISTICKÁ ANALÝZA Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru R v 3 (R Development Core Team). Všechny uvedené p-hodnoty jsou oboustranné a hladina významnosti byla stanovena na 5 % (p < 0,05). Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr ±SD.

Opakovaná měření ANOVA byla použita k identifikaci rozdílů v plazmatických koncentracích CRP, IL6, IL8 a IL10 mezi dvěma studijními skupinami.

Na základě předchozí pilotní studie autorů u 6 pacientů k detekci signifikantního rozdílu koncentrace IL 6 s hladinou významnosti 0,05 a sílou 80 % postačilo pro primární test 16 pacientů v každé skupině. Pro kompenzaci vysazení bylo do studie zahrnuto 20 pacientů na skupinu.

Tam, kde to bylo vhodné, byly také použity t-test, Mann-Whitneyho testy a Chí-kvadrát test.