Mejora de la atención en hogares de ancianos a través de la retroalimentación sobre los datos de rendimiento (INFORM)

Fondo:

El propósito de este proyecto es evaluar sistemáticamente una intervención personalizada dirigida a los líderes de microsistemas clínicos (unidades de atención) en entornos residenciales de atención a largo plazo (residencias de ancianos - NH). La intervención está diseñada para retroalimentar los datos de desempeño para mejorar. Este proyecto es un elemento clave de un programa de investigación a largo plazo (Translating Research in Elder Care - TREC) centrado en el avance de la ciencia de la traducción del conocimiento. El objetivo de TREC es mejorar la calidad de la atención y, al hacerlo, mejorar la calidad de vida de los adultos mayores en los NH y la vida laboral de sus proveedores de atención. TREC se centra específicamente en el importante papel del contexto organizativo (elementos modificables del entorno de trabajo) a nivel de microsistema clínico (unidad clínica) en los NH.

Objetivos:

1. Evaluar y comparar una retroalimentación estándar y 2 estrategias de retroalimentación asistidas y dirigidas a objetivos
2. Evaluar la sostenibilidad y los efectos a largo plazo de cada estrategia
3. Refinar una estrategia práctica de retroalimentación asistida para su uso en NH dirigida a los líderes de microsistemas clínicos

Diseño: ensayo pragmático, de tres brazos, paralelo, aleatorizado por grupos; aleatorización de bloques permutados estratificados; evaluación inicial, período de intervención de 1 año, evaluación posterior a la intervención y seguimiento a largo plazo de 1 año. Los NH se asignarán aleatoriamente a la retroalimentación estándar (SF), la retroalimentación asistida básica (BAF) o la retroalimentación asistida mejorada (EAF).

Ámbito: Muestra aleatoria estratificada (región por tamaño por operador) de 67 NH elegibles de cuatro regiones en dos provincias: Alberta (Edmonton, Calgary) y Columbia Británica (Fraser Health, Interior Health). Las instalaciones participan en un estudio de observación longitudinal (parte de TREC) que genera una rica base de datos a nivel de residentes, personal, unidades e instalaciones.

Asignación aleatoria: se recluta la cohorte de 67 NH. Todos los sitios han aceptado y esperan comentarios estándar. Se asignaron al azar 22 establecimientos (60 unidades elegibles) a SF, 22 establecimientos (70 unidades elegibles) a BAF y 23 establecimientos (73 unidades elegibles) a EAF. Se contactará a las instalaciones asignadas a BAF o EAF y se les ofrecerá retroalimentación adicional. A los gerentes se les explicará la retroalimentación adicional específica (tratamiento) que recibirán, pero estarán cegados a la asignación de grupos.

Muestra: Los destinatarios de la intervención son los gestores de las unidades asistenciales de los SNS. Para evitar efectos de contaminación, la aleatorización se realizará a nivel de establecimiento, y todos los gerentes de unidad incluidos del mismo establecimiento recibirán la misma intervención de retroalimentación. Para determinar el tamaño de la muestra, se adaptó un enfoque de tamaño de muestra basado en simulación por computadora que representó múltiples medidas repetidas en tres brazos de estudio y la estructura anidada compleja (puntos de tiempo anidados dentro de cada unidad de atención y unidades agrupadas dentro de las instalaciones). El poder y el tamaño de la muestra se estimaron con base en un modelo de regresión de efectos mixtos. Utilizando datos de la fase anterior de TREC (2007-2012) se estimaron los parámetros necesarios para ingresar al modelo. Las suposiciones eran que SF aumentará el resultado primario (puntuación de Interacciones formales [FI]) en 0,2, BAF aumentará la puntuación de FI en 0,4 y EAF aumentará la puntuación de FI en 0,6. Con una potencia supuesta de 0,90, un nivel de significancia de 0,05 y una tasa de deserción del 25 %, se necesitarán un total de 144 unidades de atención (48 NH con un promedio de tres unidades o 72 NH con un promedio de dos unidades) .

Intervención:

Los tres grupos recibirán un Taller de Difusión presencial (retroalimentación de datos de investigación sobre aspectos modificables del contexto de la unidad de cuidados). El grupo SF no recibirá ninguna intervención adicional. Los brazos BAF y EAF recibirán un Taller de Establecimiento de Metas presencial adicional y dos Talleres de Apoyo en intervalos de seis meses. Los Talleres de Apoyo serán virtuales en el brazo BAF y presenciales en el brazo EAF. Además, el brazo EAF recibirá soporte telefónico y por correo electrónico a pedido. Los comentarios incluirán datos sobre cuatro aspectos del contexto organizacional que se miden de forma rutinaria en TREC con la herramienta de contexto de Alberta (ACT) validada. Se seleccionaron cuatro de los diez conceptos de ACT para un enfoque específico: 1) la cantidad de Interacciones formales (FI) que tienen los asistentes de atención con otros proveedores y con pacientes/familias; 2) la cantidad de cuidadores de Slack Time que tienen; 3) Prácticas de Evaluación (retroalimentación de la unidad), y 4) Capital Social. La intervención está diseñada para mejorar el desempeño en estos aspectos del contexto. El objetivo de la intervención es el equipo de gestión del microsistema clínico (unidad clínica) dentro de los NH: los gerentes de atención de la unidad y el director de atención.

Resultado primario: Interacciones formales (FI), definidas como intercambios formales a través de actividades programadas que pueden promover la transferencia de conocimiento (ver detalles en la sección de resultados). Investigaciones anteriores en TREC (2007-2012) sugirieron claramente que algunas áreas de contexto en el ACT tienen el potencial de ejercer un mayor impacto en la calidad de la atención y la implementación del cambio. De estos, FI tiene el mayor impacto individual. A nivel de microsistema, ninguna unidad obtuvo una puntuación superior a 1,9 (máx. la puntuación posible es 4) y la media fue 1,3, lo que deja un espacio sustancial para la mejora. La correlación de FI con el puntaje general del contexto de ACT es .5, y las combinaciones de FI más tres conceptos adicionales de ACT (Evaluación, Capital social, Tiempo de inactividad) aumentaron la correlación a .8. Las encuestas de campo sugirieron que los administradores de atención están interesados ​​en FI como un concepto práctico del contexto de la instalación y lo consideran un objetivo accesible principal para la acción y el cambio. FI constituye el contexto más factible, rentable y fácil de mejorar para mejorar la calidad, ya que los mecanismos para la mejora están fácilmente disponibles. FI hace uso de los recursos existentes y requiere poca inversión más allá de las adaptaciones organizacionales (programación de sesiones de capacitación o reuniones, desarrollo de materiales educativos para difundir los resultados de la investigación, etc.). Por último, y lo que es más importante, la IF también es un objetivo próximo. La literatura sobre el comportamiento organizacional es clara en cuanto a que el conjunto de metas no puede ser demasiado distante.

Resultados secundarios:

1. Medidas de contexto de ACT: retroalimentación, capital social, holgura organizacional - tiempo
2. Resultados del personal: uso de la investigación, empoderamiento psicológico, satisfacción laboral
3. Resultados de los residentes: indicadores de calidad del Resident Assessment Instrument - Conjunto mínimo de datos 2.0 (RAI): empeoramiento del dolor, disminución de los síntomas conductuales. El RAI se utiliza internacionalmente para la evaluación geriátrica integral del estado de salud, físico, mental y funcional de NH. En Canadá, su uso es obligatorio en varias provincias/territorios, así como por el Instituto Canadiense de Información de Salud para informes nacionales.
4. Resultados de la unidad y las instalaciones: respuesta a cuasi accidentes importantes, comportamiento de ciudadanía organizacional de los gerentes, informes de desempeño, actividades de mejora de la calidad

Evaluaciones de procesos:

1. Encuestas de evaluación de talleres
2. Listas de verificación del protocolo de intervención para evaluar la fidelidad de la entrega del taller
3. Grupos focales con equipos gerenciales directamente antes del primer taller de apoyo y un mes antes del segundo taller de apoyo
4. Contabilidad de costes de la intervención

Análisis estadístico:

Análisis primario: Para comparar la efectividad de las tres intervenciones de retroalimentación para mejorar la puntuación de FI, se utilizarán modelos de regresión de efectos mixtos. Los modelos tendrán en cuenta múltiples medidas dentro de cada unidad y la agrupación de unidades dentro de las instalaciones. Todos los análisis se ajustarán para las tres variables de estratificación de la muestra de instalaciones de TREC (región, modelo de propietario-operador y tamaño de la instalación). Las características de las unidades y las instalaciones se compararán utilizando estadísticas descriptivas al inicio. En base a esto, los modelos se ajustarán para las variables de referencia que difieren significativamente entre los grupos de tratamiento. Se evaluará si los datos cumplen con los supuestos de este modelo (normalidad multivariante, linealidad, distribución normal, residuos no correlacionados, efectos aleatorios con media cero) y los modelos se ajustarán en consecuencia. Se realizará un análisis por intención de tratar, ya que refleja mejor la naturaleza pragmática del estudio. Estos resultados se compararán con un análisis de tratamiento, que refleja mejor la adherencia/falta de adherencia a la intervención. El informe de estos hallazgos seguirá las pautas de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT).

Análisis secundarios: el cambio de los resultados secundarios (resultados de los residentes, es decir, indicadores de calidad RAI, resultados del personal y variables organizacionales) se monitoreará a lo largo del tiempo en cada brazo del estudio, y los resultados se compararán entre los tres brazos del estudio utilizando estadísticas descriptivas, control estadístico del proceso. métodos y pruebas de significancia apropiadas (pruebas t para resultados continuos, lineales y normalmente distribuidos; pruebas no paramétricas para variables que no cumplen con estos supuestos; pruebas chi para resultados categóricos). Se asignará una variable dicotómica (mejorado/no mejorado) a cada unidad de la intervención. Luego, utilizando la regresión logística con la mejora como resultado, se investigarán los efectos del contexto (utilizando las escalas ACT), el uso de las mejores prácticas y las características del personal en la mejora. Con este fin, se desarrolló un sistema de clasificación confiable para gráficos de control individuales.