Zapalenie po wentylacji jednego płuca

Uszkodzenie płuc jest głównym powikłaniem operacji na otwartym płucu i wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością.

W 1984 roku Zeldin opisał dziesięciu pacjentów z powikłaniem, które nazwał obrzękiem płuc po wycięciu płuc (PLE). Powikłanie to czasami nie jest łatwe do odróżnienia od zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), zdefiniowanego przez Bernarda i wsp., ponieważ pacjenci mogą nie spełniać wszystkich kryteriów ARDS. Częstość występowania tego tak zwanego ostrego uszkodzenia płuc (ALI) po lobektomii wynosi 1-7%. Śmiertelność pacjentów z ARDS i ALI wynosi odpowiednio 72% i 33%.

U pacjentów poddawanych resekcji płuca mechaniczna wentylacja i zabieg chirurgiczny mogą wywoływać pęcherzykowe i ogólnoustrojowe reakcje zapalne. Wentylacja jednego płuca (OLV) stała się standardową procedurą wielu interwencji w torakochirurgii z koniecznością opróżnienia płuca w celu ułatwienia zabiegu chirurgicznego. Jest także główną przyczyną ostrej odpowiedzi zapalnej i jest związana z ALI i ARDS. Reakcja zapalna powoduje uszkodzenie śródbłonka płuc. Utrata integralności śródbłonka powoduje zwiększony wyciek białka do płynu pęcherzykowego. Reakcja zapalna prowadzi do innych zmian histologicznych. Te reakcje podczas OLV były zgłaszane przez wielu badaczy.

Szereg badań wykazało, że sewofluran łagodzi uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne serca. Wyniki te zostały ostatnio przeniesione do chirurgii płuc. Niektóre badania wykazały, że lotne anestetyki sewofluran, izofluran i desfluran mają wpływ na niedokrwienno-reperfuzyjne uszkodzenie płuc. Badania te potwierdziły miejscowe działanie przeciwzapalne sewofluranu, ale nie ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne.

Dotychczasowe badania nie oceniały długotrwałego działania środków znieczulających podawanych śródoperacyjnie.

Wykazanie wpływu anestetyków wziewnych na odpowiedź zapalną i wynik leczenia pacjentów poddawanych zabiegom OLV na otwartym płucu jest nadal dużym wyzwaniem dla anestezjologów klatki piersiowej.

Wpływ sewofluranu na uwalnianie markerów stanu zapalnego został omówiony wcześniej, ale wartością dodaną naszego badania jest to, że przetestowaliśmy ogólnoustrojowe działanie immunomodulujące sewofluranu w połączeniu z pooperacyjnymi wynikami klinicznymi i działaniami niepożądanymi.

W niniejszym badaniu przetestowano następującą hipotezę zerową: podanie sewofluranu lub propofolu nie wpływa na ogólnoustrojową odpowiedź prozapalną po operacji otwartego płuca z użyciem OLV.

SPOSÓB ZNIECZULENIA Wszystkim pacjentom podano doustnie diazepam w dawce 5-10 mg (Apaurin, Krka, d.d.) na godzinę przed operacją. Po przybyciu na salę operacyjną zostali losowo przydzieleni do grupy P lub grupy S. Randomizacja została przeprowadzona zgodnie z kolejnością generowaną komputerowo.

U wszystkich chorych zastosowano profilaktykę antybiotykową dożylną (iv) cefazoliną (Cefamezin, Krka, d.d.) 2 g/100 ml 0,9% NaCl.

Standaryzowane kliniczne urządzenia monitorujące zostały podłączone do wszystkich pacjentów przed indukcją znieczulenia. Do rozszerzonego monitorowania hemodynamicznego zastosowano system LiDCO plus.

Cewnik zewnątrzoponowy piersiowy założono na poziomie T6-7. Indukcję znieczulenia w grupie P wykonano propofolem (Propoven, Fresenius Kabi), aw grupie S sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories). Wszyscy chorzy przed intubacją otrzymywali remifentanyl (Ultiva, GlaxoSmithKline) oraz wekuronium (Norcuron, Organon).

Wszyscy pacjenci zostali zaintubowani przez rurkę wewnątrzoskrzelową o podwójnym świetle po lewej stronie (Malinckrodt, z hakiem, 37-41 Charriere) i wentylowani wentylacją z kontrolowaną objętością, zapewnioną przez respirator anestezjologiczny o obiegu zamkniętym (Primus, Draeger, Lubeka, Niemcy). . Objętość oddechową ustawiono na 6 ml/kg. Szczytowe ciśnienie wdechowe było ograniczone do 25 cm H2O. Frakcja wdychanego tlenu została dostosowana tak, aby utrzymać wysycenie oksyhemoglobiny na poziomie większym niż 96% (frakcja wdychanego tlenu 0,3 do 0,4 przed OLV; frakcja wdychanego tlenu 0,6 do 0,7 podczas OLV, a częstość oddechów, aby utrzymać PaCO2 między 3,8-4,5 kPa . Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) ustawiono na 5 cm H2O. Stężenie gazu i ciśnienie w drogach oddechowych mierzono na proksymalnym końcu rurki za pomocą funkcji zintegrowanych z respiratorem. Podczas OLV objętość oddechową ustawiono na 4 ml/kg, a szczytowe ciśnienie wdechowe ograniczono do 25 cm H2O. Pozostałe ustawienia wentylacji zostały zachowane, a PEEP obniżono do 3 cm H2O.

Znieczulenie podtrzymywano propofolem w grupie P (4-6 mg/kg/h) oraz sewofluranem (V% 2-2,5) w grupie S. Szybkość wlewu remifentanylu dożylnego wynosiła 0,3-0,5 µg/kg/min w obu grupach . Głębokość znieczulenia mierzono za pomocą monitora wskaźnika bispektralnego (BIS); Wartości BIS utrzymywały się na poziomie 40-60.

W postępowaniu hemodynamicznym zastosowano następujący algorytm: ciągły wlew 0,9% NaCl 6 ml/kg przez pierwszą godzinę, następnie 2,5 ml/kg/h, jeśli DO2I<600 ml/min/m2 i SVR> 800 i SVV > 10 % 6% hydroksyetyloskrobia (Voluven, Fresenius Kabi) do spadku SVV poniżej 10%; jeśli nie było poprawy po 250 ml 6% HES-a, wprowadza się dobutaminę (Inotop Torrex Pharma) 1-10 mcg/kg/min iv; jeśli SVR < 800 dyn•s/cm5 podawano efedrynę (0,5% Efedrin, UMC Ljubljana Pharmacy) 5-10 mg iv. Jeśli średnie ciśnienie tętnicze wzrośnie o więcej niż 30%, a częstość akcji serca o więcej niż 30% od wartości wyjściowej, infuzję remifentanylu zwiększa się o 0,1 μg/kg mc./min.

Pod koniec zabiegu działanie zwiotczających mięśni odwracano neostygminą (Neostigmin-Actavis, Actavis) 2,5 mg i atropiną (Atropinum sulfuricum, Nycomed) 1 mg iv. Wszystkich chorych ekstubowano na sali operacyjnej, a następnie przenoszono na salę pooperacyjną.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE Po operacji pacjenci przebywali w sali pooperacyjnej przez godzinę, po czym zostali przeniesieni na oddział intensywnej terapii Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej.

Wdrożono standardowe monitorowanie pooperacyjne stosowane powszechnie w tych procedurach. Po zabiegu kontynuowano monitorowanie hemodynamiczne za pomocą systemu LiDCO plus.

Tlen miareczkowany do najniższego poziomu potrzebnego do osiągnięcia docelowego nasycenia krwi tętniczej tlenem wynoszącego 96% podawano przez maskę Venturiego.

W pooperacyjnym postępowaniu hemodynamicznym zastosowano następujący algorytm: ciągły wlew 0,9% NaCl 1 ml/kg/h, jeśli wskaźnik dostarczania tlenu (DO2I) był mniejszy niż 600 ml/min/m2, a systemowy opór naczyniowy (SVR) był większy niż 800 dyn•s/cm5 wlew 6% hydroksyetyloskrobi (Voluven, Fresenius Kabi), jeśli nie nastąpiła poprawa po 250 ml 6% HES, rozpoczęto dobutaminę (Inotop, Torrex Pharma) 1-10 µg/kg/min, jeśli SVR < 800 niż efedryna (0,5% Efedrin, Pharmacy UMC Ljubjana) podano 5-10 mg iv.

W sali pooperacyjnej wszystkim pacjentom podano 10 ml 0,5% lewobupiwakainy (Chirocaine, Abbott Laboratories) i zbadano poziom blokady czucia zewnątrzoponowego. Znieczulenie pooperacyjne zapewniono poprzez infuzję 0,25% lewobupiwakainy przez cewnik zewnątrzoponowy przy użyciu kontrolowanej przez pacjenta pompy analgetycznej (PCA). Szybkość wlewu wynosiła 5 ml/h, a czas blokady 30 min. Dokonywano godzinowych ocen bólu przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS). Pacjenci z punktacją VAS większą niż 3 otrzymywali doraźnie dożylnie pirytramid w dawce 3 mg (Dipidolor, Johnson&Johnson).

POMIARY Rejestrowane dane obejmowały charakterystykę demograficzną, czas operacji, czas OLV i DO2.

Próbki krwi tętniczej do oznaczania cytokin (IL 6, IL 8, IL 10), białka C-reaktywnego (CRP) pobierano w następujących punktach czasowych: 1. przed indukcją, 2. pięć minut po założeniu retraktora, 3. 10 minut po rozpoczęciu OLV, 4. po zakończeniu zabiegu i 5. 6 godzin po zabiegu. CRP mierzono również 24 godziny po operacji. Do analizy CRP w surowicy, IL 6, IL 8 i IL 10 pobrano próbki krwi bez dodatku. Po odwirowaniu próbki surowicy przechowywano w temperaturze -20°C do czasu analizy. Próbki analizowano w jednej partii. CRP, IL 6, IL 8 i IL 10 mierzono chemiluminescencyjnym testem immunometrycznym (analizator Immulite; Simens Healthcare, Erlangen, Niemcy); do pomiaru CRP zastosowano metodę o wysokiej czułości z granicą wykrywalności 0,3 mg/l.

Stężenie prokalcytoniny (PCT) mierzono 6 i 24 godziny po operacji. 6 godzin po zabiegu wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu oceny nacieku nieoperowanego płuca. Zastosowano następującą punktację: 0 = brak infiltracji; 1=częściowo infiltrowane; i 2 = w pełni zinfiltrowany.

Wskaźnik utlenowania (stosunek cząstkowego ciśnienia tętniczego tlenu do frakcji wdechowej tlenu =PaO2/FiO2) obliczono 6 godzin po zabiegu.

DRUGORZĘDOWE PUNKTY KOŃCOWE Kliniczny wynik pooperacyjny oceniono jako drugorzędowy punkt końcowy na podstawie zdarzeń niepożądanych. Określono następujące parametry: przedłużona antybiotykoterapia, rozpoznane zapalenie płuc, reintubacja, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, posocznica, zespół ostrej niewydolności oddechowej, ostra niewydolność nerek, nudności i wymioty pooperacyjne oraz zgon.

ANALIZA STATYSTYCZNA Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania R v 3 (R Development Core Team). Wszystkie zgłoszone wartości p są dwustronne, a poziom istotności ustalono na 5% (p <0,05). Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią ±SD.

Zastosowano ANOVA z powtarzanymi pomiarami, aby zidentyfikować różnice w stężeniach CRP, IL6, IL8 i IL10 w osoczu między dwiema grupami badawczymi.

Na podstawie wcześniejszego pilotażowego badania autorów przeprowadzonego na 6 pacjentach, aby wykryć istotną różnicę stężenia IL 6 z poziomem istotności 0,05 i mocą 80%, do pierwszego testu wystarczyło 16 pacjentów w każdej grupie. Aby zrekompensować wycofanie, do badania włączono 20 pacjentów na grupę.

W stosownych przypadkach stosowano również test t, testy Manna-Whitneya i test chi-kwadrat.