Efeito da lidocaína intravenosa perioperatória no consumo de opioides e na dor após hernioplastia inguinal totalmente extraperitoneal laparoscópica

O uso de lidocaína intravenosa pode ser considerado uma abordagem multimodal para o alívio da dor. Este método de analgesia tem sido associado a reduções na dor pós-operatória, consumo de analgésicos, náuseas, vômitos e tempo de internação em várias cirurgias (cirurgia abdominal, espinhal, torácica), incluindo procedimentos laparoscópicos. Internações hospitalares após a cirurgia é dor pós-operatória e íleo paralítico. No entanto, náuseas, vômitos, íleo pós-operatório e maior atraso na recuperação do paciente serão exacerbados pela administração de opioides.

a maior resposta inflamatória é observada na fase pós-operatória precoce após a cirurgia TEP em comparação com o reparo convencional do ombro. Portanto, o reparo laparoscópico da hérnia inguinal não deve ser visto como menos traumático do que a abordagem convencional.

Baixa dose de lidocaína IV (normalmente 1,5-3 mg/kg/h) é fácil de administrar, tem efeitos analgésicos, anti-hiperalgésicos e anti-inflamatórios bem estabelecidos e excelente histórico de segurança. Como a dor pós-operatória é em grande parte um fenômeno inflamatório, a administração de anestésicos locais sistêmicos, que possuem propriedades moduladoras da inflamação, pode reduzir significativamente a dor e, portanto, permitir uma descarga mais rápida. Além disso, a lidocaína intravenosa é uma modalidade eficaz no tratamento da dor visceral.

Objetivos

Primário: avaliar o efeito da infusão perioperatória de lidocaína na necessidade total de morfina durante as primeiras 24 horas de pós-operatório em pacientes submetidos a TEP laparoscópica para hernioplastia inguinal

Secundário:

• Pontuações NRS pós-operatórias em repouso e durante o movimento (ou seja, respiração profunda, tosse) (na SRPA, 2, 4, 6, 8, 12 e 24h)
• Tempo até a primeira percepção de dor no pós-operatório
• Incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, tremores e zumbido nas primeiras 24h
• Qualidade de recuperação com base no questionário QoR-40 em 24 h da cirurgia.
• Satisfação do paciente em 24 horas da cirurgia.
• Incidência de dor crônica após TEP Repair em 3 meses.

HIPÓTESE DE PESQUISA A administração intravenosa de lidocaína no perioperatório não diminuirá a necessidade de opioides e os escores de dor durante as primeiras 24 horas após TEP para hernioplastia inguinal.

METODOLOGIA O consentimento informado por escrito será obtido para o procedimento de todos os pacientes. Um total de 64 indivíduos do sexo masculino ASA PS I e II submetidos à correção laparoscópica de hérnia inguinal totalmente extraperitoneal serão incluídos no estudo. O estudo será realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e seguindo as diretrizes do CONSORT.

Após avaliação pré-operatória, todos os pacientes serão pré-medicados com diazepam oral (0,1-0,2 mg/kg; não excedendo > 10 mg) na noite anterior e 2 horas antes da cirurgia. da escala numérica de dor (NRS) (0-10 cm), onde 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor excruciante imaginável. Eles também serão informados de que serão questionados sobre a intensidade da dor pelo escore NRS e o local da dor (dor incisional ou dor na virilha) no pós-operatório.

Durante o estudo, tanto o paciente quanto o investigador que observam o resultado serão cegados sobre a atribuição do grupo de pacientes. Na área de espera pré-operatória, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em qualquer um dos dois grupos usando um número aleatório gerado por computador. Os detalhes da atribuição do grupo e o número do caso serão mantidos em um conjunto de envelopes opacos selados. A equipe de anestesia abrirá o envelope e preparará as soluções intravenosas adequadamente. O anestesiologista assistente que desconhece o grupo alocado seguirá o protocolo padrão de anestesia geral durante o estudo.

Na sala de cirurgia, o dispositivo de monitoramento padrão será conectado ao monitor e a frequência cardíaca basal, a pressão arterial não invasiva e a saturação de oxigênio serão registradas. Uma veia periférica será canulada para administração de fluido IV com cânula 18 G. A pré-oxigenação será feita com oxigênio a 100% por 3 min. A indução será feita com fentanil IV 1,5 μg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg até a cessação da resposta verbal e intubação traqueal facilitada com vecurônio 0,1 mg/kg IV.

Na indução, os pacientes do grupo lidocaína (grupo A) receberão 1,5 mg/kg de lidocaína (Loxicard®, Neon Pharmaceuticals, Índia) IV em bolus seguido de infusão de 2 mg/kg/h. O grupo Salina Normal (grupo B) receberá o mesmo volume IV em bolus na indução seguido de infusão contínua até a extubação traqueal.

Os pacientes de ambos os grupos receberão infiltração pré-incisional em três sítios de trocater com 6 ml de bupivacaína a 0,25%.

Em todos os grupos, a anestesia será mantida com oxigênio e isoflurano, ajustando a concentração expirada de isoflurano para manter a Pressão Arterial Média (PAM) dentro de 20% da linha de base. Fentanil IV 0,5 μg/kg será suplementado no intraoperatório se a PAM e a frequência cardíaca aumentarem 20% a partir da linha de base após garantir a concentração corrente final adequada de isoflurano, relaxamento muscular e faixa alvo de ETCO2. Após observar o entalhe do curare no capnógrafo, serão administradas doses suplementares de vecurônio IV em bolus. A infusão IV de 1 g de paracetamol será iniciada após a indução e administrada durante 15 minutos. Qualquer episódio de hipotensão intraoperatória (PAM menor que 65 mmHg) e bradicardia (frequência cardíaca < 50 bpm) será tratado com efedrina 5 mg e atropina 0,4 mg IV, respectivamente.

Procedimento cirúrgico padronizado para a hérnia conforme descrito para TEP endoscópica para reparo de hérnia inguinal será seguido. Cetorolaco 30 mg IV será administrado no final da cirurgia e continuado em intervalos de 8 horas no pós-operatório. Ao término da cirurgia, o bloqueio neuromuscular residual será revertido com neostigmina 0,05 mg/kg IV e glicopirrolato 0,01 mg/kg IV. Após a extubação traqueal bem-sucedida, a infusão de lidocaína ou solução salina será interrompida e o paciente será transferido para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).

Cuidados pós-operatórios e observação Na chegada à SRPA, a pressão arterial não invasiva, a frequência cardíaca, a respiração e as variáveis ​​de desfecho primário e secundário serão monitoradas pelo investigador cego. A dor, incluindo seu local, será avaliada em repouso e em respiração profunda ou tosse por NRS a cada 15 minutos durante a primeira hora e depois em 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas após a cirurgia. Se o NRS para dor for maior que 3 em repouso, serão administrados bolus de morfina 1mg IV, e repetidos no intervalo de 5 min até que o NRS seja ≤ 3 nas primeiras 24 h. Ondansetron 4 mg IV será administrado para náuseas persistentes (duração > 5 min) ou vômitos.

Em nossa instituição, nenhuma unidade de alta dependência rebaixada está disponível e os pacientes serão transferidos para a ala cirúrgica após pelo menos 2 h de permanência na SRPA.

Parâmetros de resultados serão observados na SRPA, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas após a cirurgia.

Cálculo do tamanho da amostra

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em estudo anterior com o uso de infusão intravenosa de lidocaína para herniorrafia inguinal (Kang e Kim, 2011). O consumo médio (DP) de fentanil nas primeiras 4-8 h entre a lidocaína e o placebo foi de 15,7 (6,3) e 21,4 (8,4) μg. Cohen d foi usado para calcular o tamanho do efeito e foi encontrado em 0,76.

O tamanho da amostra foi calculado usando uma calculadora estatística online (G power® versão 3.0.1). Foi estimado que um tamanho de amostra de 29 pacientes em cada grupo de estudo alcançaria um poder de 80% para detectar um tamanho de efeito de 0,76 na medida de desfecho primário do consumo de opioides, assumindo um erro tipo I de 0,05. Assumindo 10% de abandono durante o período do estudo, um total de 32 pacientes serão levados para o estudo.