Hoitokodin hoidon parantaminen suorituskykytiedoista saadun palautteen avulla (INFORM)

Tausta:

Tämän projektin tarkoituksena on systemaattisesti arvioida räätälöityä interventiota, joka on suunnattu kliinisten mikrojärjestelmien (hoitoyksiköiden) johtajille pitkäaikaishoidossa (sairaanhoitokoti - NH). Interventio on suunniteltu antamaan palautetta suorituskykytiedoista parantamista varten. Tämä projekti on keskeinen osa pitkän aikavälin tutkimusohjelmaa (Translating Research in Elder Care - TREC), joka keskittyy tiedon käännöstieteen edistämiseen. TRECin tavoitteena on parantaa hoidon laatua ja näin parantaa ikääntyneiden aikuisten elämänlaatua NH:issa ja työelämää heidän hoidontarjoajilleen. TREC keskittyy erityisesti organisatorisen kontekstin (työympäristön muunnettavissa olevien elementtien) tärkeään rooliin kliinisen mikrosysteemin (kliinisen yksikön) tasolla NH:issa.

Tavoitteet:

1. Arvioi ja vertaa vakiopalautetta ja kahta avustettua, tavoitteellista palautestrategiaa
2. Arvioi kunkin strategian kestävyys ja pitkän aikavälin vaikutukset
3. Tarkenna käytännöllistä avustettua palautestrategiaa käytettäväksi NH:issa, jotka on suunnattu kliinisten mikrojärjestelmien johtajille

Suunnittelu: Pragmaattinen, kolmihaarainen, rinnakkainen, klusteri-satunnaistettu koe; kerrostettu permutoitu lohkosatunnaistaminen; lähtötilanteen arviointi, 1 vuoden interventiojakso, hoidon jälkeinen arviointi ja 1 vuoden pitkäaikainen seuranta. NH:t määrätään satunnaisesti standardipalautteeseen (SF), perusavustettuun palautteeseen (BAF) tai tehostettuun avustettuun palautteeseen (EAF).

Asetus: Ositettu (alue koon mukaan operaattorin mukaan) satunnaisotos 67 tukikelpoisesta NH:sta neljältä alueelta kahdessa provinssissa: Alberta (Edmonton, Calgary) ja British Columbia (Fraser Health, Interior Health). Toimipaikat osallistuvat pitkittäiseen havainnointitutkimukseen (osa TREC:tä), joka luo rikkaan asukas-, henkilöstö-, yksikkö- ja toimitilatason tietokannan.

Satunnainen tehtävä: 67 NH:n kohortti värvätään. Kaikki sivustot ovat hyväksyneet ja odottavat vakiopalautetta. 22 laitosta (60 tukikelpoista yksikköä) jaettiin satunnaisesti SF:lle, 22 laitosta (70 tukikelpoista yksikköä) BAF:lle ja 23 laitosta (73 tukikelpoista yksikköä) EAF:lle. BAF:lle tai EAF:lle osoitettuihin tiloihin otetaan yhteyttä ja heille tarjotaan lisäpalautetta. Esimiehille selitetään heidän saamansa ylimääräinen palaute (hoito), mutta heidät sokennetaan ryhmäjakoa varten.

Esimerkki: Intervention kohteena ovat NH:iden hoitoyksiköiden johtajat. Kontaminaatiovaikutusten välttämiseksi satunnaistaminen tehdään laitostasolla, jolloin kaikki saman laitoksen mukana olevat yksikönpäälliköt saavat saman palauteintervention. Otoskoon määrittämiseksi sovellettiin tietokonesimulaatioon perustuvaa otoskoon lähestymistapaa, joka huomioi useat toistetut mittaukset kolmessa tutkimushaarassa ja monimutkaisen sisäkkäisen rakenteen (aikapisteet sisäkkäin kunkin hoitoyksikön sisällä ja yksiköt ryhmittyneet tiloihin). Teho ja otoskoko arvioitiin sekavaikutteisen regressiomallin perusteella. TREC:n edellisen vaiheen (2007-2012) tietoja käyttäen arvioitiin malliin syötettävät parametrit. Oletukset olivat, että SF nostaa ensisijaista tulosta (muodolliset vuorovaikutukset [FI]) 0,2:lla, BAF lisää FI-pisteitä 0,4:llä ja EAF lisää FI-pisteitä 0,6:lla. Oletusteholla 0,90, merkitsevyystasolla 0,05 ja poistumisasteella 25 %, tarvitaan yhteensä 144 hoitoyksikköä (48 NH:ta, joissa on keskimäärin kolme yksikköä tai 72 NH:ta, joiden keskimääräinen lukumäärä on kaksi) .

Interventio:

Kaikki kolme ryhmää saavat kasvokkain levittämistyöpajan (palaute tutkimustiedoista hoitoyksikön kontekstin muokattavissa olevista näkökohdista). SF-ryhmä ei saa lisätoimia. BAF- ja EAF-aseet saavat ylimääräisen kasvokkain tapahtuvan tavoitteiden asettamistyöpajan ja kaksi tukityöpajaa kuuden kuukauden välein. Tukityöpajat ovat virtuaalisia BAF-osastolla ja kasvokkain EAF-osastolla. Lisäksi EAF-varsi saa on-demand-sähköposti- ja puhelintukea. Palaute sisältää tietoja neljästä organisaation kontekstin näkökulmasta, joita mitataan rutiininomaisesti TREC:ssä validoidulla Alberta Context Toolilla (ACT). Neljä kymmenestä ACT-konseptista valittiin erityiseen painopisteeseen: 1) Muiden palveluntarjoajien ja potilaiden/perheiden kanssa tekemien muodollisten vuorovaikutusten (FI:n) lukumäärä; 2) Slack Time -hoitoapulaisten määrä; 3) Arviointi (yksikön palaute) Käytännöt ja 4) Sosiaalinen pääoma. Interventio on suunniteltu parantamaan suorituskykyä näissä kontekstin näkökohdissa. Interventiokohteena on kliinisen mikrojärjestelmän (kliinisen yksikön) johtoryhmä NH:issa: yksiköiden hoitopäälliköt ja hoitojohtaja.

Ensisijainen tulos: Muodollinen vuorovaikutus (FI), määritellään muodolliseksi vaihdoksi suunniteltujen toimintojen kautta, jotka voivat edistää tiedon siirtoa (yksityiskohdat katso tulokset-osio). Aikaisempi TREC-tutkimus (2007-2012) viittasi selvästi siihen, että joillakin ACT:n kontekstialueilla on potentiaalia vaikuttaa enemmän hoidon laatuun ja muutoksen toteuttamiseen. Näistä FI:llä on suurin yksittäinen vaikutus. Mikrosysteemitasolla yksikään yksikkö ei saanut yli 1,9 pistettä (max. mahdollinen pistemäärä on 4) ja keskiarvo oli 1,3, mikä jättää huomattavasti parantamisen varaa. FI:n korrelaatio ACT-kontekstin kokonaispistemäärän kanssa on 0,5, ja FI:n ja kolmen muun ACT-konseptin (arviointi, sosiaalinen pääoma, löysäaika) yhdistelmät nostivat korrelaation 0,8:aan. Kenttätutkimukset osoittivat, että hoitopäälliköt ovat kiinnostuneita FI:stä toimivana laitoskontekstin käsitteenä ja pitävät sitä ensisijaisena saavutettavissa olevana toiminnan ja muutoksen kohteena. FI on toimivin, kustannustehokkain ja helpommin parannettava konteksti laadun parantamiselle, sillä parannusmekanismit ovat helposti saatavilla. FI hyödyntää olemassa olevia resursseja ja vaatii vain vähän investointeja organisaation mukauttamisen lisäksi (koulutus- tai kokoustilaisuuksien aikatauluttaminen, koulutusmateriaalin kehittäminen tutkimustulosten levittämiseksi jne.). Lopuksi ja mikä tärkeintä, FI on myös proksimaalinen tavoite. Organisaatiokäyttäytymistä koskevassa kirjallisuudessa on selvää, että asetettu tavoite ei voi olla liian distaalinen.

Toissijaiset tulokset:

1. ACT-kontekstimittaukset: palaute, sosiaalinen pääoma, organisaation löysyys - aika
2. Henkilöstön tulokset: tutkimuskäyttö, psykologinen voimaannuttaminen, työtyytyväisyys
3. Asukastulokset: Laatuindikaattorit Resident Assessment Instrumentista - Vähimmäistietojoukko 2.0 (RAI): paheneva kipu, vähenevät käyttäytymisoireet. RAI:ta käytetään kansainvälisesti kattavaan geriatriseen NH:n terveyden, fyysisen, henkisen ja toiminnallisen tilan arviointiin. Kanadassa sen käyttö on pakollista useissa provinsseissa/alueilla sekä Kanadan terveystietojen instituutin toimesta kansalliseen raportointiin.
4. Yksikön ja laitoksen tulokset: reagointi suuriin läheltä piti -tilanteisiin, johtajien organisaation kansalaisuus, suorituskykyraportit, laadunparannustoimet

Prosessin arvioinnit:

1. Työpajojen arviointikyselyt
2. Interventioprotokollan tarkistuslistat korjaamon toimituksen tarkkuuden arvioimiseksi
3. Kohdista johtoryhmien kanssa ryhmät suoraan ennen ensimmäistä tukityöpajaa ja kuukautta ennen toista tukityöpajaa
4. Intervention kustannuslaskenta

Tilastollinen analyysi:

Ensisijainen analyysi: Vertailemaan kolmen palauteintervention tehokkuutta FI-pisteiden parantamisessa, käytetään sekavaikutteisia regressiomalleja. Malleissa otetaan huomioon useita mittauksia kussakin yksikössä ja yksiköiden klusterointia tilojen sisällä. Kaikki analyysit mukautetaan TREC-laitoksen otoksen kolmeen ositusmuuttujaan (alue, omistaja-operaattorimalli ja tilan koko). Yksiköiden ja tilojen ominaisuuksia verrataan kuvailevien tilastojen avulla lähtötilanteessa. Tämän perusteella malleja mukautetaan lähtötilanteen muuttujiin, jotka eroavat merkittävästi hoitoryhmien välillä. Tiedoista arvioidaan täyttävätkö ne tämän mallin oletukset (monimuuttujanormaalius, lineaarisuus, normaalijakautuma, korreloimattomat jäännökset, satunnaiset vaikutukset keskiarvon nollalla) ja malleja mukautetaan vastaavasti. Intention-to-treat -analyysi tehdään, koska tämä kuvastaa parhaiten tutkimuksen pragmaattista luonnetta. Näitä tuloksia verrataan sellaisenaan käsiteltyyn analyysiin, joka heijastaa paremmin interventioon sitoutumista tai noudattamatta jättämistä. Näiden havaintojen raportoinnissa noudatetaan Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -ohjeita.

Toissijaiset analyysit: Toissijaisten tulosten (asukkaiden tulokset, eli RAI:n laatuindikaattorit, henkilöstötulokset ja organisaatiomuuttujat) muutosta seurataan ajan myötä kussakin tutkimusryhmässä, ja tuloksia verrataan kolmen tutkimushaaran välillä käyttämällä kuvaavia tilastoja, Statistical Process Control. menetelmät ja asianmukaiset merkitsevyystestit (t-testit normaalijakautuneille, lineaarisille, jatkuville tuloksille; ei-parametriset testit muuttujille, jotka eivät täytä näitä oletuksia; chi-testit kategorisille tuloksille). Jokaiselle interventioyksikölle osoitetaan dikotominen muuttuja (parannettu/ei parannettu). Sitten käyttämällä logistista regressiota, jonka tuloksena on parannus, tutkitaan kontekstin (käyttämällä ACT-asteikkoja), parhaiden käytäntöjen käyttöä ja henkilöstön ominaisuuksia parannukseen. Tätä tarkoitusta varten kehitettiin luotettava luokittelujärjestelmä yksittäisille valvontakorteille.