Effect van peri-operatieve intraveneuze lidocaïne op opioïdenconsumptie en pijn na laparoscopische totaal extraperitoneale liesbreuk

Het gebruik van intraveneuze lidocaïne kan worden beschouwd als een multimodale benadering van pijnverlichting. Deze methode van analgesie is in verband gebracht met vermindering van postoperatieve pijn, pijnstillende consumptie, misselijkheid, braken en de duur van het ziekenhuisverblijf bij verschillende operaties (abdominale, spinale, thoracale chirurgie), waaronder laparoscopische procedures. De belangrijkste reden voor vertraagd herstel van de patiënt en langer ziekenhuisverblijven na een operatie zijn postoperatieve pijn en ileus. Opioïden zijn de steunpilaar voor de behandeling van pijn in de postoperatieve periode. Misselijkheid, braken, postoperatieve ileus en verdere vertraging in het herstel van de patiënt zullen echter worden verergerd door toediening van opioïden.

de hogere ontstekingsreactie wordt waargenomen in de vroege postoperatieve fase na een TEP-operatie in vergelijking met de conventionele schouderreparatie. Daarom mag laparoscopisch herstel van een liesbreuk niet als minder traumatisch worden beschouwd dan de conventionele aanpak.

Lage dosis IV-lidocaïne (meestal 1,5-3 mg/kg/uur) is gemakkelijk toe te dienen, heeft bewezen analgetische, antihyperalgetische en ontstekingsremmende effecten en een uitstekende staat van dienst op het gebied van veiligheid. Omdat postoperatieve pijn in hoge mate een inflammatoir fenomeen is, zou toediening van systemische lokale anesthetica, die ontstekingsmodulerende eigenschappen hebben, de pijn aanzienlijk kunnen verminderen en daardoor een snellere ontlading mogelijk maken. Bovendien is intraveneuze lidocaïne een effectieve modaliteit voor de behandeling van viscerale pijn.

Doelstellingen

Primair: om toegang te krijgen tot het effect van peri-operatieve lidocaïne-infusie op de totale morfinebehoefte gedurende de eerste 24 uur na de operatie bij patiënten die laparoscopische TEP ondergingen voor liesbreuk

Ondergeschikt:

• Postoperatieve NRS-scores in rust en tijdens beweging (d.w.z. diep ademhalen, hoesten) (bij PACU, 2, 4, 6, 8, 12 en 24 uur)
• Tijd tot eerste perceptie van pijn in de postoperatieve periode
• Incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, rillingen en tinnitus gedurende de eerste 24 uur
• Kwaliteit van herstel op basis van QoR-40-vragenlijst 24 uur na de operatie.
• Patiënttevredenheid 24 uur na de operatie.
• Incidentie van chronische pijn na TEP Repair na 3 maanden.

ONDERZOEKSHYPOTHESE Perioperatieve intraveneuze lidocaïnetoediening zal de behoefte aan opioïden en pijnscores gedurende de eerste 24 uur na TEP voor liesbreuk niet verminderen.

METHODOLOGIE Van alle patiënten wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd voor de procedure. Een totaal van 64 mannelijke proefpersonen van ASA PS I en II die een laparoscopische totaal extraperitoneale liesbreukreparatie ondergaan, zullen in het onderzoek worden opgenomen. De studie zal worden uitgevoerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki en volgens de CONSORT-richtlijnen.

Na preoperatieve evaluatie krijgen alle patiënten premedicatie met oraal diazepam (0,1-0,2 mg/kg; niet meer dan > 10 mg) op de avond vóór en 2 uur vóór de operatie. Om pijn te beoordelen zullen patiënten vertrouwd worden gemaakt met het gebruik van de Numeric Pain Rating Scale (NRS) (0-10 cm), waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare ondragelijke pijn. Ze zullen ook worden geïnformeerd dat hen zal worden gevraagd naar de intensiteit van de pijn met behulp van de NRS-score en de pijnplaats (incisiepijn of liespijn) in de postoperatieve periode.

Tijdens het onderzoek zullen zowel de patiënt als de onderzoeker die de uitkomst observeert, verblind zijn over de toewijzing van de patiëntengroep. In het preoperatieve wachtgebied worden de patiënten willekeurig ingedeeld in twee groepen met behulp van een door de computer gegenereerd willekeurig nummer. Details van de groepsopdracht en het zaaknummer worden bewaard in een verzegelde, ondoorzichtige envelop. Het anesthesiepersoneel zal de envelop openen en de intraveneuze oplossingen dienovereenkomstig voorbereiden. De behandelende anesthesioloog die niet op de hoogte is van de toegewezen groep, volgt tijdens het onderzoek het standaard algemene anesthesieprotocol.

In de operatiekamer wordt een standaardbewakingsapparaat bevestigd om de basislijnhartslag, niet-invasieve bloeddruk en zuurstofverzadiging te registreren. Een perifere ader wordt gecanuleerd voor toediening van IV-vloeistof met een canule van 18 G. Preoxygenatie wordt gedaan met 100% zuurstof gedurende 3 minuten. Inductie vindt plaats met intraveneuze fentanyl 1,5 μg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg tot stopzetting van de verbale respons en tracheale intubatie vergemakkelijkt met vecuronium 0,1 mg/kg IV.

Bij de inductie krijgen patiënten van lidocaïnegroep (A-groep) 1,5 mg/kg lidocaïne (Loxicard®, Neon Pharmaceuticals, India) IV-bolus gevolgd door een infuus van 2 mg/kg/uur. De normale zoutoplossing-groep (B-groep) krijgt hetzelfde volume IV bolus bij inductie, gevolgd door continue infusie tot de tracheale extubatie.

Patiënten in beide groepen krijgen pre-incisie-infiltratie op drie trocartplaatsen met 6 ml bupivacaïne 0,25%.

In alle groepen wordt de anesthesie gehandhaafd met zuurstof en isofluraan, waarbij de end-tidal-concentratie van isofluraan wordt aangepast om de gemiddelde arteriële druk (MAP) binnen 20% van de basislijn te houden. IV fentanyl 0,5 μg/kg zal intraoperatief worden aangevuld als MAP en hartslag met 20% stijgen ten opzichte van de basislijn na te hebben gezorgd voor een adequate end tidal-concentratie van isofluraan, spierontspanning en beoogd bereik van ETCO2. Na het observeren van de curare-inkeping in de capnograaf, zullen aanvullende vecuronium IV-bolusdoses worden gegeven. Paracetamol 1 g i.v.-infusie wordt gestart na inductie en gedurende 15 minuten toegediend. Elke episode van intra-operatieve hypotensie (MAP lager dan 65 mmHg) en bradycardie (hartslag < 50 spm) zal worden behandeld met respectievelijk efedrine 5 mg en atropine 0,4 mg IV.

Gestandaardiseerde chirurgische procedure voor de hernia zoals beschreven voor endoscopische TEP voor liesbreukherstel zal worden gevolgd. Ketorolac 30 mg IV zal aan het einde van de operatie worden gegeven en postoperatief met tussenpozen van 8 uur worden voortgezet. Na voltooiing van de operatie zal de resterende neuromusculaire blokkade ongedaan worden gemaakt met neostigmine 0,05 mg/kg IV en glycopyrrolaat 0,01 mg/kg IV. Na succesvolle tracheale extubatie wordt de infusie van de lidocaïne of zoutoplossing gestopt en wordt de patiënt overgebracht naar de postanesthesiezorgafdeling (PACU).

Postoperatieve zorg en observatie Bij aankomst op de PACU worden niet-invasieve bloeddruk, hartslag, ademhaling, primaire en secundaire uitkomstvariabelen gecontroleerd door de geblindeerde onderzoeker. Pijn, inclusief de plaats ervan, wordt beoordeeld in rust en bij diep ademhalen of hoesten door NRS om de 15 minuten gedurende de eerste 1 uur en daarna 2, 4, 6, 8, 12 en 24 uur na de operatie. Als de NRS voor pijn in rust meer dan 3 is, worden intraveneuze bolussen van 1 mg morfine toegediend en herhaald met een interval van 5 minuten totdat de NRS ≤ 3 is gedurende de eerste 24 uur. Ondansetron 4 mg i.v. zal worden toegediend bij aanhoudende misselijkheid (langer dan 5 min) of braken.

In onze instelling is geen step-down unit voor hoge afhankelijkheid beschikbaar en patiënten worden na een verblijf van minstens 2 uur in de PACU overgeplaatst naar de chirurgische afdeling.

Uitkomstparameters zullen worden waargenomen bij PACU, 2, 4, 6, 8, 12 en 24 uur na de operatie.

Berekening van de steekproefomvang

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op eerder onderzoek met het gebruik van intraveneuze lidocaïne-infusie voor liesbreuk (Kang en Kim, 2011). De gemiddelde (SD) consumptie van fentanyl in de eerste 4-8 uur tussen lidocaïne en placebo was 15,7 (6,3) en 21,4 (8,4) μg. Cohen d werd gebruikt om de effectgrootte te berekenen en bleek 0,76 te zijn.

De steekproefomvang werd berekend met behulp van een online statistische rekenmachine (G power® versie 3.0.1). Er werd geschat dat een steekproef van 29 patiënten in elke onderzoeksgroep een vermogen van 80% zou bereiken om een ​​effectgrootte van 0,76 te detecteren in de primaire uitkomstmaat van opioïdengebruik, uitgaande van een type I-fout van 0,05. Uitgaande van 10% uitval tijdens de onderzoeksperiode, zullen in totaal 32 patiënten worden opgenomen voor het onderzoek.