Efecto de la lidocaína intravenosa perioperatoria sobre el consumo de opiáceos y el dolor después de una hernioplastia inguinal totalmente extraperitoneal laparoscópica

El uso de lidocaína intravenosa se puede considerar como un enfoque multimodal para el alivio del dolor. Este método de analgesia se ha asociado con reducciones en el dolor posoperatorio, el consumo de analgésicos, las náuseas, los vómitos y la duración de la estancia hospitalaria en varias cirugías (cirugía abdominal, espinal, torácica), incluido el procedimiento laparoscópico. estancias hospitalarias después de la cirugía es el dolor postoperatorio y el íleo. Los opioides son el fármaco principal para tratar el dolor en el período postoperatorio. Sin embargo, la administración de opioides exacerbará las náuseas, los vómitos, el íleo posoperatorio y un mayor retraso en la recuperación del paciente.

la mayor respuesta inflamatoria se observa en la fase postoperatoria temprana después de la cirugía TEP en comparación con la reparación de hombro convencional. Por lo tanto, la reparación laparoscópica de la hernia inguinal no debe verse como menos traumática que el abordaje convencional.

La lidocaína IV en dosis bajas (típicamente 1,5-3 mg/kg/h) es fácil de administrar, tiene efectos analgésicos, antihiperalgésicos y antiinflamatorios bien establecidos, y un historial de seguridad excelente. Dado que el dolor posoperatorio es en gran medida un fenómeno inflamatorio, la administración de anestésicos locales sistémicos, que tienen propiedades moduladoras de la inflamación, podría reducir significativamente el dolor y, por lo tanto, permitir un alta más rápida. Además, la lidocaína intravenosa es una modalidad eficaz para tratar el dolor visceral.

Objetivos

Primario: Acceder al efecto de la infusión perioperatoria de lidocaína sobre el requerimiento total de morfina durante las primeras 24 horas del postoperatorio en pacientes sometidos a TEP laparoscópica por hernioplastia inguinal

Secundario:

• Puntuaciones NRS postoperatorias en reposo y durante el movimiento (es decir, respiración profunda, tos) (en la URPA, 2, 4, 6, 8, 12 y 24h)
• Tiempo hasta la primera percepción del dolor en el postoperatorio
• Incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, escalofríos y tinnitus durante las primeras 24 horas
• Calidad de Recuperación basada en el cuestionario QoR-40 a las 24 h de la cirugía.
• Satisfacción del paciente a las 24 h de la cirugía.
• Incidencia de dolor crónico después de TEP Repair a los 3 meses.

HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN La administración perioperatoria de lidocaína intravenosa no disminuirá los requerimientos de opiáceos ni las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 h después de la TEP para la hernioplastia inguinal.

METODOLOGÍA Se tomará el consentimiento informado por escrito para el procedimiento de todos los pacientes. Un total de 64 sujetos masculinos de ASA PS I y II sometidos a reparación laparoscópica de hernia inguinal totalmente extraperitoneal se inscribirán en el estudio. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y siguiendo las directrices de CONSORT.

Después de la evaluación preoperatoria, todos los pacientes serán premedicados con diazepam oral (0,1-0,2 mg/kg; sin exceder > 10 mg) la noche anterior y 2 horas antes de la cirugía. Con el fin de evaluar el dolor, se familiarizará a los pacientes con el uso. de la Escala Numérica de Valoración del Dolor (NRS) (0-10 cm) donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor insoportable imaginable. También se les informará que se les preguntará sobre la intensidad del dolor mediante la puntuación NRS y el sitio del dolor (dolor en la incisión o dolor en la ingle) en el período posoperatorio.

Durante el estudio, tanto el paciente como el investigador que observa el resultado no conocerán la asignación del grupo de pacientes. En el área de espera preoperatoria, los pacientes serán asignados aleatoriamente a cualquiera de dos grupos utilizando números aleatorios generados por computadora. Los detalles de la asignación de grupo y el número de caso se mantendrán en un juego de sobres opacos cerrados. El personal de anestesia abrirá el sobre y preparará las soluciones intravenosas en consecuencia. El anestesiólogo tratante que desconozca el grupo asignado seguirá el protocolo estándar de anestesia general durante el estudio.

En el quirófano se conectará un dispositivo de monitorización estándar para monitorizar y se registrará la frecuencia cardíaca de referencia, la presión arterial no invasiva y la saturación de oxígeno. Se canulará una vena periférica para la administración de líquido IV con una cánula de 18 G. La preoxigenación se realizará con oxígeno al 100% durante 3 min. La inducción se realizará con fentanilo 1,5 μg/kg IV, propofol 2-2,5 mg/kg hasta el cese de la respuesta verbal e intubación traqueal facilitada con vecuronio 0,1 mg/kg IV.

En la inducción, los pacientes del grupo de lidocaína (grupo A) recibirán 1,5 mg/kg de lidocaína (Loxicard®, Neon Pharmaceuticals, India) en bolo IV seguido de una infusión de 2 mg/kg/h. El grupo de solución salina normal (grupo B) recibirá el mismo volumen en bolo IV en la inducción seguido de una infusión continua hasta la extubación traqueal.

Los pacientes de ambos grupos recibirán infiltración preincisional en tres sitios de trocar con 6 ml de bupivacaína al 0,25%.

En todos los grupos, la anestesia se mantendrá con oxígeno e isoflurano, ajustando la concentración de isoflurano al final de la espiración para mantener la presión arterial media (PAM) dentro del 20 % del valor inicial. Se complementará intraoperatoriamente con 0,5 μg/kg de fentanilo intravenoso si la PAM y la frecuencia cardíaca aumentan en un 20 % desde el valor inicial después de garantizar una concentración tidal adecuada de isoflurano, relajación muscular y el rango objetivo de ETCO2. Después de observar la muesca de curare en el capnógrafo, se administrarán dosis suplementarias en bolo de vecuronio IV. La infusión IV de 1 g de paracetamol se iniciará después de la inducción y se administrará durante 15 min. Cualquier episodio de hipotensión intraoperatoria (PAM inferior a 65 mmHg) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 50 lpm) se tratará con efedrina 5 mg y atropina 0,4 mg IV respectivamente.

Se seguirá el procedimiento quirúrgico estandarizado para la hernia como se describe para la TEP endoscópica para la reparación de la hernia inguinal. Se administrará ketorolaco 30 mg IV al final de la cirugía y se continuará a intervalos de 8 h después de la operación. Al finalizar la cirugía, el bloqueo neuromuscular residual se revertirá con neostigmina 0,05 mg/kg IV y glicopirrolato 0,01 mg/kg IV. Luego de una extubación traqueal exitosa, se detendrá la infusión de lidocaína o solución salina y se transferirá al paciente a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).

Atención posoperatoria y observación Al llegar a la PACU, el investigador cegado controlará la presión arterial no invasiva, la frecuencia cardíaca, la respiración y las variables de resultado primarias y secundarias. El dolor, incluido su sitio, se evaluará en reposo y al respirar profundamente o toser mediante NRS cada 15 minutos durante la primera hora y luego a las 2, 4, 6, 8, 12 y 24 horas después de la cirugía. Si el NRS para el dolor es mayor de 3 en reposo, se administrarán bolos de morfina de 1 mg IV, y se repetirá con un intervalo de 5 min hasta que el NRS sea ≤ 3 durante las primeras 24 h. Se administrará ondansetrón 4 mg IV para náuseas persistentes (duración > 5 min) o vómitos.

En nuestra institución no se dispone de unidad de alta dependencia reductora y los pacientes serán trasladados a sala de cirugía después de al menos 2 h de estancia en la URPA.

Los parámetros de resultado se observarán en la URPA, 2, 4, 6, 8, 12 y 24 h después de la cirugía.

Cálculo del tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un estudio previo con el uso de infusión de lidocaína intravenosa para la herniorrafia inguinal (Kang y Kim, 2011). El consumo medio (DE) de fentanilo en las primeras 4-8 h entre la lidocaína y el placebo fue de 15,7 (6,3) y 21,4 (8,4) μg. Se utilizó la d de Cohen para calcular el tamaño del efecto y se encontró que era 0,76.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando una calculadora estadística en línea (G power® versión 3.0.1). Se estimó que un tamaño de muestra de 29 pacientes en cada grupo de estudio alcanzaría un poder del 80 % para detectar un tamaño del efecto de 0,76 en la medida de resultado primaria del consumo de opioides, asumiendo un error de tipo I de 0,05. Suponiendo un 10 % de abandonos durante el período de estudio, se tomará un total de 32 pacientes para el estudio.