Perioperatiivisen suonensisäisen lidokaiinin vaikutus opioidien kulutukseen ja kipuun laparoskooppisen, täysin vatsaontelon ulkopuolisen nivushernioplastian jälkeen

Suonensisäisen lidokaiinin käyttöä voidaan pitää multimodaalisena lähestymistavana kivunlievitykseen. Tämä analgesiamenetelmä on yhdistetty leikkauksen jälkeisen kivun, kipulääkkeiden kulutuksen, pahoinvoinnin, oksentelun ja sairaalahoidon pituuden vähenemiseen erilaisissa leikkauksissa (vatsan, selkärangan, rintakehän leikkauksissa), mukaan lukien laparoskooppiset toimenpiteet. Ensisijainen syy potilaan toipumisen viivästymiseen ja pidempään sairaalassaolot leikkauksen jälkeen on leikkauksen jälkeinen kipu ja ileus. Opioidit ovat tärkein lääke kivun hoitoon leikkauksen jälkeisellä kaudella. Opioidien antaminen pahentaa kuitenkin pahoinvointia, oksentelua, leikkauksen jälkeistä ileusta ja potilaan toipumisen viivästymistä.

suurempi tulehdusvaste havaitaan varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa TEP-leikkauksen jälkeen verrattuna tavanomaiseen olkapään korjaukseen. Siksi nivustyrän laparoskooppista korjausta ei pitäisi pitää vähemmän traumaattisena kuin perinteinen lähestymistapa.

Pieniannoksinen IV lidokaiini (tyypillisesti 1,5-3 mg/kg/h) on helppo antaa, sillä on vakiintuneet kipua lievittävät, antihyperalgeettiset ja anti-inflammatoriset vaikutukset ja erinomaiset turvallisuustiedot. Koska leikkauksen jälkeinen kipu on suurelta osin tulehdusilmiö, systeemisten paikallispuudutusaineiden, joilla on tulehdusta moduloivia ominaisuuksia, antaminen voisi merkittävästi vähentää kipua ja siten mahdollistaa nopeamman vuodon. Lisäksi suonensisäinen lidokaiini on tehokas menetelmä viskeraalisen kivun hoitoon.

Tavoitteet

Ensisijainen: Perioperatiivisen lidokaiini-infuusion vaikutus morfiinin kokonaistarpeeseen ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen TEP nivushernioplastiaa varten

Toissijainen:

• Leikkauksen jälkeiset NRS-pisteet levossa ja liikkeen aikana (ts. syvä hengitys, yskiminen) (PACU:ssa, 2, 4, 6, 8, 12 ja 24 tuntia)
• Aika ensimmäiseen kivun havaitsemiseen leikkauksen jälkeisellä kaudella
• Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun, vilunväristyksen ja tinnituksen esiintyvyys ensimmäisen 24 tunnin aikana
• Toipumisen laatu QoR-40-kyselyn perusteella 24 h leikkauksesta.
• Potilastyytyväisyys 24 h leikkauksesta.
• Kroonisen kivun ilmaantuvuus TEP-korjauksen jälkeen 3 kuukauden kohdalla.

TUTKIMUSHYPOTEESI Perioperatiivinen suonensisäinen lidokaiinin anto ei vähennä opioiditarvetta ja kipupisteitä ensimmäisten 24 tunnin aikana nivushernioplastian TEP:n jälkeen.

MENETELMÄT Toimenpiteeseen otetaan kirjallinen tietoinen suostumus kaikilta potilailta. Tutkimukseen otetaan yhteensä 64 ASA PS I:n ja II:n miespuolista koehenkilöä, joille tehdään laparoskooppinen täysin ekstraperitoneaalinen nivustyräkorjaus. Selvitys toteutetaan Helsingin julistuksen periaatteiden ja CONSORTin ohjeiden mukaisesti.

Preoperatiivisen arvioinnin jälkeen kaikille potilaille annetaan esilääkitys suun kautta annettavalla diatsepaamiannoksella (0,1-0,2 mg/kg; enintään > 10 mg) leikkausta edeltävänä iltana ja 2 tuntia ennen leikkausta. Kivun arvioimiseksi potilaat perehdytetään käyttöön. Numeric Pain Rating Scale (NRS) -asteikko (0-10 cm), jossa 0 ei ole kipua ja 10 on pahin kuviteltavissa oleva sietämätön kipu. Heille kerrotaan myös, että heiltä kysytään kivun voimakkuutta käyttämällä NRS-pisteitä ja kivun paikkaa (viillotuskipu tai nivuskipu) leikkauksen jälkeisenä aikana.

Tutkimuksen aikana sekä potilas että lopputulosta tarkkaileva tutkija ovat sokeutuneet potilasryhmän jakamisesta. Preoperatiivisella säilytysalueella potilaat jaetaan satunnaisesti mihin tahansa kahdesta ryhmästä tietokoneella luotua satunnaislukua käyttäen. Ryhmätehtävän tiedot ja tapausnumero säilytetään suljetussa läpinäkymättömässä kirjekuoressa. Anestesiahenkilöstö avaa kirjekuoren ja valmistaa suonensisäiset liuokset sen mukaisesti. Hoitava anestesialääkäri, joka ei ole tietoinen valitusta ryhmästä, noudattaa standardinmukaista yleisanestesiaprotokollaa tutkimuksen aikana.

Leikkaussalissa monitoriin kiinnitetään vakiovalvontalaite ja perussyke, noninvasiivinen verenpaine ja happisaturaatio tallennetaan. Ääreislaskimo kanyloidaan IV-nesteen antamista varten 18 G:n kanyylillä. Esihapetus tehdään 100 % hapella 3 minuutin ajan. Induktio suoritetaan IV fentanyylillä 1,5 μg/kg, propofolilla 2-2,5 mg/kg verbaalisen vasteen lakkaamiseen asti ja henkitorven intubaatiota helpotetaan vekuroniumilla 0,1 mg/kg IV.

Induktion yhteydessä lidokaiiniryhmän (A-ryhmä) potilaat saavat 1,5 mg/kg lidokaiinia (Loxicard®, Neon Pharmaceuticals, Intia) suonensisäisenä boluksena, jota seuraa infuusio 2 mg/kg/h. Normaali suolaliuosryhmä (B-ryhmä) saa saman tilavuuden IV boluksen induktion yhteydessä, jota seuraa jatkuva infuusio henkitorven ekstubaatioon asti.

Molempien ryhmien potilaat saavat incisionaalisen infiltraation kolmeen troakaarikohtaan 6 ml:lla 0,25 % bupivakaiinia.

Kaikissa ryhmissä anestesiaa ylläpidetään hapella ja isofluraanilla säätämällä isofluraanin loppuhengityskonsentraatiota niin, että keskimääräinen valtimopaine (MAP) pysyy 20 prosentin sisällä lähtötasosta. IV fentanyyliä 0,5 μg/kg täydennetään leikkauksen aikana, jos MAP ja syke nousevat 20 % lähtötasosta sen jälkeen kun on varmistettu riittävä isofluraanin loppuhengityspitoisuus, lihasrelaksaatio ja ETCO2:n tavoitealue. Kun kapnografissa on havaittu curare-love, annetaan lisäannoksia vekuroni IV -bolusina. Paracetamol 1 gm IV -infuusio aloitetaan induktion jälkeen ja annetaan 15 minuutin kuluessa. Kaikki intraoperatiivisen hypotension (MAP alle 65 mmHg) ja bradykardian (syke < 50 bpm) jaksot hoidetaan efedriinillä 5 mg ja atropiinilla 0,4 mg IV.

Noudatetaan standardoitua tyrän kirurgista toimenpidettä, joka on kuvattu endoskooppiselle TEP:lle nivustyrän korjaamiseksi. Ketorolakia 30 mg IV annetaan leikkauksen lopussa ja sitä jatketaan 8 tunnin välein leikkauksen jälkeen. Leikkauksen päätyttyä jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus kumotaan neostigmiinillä 0,05 mg/kg IV ja glykopyrrolaatilla 0,01 mg/kg IV. Onnistuneen henkitorven ekstuboinnin jälkeen lidokaiinin tai suolaliuoksen infuusio lopetetaan ja potilas siirretään postanestesiahoitoyksikköön (PACU).

Leikkauksen jälkeinen hoito ja havainnointi PACU:lle saapuessaan sokeutunut tutkija seuraa non-invasiivista verenpainetta, sykettä, hengitystä sekä primaarisia ja toissijaisia ​​tulosmuuttujia. Kipu, myös sen paikka, arvioidaan levossa ja syvään hengitettäessä tai yskiessä NRS:llä 15 minuutin välein ensimmäisen 1 tunnin ajan ja sitten 2, 4, 6, 8, 12 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Jos kivun NRS on yli 3 levossa, annetaan morfiinia 1 mg IV boluksia ja toistetaan 5 minuutin välein, kunnes NRS on ≤ 3 ensimmäisen 24 tunnin aikana. Ondansetron 4 mg IV annetaan jatkuvaan pahoinvointiin (kesto yli 5 minuuttia) tai oksenteluun.

Laitoksessamme ei ole saatavilla korkean riippuvuuden yksikköä, ja potilaat siirretään kirurgiselle osastolle vähintään 2 tunnin PACU:ssa olonsa jälkeen.

Tulosparametreja tarkkaillaan PACU:ssa 2, 4, 6, 8, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Näytteen koon laskeminen

Otoskoon laskenta perustui aikaisempaan tutkimukseen, jossa käytettiin suonensisäistä lidokaiini-infuusiota nivusherniorrhafiaan (Kang ja Kim, 2011). Keskimääräinen (SD) fentanyylin kulutus ensimmäisten 4-8 tunnin aikana lidokaiinin ja lumelääkkeen välillä oli 15,7 (6,3) ja 21,4 (8,4) μg. Cohen d:tä käytettiin vaikutuksen koon laskemiseen ja sen todettiin olevan 0,76.

Otoskoko laskettiin käyttämällä online-tilastolaskinta (G power® versio 3.0.1). Arvioitiin, että 29 potilaan otoskoko kussakin tutkimusryhmässä saavuttaisi 80 %:n tehon havaita vaikutuksen koko 0,76 ensisijaisessa opioidien kulutuksen tulosmittauksessa olettaen, että tyypin I virhe on 0,05. Olettaen 10 % keskeytyksiä tutkimusjakson aikana, tutkimukseen otetaan yhteensä 32 potilasta.