Pitkittäinen tutkimus potilaista, joilla on krooninen Chagas-kardiomyopatia Brasiliassa (SaMi_Trop Project) (SaMi-Trop)

TUTKIMUSSTRATEGIA

MERKITYS

Sao Paulo-Minas Geraisin trooppisen lääketieteen tutkimuskeskus (SaMi-Trop) koostuu Minas Geraisin ja São Paulon osavaltioissa työskentelevien tutkijoiden verkostosta, joka on perustettu kehittämään ja toteuttamaan tutkimushankkeita, jotka koskevat laiminlyötyjä tartuntatauteja Brasiliassa. , keskittyen aluksi Chagasin taudin biomarkkeriin, löytämiseen ja validointiin. SaMi-Trop on suuri haaste laiminlyötyjen sairauksien fokusoidulle tutkimukselle, jonka tietämystä voidaan soveltaa perusterveydenhuollossa.

Krooninen Chagasin kardiomyopatia (CCC) on Chagasin taudin (ChD) tärkein kliininen esitys, ja se vaikuttaa lopulta noin 20–30 %:iin taudin kroonisessa vaiheessa olevista. CCC sisältää laajan valikoiman ilmenemismuotoja, mukaan lukien sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sydäntukokset, äkillinen kuolema, tromboembolia ja aivohalvaus [1]. Kliininen esitys vaihtelee tyypillisesti suuresti sydänlihasvaurion asteen mukaan, ja useimmilla potilailla on lievä sydänsairaus, jolle on usein ominaista vain oireettomia poikkeavuuksia EKG:ssä tai muissa täydentävissä tutkimuksissa [2]. Siitä huolimatta, kun sydämen vajaatoiminta ja/tai vaikeita rytmihäiriöitä ilmenee, ennuste on pahaenteinen, ja kuolleisuus on korkea ja ennenaikainen, tyypillisesti aikuisilla miespotilailla1, mutta myös vanhuksilla [3]. Itse asiassa verrattuna potilaisiin, joilla on idiopaattinen kardiomyopatia, CCC-potilailla on huonompi eloonjääminen muista kliinisistä ja kaikukardiografisista parametreista [4].

Siten Chagasin sydänsairauden kliininen kulku on vaihteleva, ja niiden potilaiden tunnistaminen, joilla on riski etenevää CCC:tä ja kuolla, on edelleen haaste. Useat pitkittäistutkimukset, jotka suoritettiin potilailla kroonisessa kroonisessa taudin vaiheessa, osoittivat, että monet yksilölliset ominaisuudet ennustavat epäsuotuisan ennusteen. Tätä aihetta tarkasteltiin systemaattisesti muutama vuosi sitten ja pääteltiin, että useimpia tutkimuksia ei kuvattu riittävän yksityiskohtaisesti ja/tai niistä puuttui vähimmäisstandardeja tulosten raportoinnissa. Tulokset ovat olleet jossain määrin epäjohdonmukaisia ​​eri tutkimuksissa, eikä parasta kuolleisuutta ennustavien kliinisten ja laboratoriomuuttujien yhdistelmää ole vielä löydetty [5].

Mahdollisesti hyödyllinen pistemäärä kuoleman ennustamiseksi kehitettiin mahdollistamaan Chagasin sydänsairauden riskin kerrostuminen [6]. Tunnistettiin kuusi riippumatonta prognostista tekijää, ja jokaiselle annettiin useita pisteitä: New York Heart Associationin luokka III tai IV (5 pistettä), todisteet kardiomegaliasta röntgenkuvauksessa (5 pistettä), vasemman kammion systolinen toimintahäiriö kaikukardiografiassa (3 pistettä), pitkittynyt kammiotakykardia 24 tunnin Holter-valvonnassa tai stressitestissä (3 pistettä), alhainen QRS-jännite elektrokardiografiassa (2 pistettä) ja miessukupuoli (2 pistettä) [6. Potilaat luokiteltiin kolmeen riskiryhmään lopullisen pisteytyksen mukaan: pieni riski (0-6 pistettä), keskiriski (7-11 pistettä) ja korkea riski (12-20 pistettä). Alkuperäisessä tutkimuksessa näiden kolmen ryhmän viiden vuoden kuolleisuusluvut olivat 2 prosenttia, 18 prosenttia ja 63 prosenttia.6 Vaikka pisteet validoitiin onnistuneesti riippumattomissa kohorteissa, [6,7] saattaa ilmetä joitakin tärkeitä kysymyksiä. Pisteiden johtaminen on monimutkaista, eikä sitä ole helppo laskea lääkärin vastaanotolla. Laskemista varten potilaalle on tehtävä useita tutkimuksia ja toimenpiteitä, mukaan lukien kliininen tutkimus, EKG, rintakehän röntgenkuvaus, kaikukardiogrammi ja Holter-seuranta tai stressitesti. Suurin osa näistä testeistä ei ole saatavilla maaseudulla, missä suurin osa kroonisesta tautipotilaista asuu.

Yksinkertainen pistemäärä, joka perustuu laajalti saatavilla oleviin ja edullisiin testeihin, jotka voisivat kerrostaa kuolemanriskin ilman monimutkaisia ​​laskelmia, voivat olla hyödyllisiä perusterveydenhuollossa, jossa kaikukardiografia ja Holter-seuranta eivät ole laajalti saatavilla. Helposti hankittavat muuttujat, kuten kliiniset ominaisuudet, BNP-tasot ja EKG-mittaukset, ovat hyviä kandidaatteja biomarkkereiksi uuden yksinkertaisen ennustussäännön kehittämiseen. Lisäksi veressä olevat uudet biomarkkerit, jotka liittyvät pääasiassa tulehdukseen ja immuunivasteeseen, kuten TNF-alfa, adheesiomolekyylit ja muut sytokiinit, voidaan määrittää tehokkaiksi ennustetekijöiksi, ja ne voivat olla hyödyllisiä tulevaisuudessa riskikerrostumisen parantamiseksi edelleen CCC.

MENETELMÄ

Design

Ei-samanaikainen prospektiivinen avoin kohorttitutkimus, jossa on kahden vuoden vähimmäisseuranta (perustilanne ja 24 kuukautta).

Tulokset

Ensisijainen: kuolema Toissijainen: sairaalahoito sydänsairauksien vuoksi; uusia EKG-poikkeavuuksia

Tutkimusväestö

Osallistujat valitaan osavaltion Tele Health Systemin Tele Minas Sauden (TMS) arvioimista potilaista. Koska TeleHealth System tukee tällä hetkellä Primary Care -järjestelmää, nämä potilaat ovat Health Family Strategy -ohjelman perusterveydenhuollon lääkäreiden hoidossa, julkisen perusterveydenhuollon ohjelmassa, jolla on laaja kattavuus Minas Geraisin osavaltiossa.

Osallistumiskriteerit ovat TMS TeleHealth Systemin asiakas, yli 18-vuotias, positiivinen T cruzi -infektio tai Chagasin tauti, poikkeava EKG ja suostumus osallistumaan tutkimusohjelmaan.

Poissulkemiskriteereitä ovat raskaus tai imetys sekä kaikki vakavat sairaudet, joiden ennuste on pahaenteinen ja jonka elinajanodote on alle kaksi vuotta.

Potilaskertymän näytteen koko

Ottaen huomioon tapahtumien vähimmäismäärä muuttujaa kohden, joka on hyväksyttävä suhteellisessa vaararegressioanalyysissä 10 tapahtumaa muuttujaa kohden,8 ja tutkittujen muuttujien enimmäismäärä on kymmenen, tapahtumien määrä olisi 100 koko tutkimuksessa. Koska ennustemalli on kehitettävä ja validoitava ja koko otos jaetaan kahteen osaan, tapahtumien lukumäärän tulisi olla 200. Kahden vuoden seurantajakson ja vuotuisen kuolleisuuden ollessa 5 % CCC:ssä (10 % 2 vuodessa) laskettu otoskoko on 2 000 koehenkilöä.

Koska TMS Telehealth -järjestelmä tekee 25 000 EKG:tä kuukaudessa (300 000 vuodessa), CCC:lle tyypillisiä EKG-poikkeavuuksia havaitaan 5 %:ssa näistä tutkimuksista (1 250), ja ennustetaan, että 10 % näistä potilaista rekrytoidaan ja suostuisi osallistumaan Tässä tutkimusohjelmassa laskettu 2 000 potilaan otoskoko rekrytoidaan 16 kuukauden karttumisjaksolla.

Seuranta

Seuranta suoritetaan vuosittain standardoiduilla haastatteluilla ja uusilla EKG-tutkimuksilla kahden vuoden jälkeen. Elintila ja sairaalahoito selvitetään myös yhdistämällä tutkimustietokanta terveysministeriön kuolleisuus- ja sairaalahoitotietokantoihin.

Rekrytointi, alkuarviointi ja mittaukset

Potilaat rekrytoidaan niiden joukosta, jotka käyvät säännöllisesti Minas Geraisin osavaltion julkisessa perusterveydenhuollossa TMS Telehealth Systemin palvelemissa paikoissa. Tämä järjestelmä tarjoaa etäkonsultaatio- ja elektrokardiogrammipalveluita (TeleEKG), mukaan lukien kaikkien EKG:iden tulkinnan yliopistollisen sairaalan kardiologin toimesta. Standardoitu yksinkertainen lomake täytetään ennen EKG-tietojen lähettämistä yliopistosairaalaan ja kysymystä "Tiedätkö, onko sinulla Chagasin tauti?" lisätään tähän kyselyyn. Ne, jotka vastaavat tähän kysymykseen kyllä ​​ja joilla on epänormaali EKG, valitaan. Valituille potilaille suunnitellaan toinen käynti lyhyen kyselyn suorittamista (sisältäen toimintaluokan arvioinnin) ja verinäytteiden ottoa varten. Verinäytteet lähetetään keskuslaboratorioon T. cruzi -serologiaa ja BNP-mittauksia varten, jotka tehdään standarditekniikoilla. Muut verinäytteet, mukaan lukien plasma proteiini- ja vasta-ainetutkimuksia varten sekä stabiloidut kokoverilysaatit T cruzi PCR:ää (polymerase Chain Reaction) varten, DNA, säilytetään -80 °C:ssa, jotta muiden biomarkkerien erissä testataan.

Elektrokardiogrammipalvelut (teleEKG)

Potilaiden kotikaupungissa tehty EKG lähetetään TMS Telehealth Systemin asiantuntijoiden arvioitavaksi. Telekardiologian toimintaa kehitettiin kaupunkeihin, julkisen terveydenhuollon perusterveydenhuollon yksiköihin asennetulla digitaalisella elektrokardiografilla. Tutkimus tehtiin aina lääkärin pyynnöstä. EKG lähetetään TMS Telehealth Systemin kehittämällä viestintäohjelmistolla, ja päivystävä kardiologi analysoi sen. Raportti lähetetään perusterveydenhuoltoon ja EKG-jäljitykset siirretään EKG-lukukeskukseen. Tässä EKG-lukukeskuksessa ohjelmisto, jonka on kehittänyt professori Peter Mac Farlane Glasgow'n yliopistosta, analysoi ja kodifioi EKG:n (Minnesota Coden mukaan) ja vertaa sitä edelliseen EKG:hen validoidun algoritmin [9] mukaisesti. Kokenut kardiologi tarkistaa kaikki epänormaalit koodit.

Tietojen analysointi

Standardoidun kuolleisuussuhteen (SMR) analyysi ja eloonjäämisanalyysi suoritetaan. Seurauksena kuolema on kuolema. Lisäksi tehdään eloonjäämisanalyysi, jossa otetaan huomioon toissijaiset seuraukset - sydänsairauksista johtuvat sairaalahoidot ja uudet EKG-poikkeavuudet. Ennustemallin kehittämisessä ja validoinnissa noudatetaan nykyisiä suosituksia, mukaan lukien otoksen jakaminen derivointi- ja validointiotokseen sekä nykyaikaisten menetelmien käyttö mallin suorituskyvyn arvioinnissa [10,11]. Lisäksi ajetaan kuvaava spatiaalinen analyysi käyttämällä maantieteellistä jakautumista SMR:lle ja Bayesin tilamallia pienille alueille.

Innovaatio

Tämän tutkimuksen päätavoitteen merkityksen lisäksi siinä on monia ainutlaatuisia ja innovatiivisia näkökohtia, jotka liittyvät tiedon ja infrastruktuurin käyttöön, joka on kehitetty muita tutkimusryhmämme toteuttamia hankkeita varten:

1. Mahdollisuus testata uusia biomarkkereita, jotka on havaittu tämän tutkimuksen muissa osissa tai NIH:n tukemassa REDS-II/III Chagasin tautitutkimuksessa.
2. Brasilian Minas Geraisin osavaltion yliopistollisen sairaalan koordinoima TMS-ohjelman infrastruktuurin ja logistiikan käyttö.
3. Tietokantojemme ja terveysministeriön hallinnollisten ja kuolleisuustietokantojen välisen linkitysmenetelmän käyttö täydentämään valittujen potilaiden seurantaa
4. EKG:iden standardoitu kodifiointijärjestelmä, jossa käytetään EKG-lukukeskuksen tiloja, jotka on tehty pitkäaikaisessa longitudinaalisessa tutkimuksessa, joka koski 15 000 aikuisen virkamiehen terveyttä Brasilian yliopistoista (ELSA-Brasilia).

Uusilla biomarkkereilla ChD:llä on monimutkainen fysiopatologia, ja monilla immunologisilla, tulehduksellisilla, autonomisilla ja mikrovaskulaarisilla prosesseilla on rooli taudin kehittymisessä tai etenemisessä [12]. Tutkijat ovat kuvanneet kohonneita makrofagien tulehdusproteiinin (MIP-1alfa) ja tuumorinekroositekijä-alfan (TNF-alfa) tasoja sepelvaltimotautipotilailla [13-15] ja että potilailla, joilla on vaikeampia muotoja, tasot ovat kohonneet [13]. . Äskettäin ChD-tutkimuksessa (REDS-II) tutkittiin 600 ChD-potilasta ja 500 kontrollia, jotka etsivät sairauteen ja CCC:hen liittyviä biomarkkereita. Alustavassa analyysissä useat biomarkkerit, mukaan lukien erittäin herkkä troponiini, myoglobiini, liukoinen vaskulaaristen solujen adheesiomolekyyli 1 (sVCAM-1), liukoinen solunsisäinen soluadheesiomolekyyli (sICAM) ja myeloperoksidaasi, osoittivat epänormaaleja kuvioita T cruzi -seropositiivisilla ja CCC-potilailla. Näitä ja muita biomarkkereita, mukaan lukien transkriptianalyysissä tunnistetut, voidaan tutkia koko 2 000 CCC-potilaan kohortissa TMS-ohjelmassa tai vaihtoehtoisesti käyttämällä sisäkkäistä tapauskontrollisuunnittelua.

Tele Minas Saude (TMS) -ohjelma, osavaltionlaajuinen julkinen TeleHealth-järjestelmä

TMS-ohjelma on Minas Geraisin osavaltion terveysministeriön ja valtion tutkimusviraston (FAPEMIG) yhteistyö kuuden Minas Geraisin julkisen yliopiston kanssa: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ) ja Universidade Federal de Uberlândia (UFU), jotka muodostavat Minas Geraisin teleapuverkoston. Luotu kardiologian etäterveyspilottihankkeesta (2006), laajennettu myöhemmin muihin erikoisaloihin ja kyliin ja muutettu pysyväksi etäterveyspalveluksi, valtion tukemana vuonna 2009 [16-18].

Tavoitteena on tukea valtion kansanterveyden infrastruktuurihankkeita, jotka alun perin otettiin käyttöön perusterveydenhuollon ja perheterveysryhmien tukemiseksi [16]. Siinä vaiheessa päätavoitteena oli auttaa ammattilaisia ​​heidän päivittäisessä työssään parantamaan erikoispalvelujen saatavuutta, vähentäen ja pätevöittäen potilaiden lähetteitä toissijaiseen ja korkea-asteen hoitoon. Tärkeimmät tarjottavat toiminnot ovat a) etäkonsultointi eri lääketieteen erikoisaloilla, hoitotyö, hammaslääketiede, fysioterapia, psykologia, apteekki ja ravitsemus, b) telekardiologian velvollisuus analysoida elektrokardiogrammeja (EKG) ja tarjota etäkonsultaatioita verkossa kriittisissä kliinisissä tapauksissa c) tekninen online- ja offline-tuki, d) pysyvä koulutus työpajojen ja koulutuksen kautta sekä e) järjestelmän toiminnan jatkuva seuranta kunnissa.

Ohjelmaa on tähän mennessä toteutettu osavaltion 608 kunnassa, mikä vastaa 732 etäterveyskeskusta. Kylien perusterveydenhuollon yksiköt varustettiin tietokoneilla, elektrokardiografilla, digitaalitulostimella ja digitaalikameralla. Yliopistot varustettiin työasemilla ja videoneuvottelulaitteilla. Vuodesta 2006 lähtien asiantuntijat ovat tehneet yli 20 000 puhelinkonsultaatiota ja analysoineet 600 000 EKG:tä. Nämä etäterveystoimet estivät potilaiden siirtymisen syrjään 78 prosentissa tapauksista [16].

Tietokantojen linkittäminen Brasilian terveydenhuoltojärjestelmälle on ominaista yleisen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän (70–80 % kattavuudesta) ja täydentävän yksityisen verkoston rinnakkaiselo. Kuolleisuustiedot kaikista brasilialaisista ja julkisen terveydenhuollon järjestelmän sairaalahoidoista tallennetaan suuriin terveysministeriön omistamiin ja hallinnoimiin tietokantoihin. Tutkijat kehittivät menetelmän hakea näistä tietokannoista tiettyjä aiheita käyttämällä todennäköisyyspohjaisia ​​linkitysmenetelmiä. Kehittämämme todennäköisyysstrategian tarkkuus on korkea, sen herkkyys on 90,6 % ja spesifisyys 100 % [19]. Tätä menetelmää käytetään täydentävästi ohjaamaan seurantaa.

EKG-lukukeskus EKG-tulkinta on alttiina huomattavalle havainnoijan sisäiselle ja sisäiselle vaihtelulle. Tämän ongelman ratkaisemiseksi standardoitu EKG-koodi kehitettiin 50 vuotta sitten 20, ja sitä on käytetty laajalti epidemiologisissa tutkimuksissa. EKG:n visuaalinen luokittelu Minnesotan koodilla on kuitenkin aikaa vievää. Tutkijat loivat EKG-lukukeskuksen Elsa-tutkimukselle, joka on 10 vuoden pitkittäinen kohorttitutkimus, johon osallistui 15 000 Brasilian yliopistojen julkista työntekijää. Tätä EKG-lukukeskusta varten asennettiin ohjelmisto, jonka on kehittänyt professori Peter MacFarlane Glasgow'n yliopistosta ja joka analysoi, koodaa ja vertaa EKG:tä aikaisempiin jäljityksiin validoidun algoritmin mukaisesti [9]. Tätä järjestelmää käytetään tässä projektissa.

Alustavat tutkimukset

BNP:n diagnostinen ja prognostinen arvo Vuonna 2002 tutkijat kuvasivat The Lancetin julkaisemassa tutkimuksessa, että BNP:n tasot veressä korreloivat käänteisesti systolisen vasemman kammion (LV) ejektiofraktion kanssa, joka on eniten käytetty LV-toiminnan indeksi sydämen vajaatoiminnassa [21]. ]. Potilailla, joilla oli epänormaali EKG ja/tai rintakehän röntgenkuvaus, BNP:n nousun positiivinen ennustearvo oli 80 % ja negatiivinen ennustearvo 97 % potilaiden havaitsemiseksi, joilla oli masentunut vasemman kammion ejektiofraktio [21]. Nämä tulokset vahvistivat seuraavina vuosina useat muut tutkimusryhmämme tutkimukset [22-26]. Diagnostinen strategia, joka sisältää EKG:n ja BNP:n, toimi paremmin kuin klassinen lähestymistapa EKG:n ja rintakehän röntgenkuvauksen kanssa [24]. Lisäksi BNP oli myös kammiorytmihäiriöiden [26] ja diastolisen toimintahäiriön [22,27] merkki.

Äskettäin kuvattiin, että BNP-tasot olivat vahvat kuolemanriskin ennustajat [28] ja 1 398 vanhuksen kohortissa Bambuín kaupungista Minas Geraisin osavaltiossa Brasiliassa [28]. Kuolemanriskisuhde oli 1,27 jokaista log-muunnetun BNP-tason yksikköä kohden (95 %:n luottamusväli (CI: 1,11, 1,45) tartunnan saaneiden henkilöiden keskuudessa, riippumatta mahdollisista sekaannuksista. Infektoituneilla henkilöillä, joiden BNP-tasot lähtötilanteessa ylimmässä kvartiilissa oli kaksinkertainen kuolemanriski kuin alemman kvartiilin henkilöillä (riskisuhde = 2,07, 95 % CI: 1,29, 3,32). Samassa populaatiossa havaittiin, että BNP:llä yksin tai yhdessä eteisvärinän kanssa oli prognostista arvoa aivohalvauskuolleisuudelle kroonisesti T. cruzi -infektion saaneilla iäkkäillä aikuisilla [29].

Elektrokardiografiset mittaukset ja ennustemallit EKG on CCC:n tärkein yksittäinen tutkimus. Lukuisat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on normaali EKG, on erinomainen keskipitkän aikavälin eloonjääminen [30,31]. Mitä suurempi määrä ja vakavuus on samassa jäljityksessä rekisteröityjä EKG-muutoksia, sitä pidemmälle edennyt sydänlihasvaurio mahdollisesti on ja sitä huonompi ennusteen tulisi olla [12]. Olemme osoittaneet, että QRS-kesto korreloi kohtalaisesti LV-ejektiofraktion kanssa [32] ja että näiden potilaiden seurannan aikana QRS-kompleksin keston piteneminen ja uusien elektrokardiografisten muutosten ilmaantuminen voivat auttaa tunnistamaan potilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on vähentynyt merkittävästi (5 % tai enemmän) [33].

Perustuen LV:n ejektiofraktion tunnettuun prognostiseen arvoon ja kammiotakykardian esiintymiseen [5] ehdotettiin vaihtoehtoista lähestymistapaa hyvin vakiintuneelle Rassin pistemäärälle [34,35], jossa otetaan huomioon vain kolme riskitekijää: vasemman kammion ejektiofraktio < 50 %, kammiotakykardia joko rasitustestissä tai Holter-monitoroinnissa ja QRS > 133 ms EKG:ssä (tai suodatettu QRS > 150 ms signaalikeskiarvoisessa EKG:ssa).34,35 Pienen riskin ryhmässä on nolla tai yksi riskitekijä (5 vuoden kuolleisuus: 1 %), keskiriski, kaksi tekijää (20 % kuolleisuus) ja korkea riski, kaikki kolme tekijää (50 % kuolleisuus). Tällä yksinkertaistetulla ennustepisteellä oli erinomainen suorituskyky kuoleman ennustamisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin 74 kuukautta (c-tilasto 0,92), ja se voi olla houkutteleva vaihtoehto vakiintuneelle kuuden tekijän pistemäärälle.

Äskettäin tutkijat osoittivat, että T-aallon amplitudivaihtelu (TWV), pitkälle kehitetty EKG:stä johdettu repolarisaation vaihtelun mitta, liittyy itsenäisesti kuolemanriskiin kroonisessa sydämessä [36]. He ovat myös tutkineet useiden uusien kaikukardiografisten mittausten ennustearvoa [37-39], joilla voi olla fysiopatologista ja kliinistä merkitystä, mutta joita ei voida käyttää maaseudun avohoidossa oleville potilaille.

Kaplan-Meier-käyrät, jotka osoittavat kuolleisuuden Chagasin tautia sairastavilla potilailla Luokiteltu QRS:n pitkittyneen esiintymisen mukaan > 133 ms EKG:ssa; Luokiteltu riskipisteen mukaan, jossa jokainen seuraavista tekijöistä on yhden pisteen arvoinen: kammiotakykardia joko rasitustestissä tai Holter-monitoroinnissa, vasemman kammion ejektiofraktio < 0,50, QRS > 133 ms EKG:ssa. Matalan riskin ryhmässä on nolla tai yksi riskitekijä, keskiriski kaksi tekijää ja korkea riski, kaikki kolme tekijää.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka me ja muut tutkijat olemme tutkineet laajasti Chagasin taudin ja CCC:n prognostisia markkereita, ei ole olemassa selvää yksinkertaista, edullista ennustemallia, jota voitaisiin käyttää perusterveydenhuollossa. Vakio-EKG- ja BNP-tasot ovat hyviä kandidaatteja tässä yksinkertaistetussa ennustavassa mallissa.