Längsschnittstudie von Patienten mit chronischer Chagas-Kardiomyopathie in Brasilien (SaMi_Trop-Projekt) (SaMi-Trop)

FORSCHUNGSSTRATEGIE

BEDEUTUNG

Das Sao Paulo-Minas Gerais Tropical Medicine Research Center (SaMi-Trop) besteht aus einem Netzwerk kooperierender Wissenschaftler in den Bundesstaaten Minas Gerais und São Paulo, das zum Zweck der Entwicklung und Durchführung von Forschungsprojekten zu vernachlässigten Infektionskrankheiten in Brasilien eingerichtet wurde , mit einem anfänglichen Fokus auf Biomarker, Entdeckung und Validierung der Chagas-Krankheit. Das SaMi-Trop stellt eine große Herausforderung für die gezielte Erforschung vernachlässigter Krankheiten dar, mit Erkenntnissen, die in der primären Gesundheitsversorgung angewendet werden können.

Die chronische Chagas-Kardiomyopathie (CCC) ist das wichtigste klinische Erscheinungsbild der Chagas-Krankheit (ChD), von der schließlich etwa 20 % bis 30 % der Patienten in der chronischen Phase der Krankheit betroffen sind. CCC umfasst ein breites Spektrum an Manifestationen, darunter Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Herzblockaden, plötzlicher Herztod, Thromboembolie und Schlaganfall [1]. Das klinische Erscheinungsbild variiert in der Regel stark je nach Grad der Myokardschädigung, und die meisten Patienten weisen eine leichte Form der Herzerkrankung auf, die häufig nur durch das Vorhandensein asymptomatischer Anomalien im EKG oder in anderen ergänzenden Untersuchungen gekennzeichnet ist [2]. Wenn sich jedoch eine Herzinsuffizienz und/oder schwere Arrhythmien manifestieren, ist die Prognose düster, mit hohen und vorzeitigen Sterblichkeitsraten, typischerweise bei erwachsenen männlichen Patienten1, aber auch bei älteren Menschen [3]. Tatsächlich haben Patienten mit CCC im Vergleich zu Patienten mit idiopathischer Kardiomyopathie ein schlechteres Überleben, unabhängig von anderen klinischen und echokardiographischen Parametern [4].

Daher ist der klinische Verlauf der Chagas-Herzkrankheit variabel, und die Identifizierung von Patienten, bei denen das Risiko einer fortschreitenden CCC und des Sterbens besteht, bleibt eine Herausforderung. Mehrere Längsschnittstudien an Patienten in der chronischen Phase der ChD zeigten, dass viele individuelle Merkmale eine ungünstige Prognose vorhersagen. Dieses Thema wurde vor einigen Jahren systematisch überprüft und kam zu dem Schluss, dass die meisten Studien unzureichend detailliert beschrieben wurden und/oder es an Mindeststandards für die Berichterstattung der Ergebnisse mangelte. Die Ergebnisse waren in verschiedenen Studien etwas widersprüchlich, und die beste Kombination von klinischen und Laborvariablen zur Vorhersage der Mortalität wurde noch nicht ermittelt [5].

Ein potenziell hilfreicher Score zur Vorhersage des Todes wurde entwickelt, um die Risikostratifizierung bei der Chagas-Herzkrankheit zu ermöglichen [6]. Sechs unabhängige prognostische Faktoren wurden identifiziert und jedem wurde eine Anzahl von Punkten zugeordnet: New York Heart Association Klasse III oder IV (5 Punkte), Nachweis einer Kardiomegalie im Röntgenbild (5 Punkte), linksventrikuläre systolische Dysfunktion im Echokardiogramm (3 Punkte), nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie im 24-Stunden-Holter-Monitoring oder Belastungstest (3 Punkte), niedrige QRS-Spannung im Elektrokardiogramm (2 Punkte) und männliches Geschlecht (2 Punkte) [6. Die Patienten wurden entsprechend der Endbewertung in drei Risikogruppen eingeteilt: niedriges Risiko (0 bis 6 Punkte), mittleres Risiko (7 bis 11 Punkte) und hohes Risiko (12 bis 20 Punkte). In der ursprünglichen Studie betrugen die 5-Jahres-Sterblichkeitsraten für diese drei Gruppen 2 Prozent, 18 Prozent bzw. 63 Prozent.6 Obwohl der Score erfolgreich in unabhängigen Kohorten validiert wurde, [6,7] können einige wichtige Probleme auftreten. Die Herleitung des Scores ist komplex und im Arztgespräch nicht einfach zu berechnen. Um berechnet zu werden, muss der Patient mehreren Untersuchungen und Verfahren unterzogen werden, einschließlich klinischer Untersuchung, EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiogramm und Holter-Überwachung oder Belastungstests. Die meisten dieser Tests sind in den ländlichen Gebieten, wo die meisten ChD-Patienten leben, nicht verfügbar.

Ein einfacher Score, basierend auf allgemein verfügbaren und kostengünstigen Tests, der das Todesrisiko ohne komplexe Berechnungen stratifizieren könnte, könnte in der Primärversorgung nützlich sein, wo Echokardiogramme und Holter-Überwachung nicht allgemein verfügbar sind. Leicht zu erhaltende Variablen wie klinische Merkmale, BNP-Spiegel und EKG-Messungen sind gute Kandidaten als Biomarker für die Entwicklung einer neuen einfachen Vorhersageregel. Darüber hinaus könnten sich neue Biomarker im Blut, die hauptsächlich mit Entzündungen und der Immunantwort zusammenhängen, wie TNF-alpha, Adhäsionsmoleküle und andere Zytokine, als potente Prognosefaktoren herausstellen und in Zukunft für eine weitere Verbesserung der Risikostratifizierung nützlich sein CCC.

METHODE

Design

Nicht gleichzeitige prospektive offene Kohortenstudie mit minimaler Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren (Basislinie und 24 Monate).

Ergebnis

Primär: Tod Sekundär: Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzerkrankungen; neue EKG-Auffälligkeiten

Studienpopulation

Die Teilnehmer werden aus Patienten ausgewählt, die vom Tele Minas Saude (TMS), dem staatlichen Telegesundheitssystem, bewertet wurden. Da das TeleHealth-System derzeit das Primärversorgungssystem unterstützt, werden diese Patienten von Hausärzten der Health Family Strategy betreut, einem öffentlichen Primärversorgungsprogramm, das im Bundesstaat Minas Gerais eine hohe Reichweite hat.

Die Einschlusskriterien sind, Kunde des TMS TeleHealth Systems zu sein, > 18 Jahre alt zu sein, eine positive Vorgeschichte für T. cruzi-Infektion oder Chagas-Krankheit zu haben, ein abnormales EKG zu haben und der Teilnahme am Forschungsprogramm zuzustimmen.

Zu den Ausschlusskriterien gehören Schwangerschaft oder Stillzeit sowie jede schwere Erkrankung mit ominöser Prognose, die auf eine Lebenserwartung von weniger als zwei Jahren hinweist.

Stichprobengröße für die Patientenrückstellung

Unter Berücksichtigung der minimalen Anzahl von Ereignissen pro Variable, die in einer Proportional-Hazards-Regressionsanalyse von 10 Ereignissen pro Variable8 akzeptabel ist, und der maximalen Anzahl von zehn untersuchten Variablen, würde die Anzahl der Ereignisse in der gesamten Studie 100 betragen. Da das Vorhersagemodell entwickelt und validiert werden muss und die gesamte Stichprobe in zwei Teile geteilt wird, sollte die Anzahl der Ereignisse 200 betragen. Bei einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren und einer jährlichen Sterblichkeitsrate von 5 % bei CCC (10 % in 2 Jahren) beträgt die berechnete Stichprobengröße 2.000 Probanden.

Da das TMS-Telegesundheitssystem jeden Monat 25.000 EKGs durchführt (300.000 pro Jahr), werden die für CCC typischen EKG-Anomalien bei 5 % dieser Untersuchungen (1.250) beobachtet, und es wird prognostiziert, dass 10 % dieser Patienten rekrutiert werden und einer Teilnahme zustimmen würden Für dieses Forschungsprogramm wird die errechnete Stichprobengröße von 2.000 Patienten über einen Zeitraum von 16 Monaten rekrutiert.

Nachverfolgen

Die Nachsorge wird jährlich durchgeführt, mit standardisierten Interviews und neuen EKG-Untersuchungen, die zwei Jahre nach Beginn der Studie durchgeführt werden. Durch die Verknüpfung der Studiendatenbank mit Mortalitäts- und Hospitalisierungsdatenbanken des Gesundheitsministeriums werden auch der Vitalstatus und die Krankenhausaufenthalte ermittelt.

Rekrutierung, Erstbewertung und Messungen

Die Patienten werden unter denen rekrutiert, die regelmäßig die öffentliche Grundversorgung des Bundesstaates Minas Gerais an Orten besuchen, die vom TMS Telehealth System bedient werden. Dieses System bietet Telekonsultation und Elektrokardiogramm-Dienste (TeleEKG), einschließlich Interpretation aller EKGs durch einen Kardiologen im Universitätsklinikum. Vor der Übermittlung der EKG-Daten an die Universitätsklinik und der Frage „Wissen Sie, ob Sie an der Chagas-Krankheit leiden?“ wird ein standardisiertes einfaches Formular ausgefüllt. werden diesem Fragebogen hinzugefügt. Diejenigen, die diese Frage mit Ja beantworten und ein anormales EKG haben, werden ausgewählt. Ein zweiter Besuch der ausgewählten Patienten wird für die Durchführung einer kurzen Befragung (einschließlich der Bewertung der Funktionsklasse) und für die Entnahme von Blutproben geplant. Blutproben werden an ein zentrales Labor für T. cruzi-Serologie und BNP-Messungen geschickt, die mit Standardtechniken durchgeführt werden. Andere Blutproben, einschließlich Plasma für Protein- und Antikörperstudien und stabilisierte Vollblutlysate für T-cruzi-PCR (Polymerase-Kettenreaktion), DNA, werden bei -80 °C gelagert, um Batch-Tests auf andere Biomarker zu ermöglichen.

Elektrokardiogramm-Dienste (TeleEKG)

Das in der Herkunftsstadt der Patienten durchgeführte EKG wird zur Beurteilung durch die Spezialisten des TMS-Telegesundheitssystems gesendet. Die Telekardiologie-Aktivitäten wurden unter Verwendung eines digitalen Elektrokardiographen entwickelt, der in den Städten in den Basisgesundheitseinheiten des öffentlichen Gesundheitssystems installiert ist. Die Untersuchung erfolgte immer nach ärztlicher Aufforderung. Das EKG wird mit einer vom TMS Telehealth System entwickelten Kommunikationssoftware gesendet und von einem diensthabenden Kardiologen analysiert. Der Bericht wird an die Primärversorgungseinrichtung gesendet und die EKG-Aufzeichnungen werden an das EKG-Auswertezentrum übertragen. In diesem EKG-Lesezentrum wird eine von Prof. Peter Mac Farlane von der Universität Glasgow entwickelte Software das EKG (nach dem Minnesota-Code) analysieren und kodieren und mit dem vorherigen EKG gemäß einem validierten Algorithmus vergleichen [9]. Alle abnormalen Codes werden von einem erfahrenen Kardiologen überprüft.

Datenanalyse

Die Analyse der standardisierten Mortalitätsrate (SMR) und eine Überlebensanalyse werden durchgeführt. Das Ergebnis Tod ist Tod. Außerdem wird eine Überlebensanalyse unter Berücksichtigung der sekundären Endpunkte – Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzerkrankungen und neuen EKG-Anomalien – durchgeführt. Die Entwicklung und Validierung des Prognosemodells folgt aktuellen Empfehlungen, einschließlich der Aufteilung der Stichprobe in Ableitungs- und Validierungsstichprobe und der Verwendung moderner Methoden zur Bewertung der Leistung des Modells [10,11]. Darüber hinaus wird eine deskriptive räumliche Analyse unter Verwendung der geografischen Verteilung für die SMR und eines Bayes'schen räumlichen Modells für kleinflächige Daten durchgeführt.

Innovation

Über die Relevanz des Hauptziels dieser Studie hinaus weist sie viele einzigartige und innovative Aspekte auf, die sich auf die Nutzung von Wissen und Infrastruktur beziehen, die für andere von unserer Forschungsgruppe durchgeführte Projekte entwickelt wurden:

1. Die Möglichkeit, neue Biomarker zu testen, die in anderen Zweigen dieser Studie oder in der vom NIH gesponserten REDS-II/III-Studie zur Chagas-Krankheit entdeckt wurden.
2. Die Nutzung der Infrastruktur und der Logistik des TMS-Programms, eines landesweiten TeleHealth-Systems, das von der Universitätsklinik im brasilianischen Bundesstaat Minas Gerais koordiniert wird
3. Die Verwendung der Methodik der Verknüpfung zwischen unseren Datenbanken und Verwaltungs- und Sterblichkeitsdatenbanken des Gesundheitsministeriums zur Ergänzung der Nachsorge der ausgewählten Patienten
4. Ein standardisiertes Kodierungssystem der EKGs unter Verwendung der Einrichtungen des EKG-Lesezentrums der Langzeit-Längsschnittstudie zur Gesundheit von 15.000 erwachsenen Beamten brasilianischer Universitäten (ELSA-Brasilien).

Neue Biomarker ChD hat eine komplexe Physiopathologie und viele immunologische, entzündliche, autonome und mikrovaskuläre Prozesse spielen eine Rolle bei der Entwicklung oder dem Fortschreiten der Krankheit [12]. Die Forscher haben erhöhte Spiegel von Makrophagen-Entzündungsprotein (MIP-1alpha) und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) bei ChD-Patienten beschrieben [13-15] und dass Patienten mit schwereren Formen erhöhte Spiegel haben [13] . Kürzlich wurden in der ChD-Studie (REDS-II) 600 ChD-Patienten und 500 Kontrollpersonen auf der Suche nach Biomarkern im Zusammenhang mit der Krankheit und CCC untersucht. In einer vorläufigen Analyse zeigten mehrere Biomarker, darunter hochempfindliches Troponin, Myoglobin, lösliches vaskuläres Zelladhäsionsmolekül 1 (sVCAM-1), lösliches intrazelluläres Zelladhäsionsmolekül (sICAM) und Myeloperoxidase, abnormale Muster bei T cruzi-seropositiven und parasitämischen Spendern und CCC-Patienten. Diese und andere Biomarker, einschließlich der in der Transkriptomanalyse identifizierten, sind Kandidaten, die in der gesamten Kohorte von 2.000 CCC-Patienten im TMS-Programm oder alternativ unter Verwendung eines verschachtelten Fall-Kontroll-Designs untersucht werden sollen.

Tele Minas Saude (TMS) Program, ein landesweites öffentliches TeleHealth-System

Das TMS-Programm ist eine Partnerschaft zwischen dem staatlichen Gesundheitsministerium von Minas Gerais und der staatlichen Forschungsagentur (FAPEMIG) mit sechs öffentlichen Universitäten von Minas Gerais: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ) und Universidade Federal de Uberlândia (UFU), die das Teleassistance-Netzwerk von Minas Gerais bilden. Entstanden aus einem Telemedizin-Pilotprojekt in der Kardiologie (2006), später auf andere Fachgebiete und Dörfer ausgeweitet und in einen dauerhaften Telemedizindienst umgewandelt, der 2009 von der Landesregierung subventioniert wurde [16-18].

Ziel ist die Unterstützung von Infrastrukturprojekten des staatlichen Gesundheitswesens, die zunächst zur Unterstützung der Primary Health Care und Family Health Teams eingesetzt werden [16]. In dieser Phase hatte das Hauptziel, Fachleute bei ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen, um den Zugang zu spezialisierten Diensten zu verbessern und die Überweisungen von Patienten an die sekundäre und tertiäre Versorgung zu reduzieren und zu qualifizieren. Die angebotenen Haupttätigkeiten sind a) Pflicht zur Telekonsultation offline in verschiedenen medizinischen Fachgebieten, Krankenpflege, Zahnmedizin, Physiotherapie, Psychologie, Pharmazie und Ernährung, b) Pflicht in der Telekardiologie zur Analyse von Elektrokardiogrammen (EKGs) und Bereitstellung von Telekonsultationen online für kritische klinische Fälle c) technisch Unterstützung online und offline, d) permanente Weiterbildung durch Workshops und Schulungen und e) kontinuierliche Überwachung des Systembetriebs in den Kommunen.

Bisher wurde das Programm in 608 Gemeinden des Bundesstaates umgesetzt, was 732 Telemedizin-Standorten entspricht. Die Primärversorgungseinheiten in den Dörfern wurden mit Computern, Elektrokardiographen, Digitaldruckern und Digitalkameras ausgestattet. Die Universitäten wurden mit Arbeitsplätzen und Videokonferenzgeräten ausgestattet. Seit 2006 wurden über 20.000 Telekonsultationen durchgeführt und 600.000 EKGs von Experten analysiert. Diese telemedizinischen Aktivitäten verhinderten in 78 % der Fälle die Verdrängung von Patienten [16].

Verknüpfung von Datenbanken Das brasilianische Gesundheitssystem zeichnet sich durch die Koexistenz eines universellen öffentlichen Gesundheitssystems (70-80 % Abdeckung) und eines ergänzenden privaten Netzwerks aus. Sterblichkeitsdaten aller Brasilianer und Krankenhausaufenthalte im öffentlichen Gesundheitssystem werden in großen Datenbanken gespeichert, die dem Gesundheitsministerium gehören und von ihm verwaltet werden. Die Ermittler entwickelten eine Methodik zum Durchsuchen dieser Datenbanken nach bestimmten Themen unter Verwendung probabilistischer Verknüpfungsmethoden. Die von uns entwickelte probabilistische Strategie hat eine hohe Genauigkeit mit einer Sensitivität von 90,6 % und einer Spezifität von 100 % [19]. Diese Methode wird ergänzend zur direkten Nachverfolgung eingesetzt.

EKG-Lesezentrum Die EKG-Interpretation unterliegt erheblichen Schwankungen innerhalb und zwischen den Beobachtern. Um dieses Problem zu lösen, wurde vor 50 Jahren ein standardisierter EKG-Code entwickelt 20 und in epidemiologischen Studien weit verbreitet. Die visuelle Klassifizierung des EKGs nach dem Minnesota-Code ist jedoch zeitaufwändig. Die Forscher richteten ein EKG-Lesezentrum für die Elsa-Studie ein, eine 10-jährige Längsschnitt-Kohortenstudie mit 15.000 öffentlichen Angestellten brasilianischer Universitäten. Für dieses EKG-Lesezentrum wurde eine von Prof. Peter MacFarlane von der Universität Glasgow entwickelte Software installiert, die das EKG gemäß einem validierten Algorithmus analysiert, kodiert und mit früheren Aufzeichnungen vergleicht [9]. Dieses System wird im vorliegenden Projekt verwendet.

Vorläufige Studien

Diagnostischer und prognostischer Wert von BNP Im Jahr 2002 beschrieben Forscher in einer von The Lancet veröffentlichten Studie, dass die Blutspiegel von BNP umgekehrt mit der systolischen linksventrikulären (LV) Ejektionsfraktion korrelieren, dem am häufigsten verwendeten Index der LV-Funktion bei ChD [21 ]. Bei Patienten mit auffälligem EKG und/oder Thoraxröntgen hatte die BNP-Erhöhung einen positiven prädiktiven Wert von 80 % und einen negativen prädiktiven Wert von 97 % für die Erkennung von Patienten mit verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion [21]. Diese Ergebnisse wurden in den Folgejahren durch mehrere weitere Studien unserer Forschungsgruppe bestätigt [22-26]. Eine diagnostische Strategie mit EKG und BNP schnitt besser ab als der klassische Ansatz mit EKG und Thoraxröntgen [24]. Darüber hinaus war BNP auch ein Marker für ventrikuläre Arrhythmie [26] und diastolische Dysfunktion [22,27].

Vor kurzem wurde beschrieben, dass BNP-Spiegel starke Prädiktoren für das Todesrisiko waren [28] und in einer Kohorte von 1.398 älteren Menschen aus der Stadt Bambuí im Bundesstaat Minas Gerais, Brasilien [28]. Die Hazard Ratio für den Tod betrug 1,27 für jede Einheit des logarithmisch transformierten BNP-Spiegels (95 % Konfidenzintervall (KI: 1,11, 1,45) bei infizierten Personen, unabhängig von potenziellen Störfaktoren. Infizierte mit Ausgangs-BNP-Werten im oberen Quartil hatten ein doppelt so hohes Sterberisiko wie Personen im unteren Quartil (Hazard Ratio = 2,07, 95 % KI: 1,29, 3,32). In der gleichen Population wurde festgestellt, dass BNP allein oder in Verbindung mit Vorhofflimmern einen prognostischen Wert für die Schlaganfallmortalität bei chronisch mit T. cruzi infizierten älteren Erwachsenen hatte [29].

Elektrokardiographische Messungen und Prognosemodelle Das EKG ist die wichtigste Einzeluntersuchung beim CCC. Zahlreiche epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Patienten mit einem normalen EKG ein ausgezeichnetes mittelfristiges Überleben haben [30,31]. Je größer die Anzahl und Schwere der EKG-Veränderungen, die in derselben Aufzeichnung registriert werden, desto fortgeschrittener ist möglicherweise der Myokardschaden und desto schlechter sollte die Prognose sein [12]. Wir haben gezeigt, dass die QRS-Dauer moderat mit der LV-Ejektionsfraktion korreliert [32] und dass während der Nachsorge dieser Patienten die Zunahme der Dauer des QRS-Komplexes und das Auftreten neuer elektrokardiographischer Veränderungen bei der Identifizierung hilfreich sein können Patienten mit einer signifikanten Abnahme (von 5 % oder mehr) der linksventrikulären Ejektionsfraktion [33].

Basierend auf dem bekannten prognostischen Wert der LV-Ejektionsfraktion und dem Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie [5] wurde ein alternativer Ansatz zum etablierten Rassi-Score vorgeschlagen [34,35] der nur drei Risikofaktoren berücksichtigt: linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 50 %, ventrikuläre Tachykardie entweder bei Belastungstest oder Holter-Überwachung und QRS > 133 ms im EKG (oder gefilterte QRS > 150 ms im signalgemittelten EKG).34,35 Die Gruppe mit niedrigem Risiko hat keinen oder einen Risikofaktor (5-Jahres-Sterblichkeit: 1 %), ein mittleres Risiko zwei Faktoren (20 % Sterblichkeit) und ein hohes Risiko alle drei Faktoren (50 % Sterblichkeit). Dieser vereinfachte prognostische Score zeigte eine hervorragende Leistung bei der Vorhersage des Todes in einer Studie mit 74 Monaten Follow-up (c-Statistik 0,92) und könnte eine attraktive Alternative zum etablierten Sechs-Faktoren-Score darstellen.

Kürzlich zeigten die Forscher, dass die T-Wellen-Amplitudenvariabilität (TWV), ein ausgeklügeltes EKG-abgeleitetes Maß der Repolarisationsvariabilität, unabhängig mit dem Todesrisiko bei ChD in Beziehung steht [36]. Sie haben auch den prognostischen Wert mehrerer neuer echokardiographischer Messungen [37-39] untersucht, die von physiopathologischer und klinischer Relevanz sein könnten, aber nicht für ambulante Patienten im ländlichen Bereich verwendet werden können.

Kaplan-Meier-Kurven, die die Sterblichkeit bei Patienten mit Chagas-Krankheit zeigen. Klassifiziert nach dem Vorhandensein eines verlängerten QRS > 133 ms im EKG; Klassifiziert nach einem Risiko-Score, bei dem jeder der folgenden Faktoren einen Punkt wert ist: ventrikuläre Tachykardie entweder bei Belastungstest oder Holter-Überwachung, linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 0,50, QRS > 133 ms im EKG. Die Gruppe mit niedrigem Risiko hat null oder einen Risikofaktor, ein mittleres Risiko zwei Faktoren und ein hohes Risiko alle drei Faktoren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass, obwohl wir und andere Forscher prognostische Marker bei der Chagas-Krankheit und CCC ausgiebig untersucht haben, kein definitiv einfaches, kostengünstiges Prognosemodell zur Verfügung steht, das in der Primärversorgung verwendet werden könnte. Standard-EKG- und BNP-Werte sind gute Kandidaten für die Auswahl in diesem vereinfachten Vorhersagemodell.