Effekt av perioperativt intravenöst lidokain på opioidkonsumtion och smärta efter laparoskopisk helt extraperitoneal inguinal hernioplastik

Användning av intravenöst lidokain kan betraktas som en multimodal metod för smärtlindring. Denna smärtlindringsmetod har associerats med minskning av postoperativ smärta, smärtstillande konsumtion, illamående, kräkningar och längd på sjukhusvistelse vid olika operationer (buk-, ryggmärgs-, bröstkirurgi) inklusive laparoskopiska ingrepp. Den främsta orsaken till försenad återhämtning och längre sjukhusvistelser efter operation är postoperativ smärta och ileus. Opioider är grundläkemedlet för att behandla smärta under den postoperativa perioden. Däremot kommer illamående, kräkningar, postoperativ ileus och ytterligare försening av patientens återhämtning att förvärras av opioidadministrering.

det högre inflammatoriska svaret observeras i den tidiga postoperativa fasen efter TEP-operation jämfört med konventionell shouldice-reparation. Därför bör laparoskopisk reparation av ljumskbråck inte ses som mindre traumatisk än den konventionella metoden.

Lågdos IV lidokain (vanligtvis 1,5-3 mg/kg/h) är lätt att administrera, har väletablerade smärtstillande, antihyperalgetiska och antiinflammatoriska effekter och utmärkta säkerhetsuppgifter. Eftersom postoperativ smärta i stor utsträckning är ett inflammatoriskt fenomen, skulle administrering av systemiska lokalanestetika, som har inflammatoriska modulerande egenskaper, avsevärt kunna minska smärtan och därför möjliggöra snabbare utsöndring. Dessutom är intravenöst lidokain en effektiv modalitet för behandling av visceral smärta.

Mål

Primär: För att få tillgång till effekten av perioperativ lidokaininfusion på totalt morfinbehov under de första 24 timmarna postoperativt hos patienter som genomgick laparoskopisk TEP för inguinal hernioplastik

Sekundär:

• Postoperativa NRS-poäng i vila och under rörelse (dvs. djup andning, hosta) (vid PACU, 2, 4, 6, 8, 12 och 24h)
• Dags till första uppfattningen av smärta i den postoperativa perioden
• Förekomst av postoperativt illamående och kräkningar, frossa och tinnitus under de första 24 timmarna
• Quality of Recovery baserat på QoR-40 frågeformulär vid 24 timmar efter operationen.
• Patientnöjdhet 24 timmar efter operationen.
• Förekomst av kronisk smärta efter TEP Repair vid 3 månader.

FORSKNINGSHYPOTES Perioperativ intravenös lidokainadministration kommer inte att minska opioidbehovet och smärtpoängen under de första 24 timmarna efter TEP för inguinal hernioplastik.

METOD Ett skriftligt informerat samtycke kommer att tas för ingreppet från alla patienter. Totalt 64 manliga försökspersoner av ASA PS I och II som genomgår laparoskopisk helt extraperitoneal ljumskbråcksreparation kommer att inkluderas i studien. Studien kommer att genomföras enligt principerna i Helsingforsdeklarationen och enligt CONSORTs riktlinjer.

Efter preoperativ utvärdering kommer alla patienter att premedicineras med oralt diazepam (0,1-0,2 mg/kg; inte överstigande > 10 mg) natten före och 2 timmar före operationen. För att bedöma smärta kommer patienterna att bli bekanta med användningen av Numeric Pain Rating Scale (NRS) (0-10 cm) där 0 är ingen smärta och 10 är den värsta tänkbara plågsamma smärtan. De kommer också att informeras om att de kommer att tillfrågas om smärtans intensitet med hjälp av NRS-score och smärtstället (incisionssmärta eller ljumsksmärta) under den postoperativa perioden.

Under studien kommer både patienten och utredaren som observerar resultatet att bli blinda när det gäller tilldelningen av patientgruppen. I det preoperativa uppehållsområdet kommer patienterna att slumpmässigt fördelas i någon av två grupper med hjälp av datorgenererat slumptal. Uppgifter om gruppuppgift och ärendenummer kommer att förvaras i ett förseglat ogenomskinligt kuvert. Anestesipersonalen öppnar kuvertet och förbereder de intravenösa lösningarna därefter. Den behandlande anestesiläkaren som inte känner till gruppen som tilldelats kommer att följa standardprotokollet för allmän anestesi under studien.

I operationssalen kommer en standardövervakningsenhet att fästas för att övervaka och baseline hjärtfrekvens, icke-invasivt blodtryck och syremättnad kommer att registreras. En perifer ven kommer att kanyleras för administrering av IV-vätska med 18 G kanyl. Preoxygenation kommer att göras med 100% syre i 3 min. Induktion kommer att göras med IV fentanyl 1,5 μg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg tills verbalt svar upphör och trakeal intubation underlättas med vecuronium 0,1 mg/kg IV.

Vid induktion kommer patienter i lidokaingrupp (A-grupp) att få 1,5 mg/kg lidokain (Loxicard®, Neon pharmaceuticals, Indien) IV bolus följt av infusion av 2 mg/kg/h. Normal saltlösningsgrupp (B-grupp) kommer att få samma volym IV-bolus vid induktion följt av kontinuerlig infusion tills trakeal extubation.

Patienter i båda grupperna kommer att få preincisional infiltration på tre trokarställen med 6 ml 0,25 % bupivakain.

I alla grupper kommer anestesin att upprätthållas med syre och isofluran, vilket justerar sluttidalkoncentrationen av isofluran för att bibehålla medelartärtrycket (MAP) inom 20 % av baslinjen. IV fentanyl 0,5 μg/kg kommer att kompletteras intraoperativt om MAP och hjärtfrekvens ökar med 20 % från baslinjen efter att ha säkerställt adekvat sluttidalkoncentration av isofluran, muskelavslappning och riktat intervall av ETCO2. Efter att ha observerat curare notch i kapnografen kommer kompletterande vecuronium IV bolusdoser att ges. Paracetamol 1 g IV-infusion påbörjas efter induktion och ges under 15 min. Varje episod av intraoperativ hypotoni (MAP lägre än 65 mmHg) och bradykardi (hjärtfrekvens < 50 slag per minut) kommer att behandlas med efedrin 5 mg respektive atropin 0,4 mg IV.

Standardiserat kirurgiskt ingrepp för bråck som beskrivs för endoskopisk TEP för reparation av ljumskbråck kommer att följas. Ketorolac 30 mg IV ges i slutet av operationen och fortsätter med 8 timmars intervall postoperativt. Efter avslutad operation kommer kvarvarande neuromuskulär blockering att vändas med neostigmin 0,05 mg/kg IV och glykopyrrolat 0,01 mg/kg IV. Efter framgångsrik trakeal extubation kommer infusionen av lidokain eller koksaltlösning att stoppas och patienten kommer att överföras till postanesthesia care unit (PACU).

Postoperativ vård och observation Vid ankomst till PACU kommer icke-invasivt blodtryck, hjärtfrekvens, andning, primära och sekundära utfallsvariabler att övervakas av den blindade utredaren. Smärta inklusive dess ställe kommer att bedömas i vila och vid djup andning eller hosta av NRS var 15:e minut under den första 1 timmen och sedan 2, 4, 6, 8, 12 och 24 timmar efter operationen. Om NRS för smärta är mer än 3 i vila, kommer morfin 1 mg IV-bolus att administreras och upprepas med intervallet 5 minuter tills NRS är ≤ 3 under de första 24 timmarna. Ondansetron 4 mg IV kommer att administreras vid ihållande illamående (varar >5 min) eller kräkningar.

På vår institution finns ingen avvecklingsenhet för högt beroende och patienterna kommer att överföras till kirurgiska avdelningen efter minst 2 timmars vistelse på PACU.

Resultatparametrar kommer att observeras vid PACU, 2, 4, 6, 8, 12 och 24 timmar efter operationen.

Beräkning av provstorlek

Provstorleksberäkning baserades på tidigare studie med användning av intravenös lidokaininfusion för inguinal herniorrhaphy (Kang och Kim, 2011). Genomsnittlig (SD) fentanylkonsumtion under de första 4-8 timmarna mellan lidokain och placebo var 15,7 (6,3) och 21,4 (8,4) μg. Cohen d användes för att beräkna effektstorleken och visade sig vara 0,76.

Provstorleken beräknades med hjälp av en online statistisk kalkylator (G power® version 3.0.1). Det uppskattades att en urvalsstorlek på 29 patienter i varje studiegrupp skulle uppnå en effekt på 80 % för att upptäcka en effektstorlek på 0,76 i det primära utfallsmåttet på opioidkonsumtion, under antagande av ett typ I-fel på 0,05. Om man antar 10 % avhopp under studieperioden kommer totalt 32 patienter att tas till studien.