Forbedre sykehjemsomsorgen gjennom tilbakemelding på ytelsesdata (INFORM)

Bakgrunn:

Hensikten med dette prosjektet er å systematisk evaluere en skreddersydd intervensjon rettet mot ledere av kliniske mikrosystemer (omsorgsenheter) i langtidsomsorg (sykehjem - NH) innstillinger. Intervensjonen er utformet for å gi tilbakemelding om ytelsesdata for forbedring. Dette prosjektet er et nøkkelelement i et langsiktig forskningsprogram (Translating Research in Elder Care - TREC) med fokus på å fremme kunnskapsoversettelsesvitenskap. TRECs mål er å forbedre kvaliteten på omsorgen, og på den måten forbedre livskvaliteten for eldre voksne i NHs og arbeidslivet for deres omsorgsleverandører. TREC fokuserer spesifikt på den viktige rollen til organisatorisk kontekst (modifiserbare elementer i arbeidsmiljøet) på klinisk mikrosystem (klinisk enhet) nivå i NHs.

Mål:

1. Evaluer og sammenlign en standard tilbakemelding og 2 assisterte, målrettede tilbakemeldingsstrategier
2. Vurder bærekraft og langsiktige effekter av hver strategi
3. Avgrens en praktisk assistert tilbakemeldingsstrategi for bruk i NH-er rettet mot ledere av kliniske mikrosystemer

Design: Pragmatisk, tre-arm, parallell, klynge-randomisert forsøk; stratifisert permutert blokkrandomisering; baseline vurdering, 1-års intervensjonsperiode, post-intervention assessment og 1-års langtidsoppfølging. NH-er vil bli tilfeldig tilordnet Standard Feedback (SF), Basic Assisted Feedback (BAF) eller Enhanced Assisted Feedback (EAF).

Innstilling: Stratifisert (region etter størrelse etter operatør) tilfeldig utvalg av 67 kvalifiserte NH-er fra fire regioner i to provinser: Alberta (Edmonton, Calgary) og British Columbia (Fraser Health, Interior Health). Fasiliteter deltar i en longitudinell observasjonsstudie (del av TREC) som genererer en rik database på beboer-, personale-, enhets- og anleggsnivå.

Tilfeldig oppdrag: Kullet på 67 NH-er rekrutteres. Alle nettsteder har godtatt og forventer standard tilbakemeldinger. 22 anlegg (60 kvalifiserte enheter) ble tilfeldig tildelt SF, 22 anlegg (70 kvalifiserte enheter) til BAF, og 23 anlegg (73 kvalifiserte enheter) til EAF. Fasiliteter som er tildelt BAF eller EAF vil bli kontaktet og tilbys ytterligere tilbakemelding. Ledere vil bli forklart den spesifikke ekstra tilbakemeldingen (behandlingen) de vil motta, men de vil bli blindet for gruppetildeling.

Utvalg: Mål for intervensjonen er ledere av omsorgsenhetene innenfor NH-ene. For å unngå forurensningseffekter vil randomisering gjøres på anleggsnivå, hvor alle inkluderte enhetsledere på samme anlegg får samme tilbakemeldingsintervensjon. For å bestemme prøvestørrelsen ble det tilpasset en datasimuleringsbasert prøvestørrelsestilnærming som sto for flere gjentatte mål i tre studiearmer, og den komplekse nestede strukturen (tidspunkter nestet innenfor hver omsorgsenhet, og enheter gruppert innenfor fasiliteter). Effekt og prøvestørrelse ble estimert basert på en regresjonsmodell med blandede effekter. Ved å bruke data fra forrige fase av TREC (2007-2012) ble de nødvendige parameterne for å legges inn i modellen estimert. Forutsetninger var at SF vil øke det primære resultatet (Formal Interactions [FI]-skåre) med 0,2, BAF vil øke FI-skåren med 0,4, og EAF vil øke FI-skåren med 0,6. Med en antatt styrke på 0,90, et signifikansnivå på 0,05 og en utmattelsesrate på 25 %, vil det være behov for totalt 144 omsorgsenheter (48 NHer med et gjennomsnittlig antall på tre enheter eller 72 NHer med et gjennomsnittlig antall på to enheter) .

Innblanding:

Alle tre gruppene vil motta en formidlingsworkshop ansikt til ansikt (tilbakemelding av forskningsdata om modifiserbare aspekter ved omsorgsenhetskonteksten). SF-gruppen får ingen ekstra intervensjon. BAF- og EAF-armene vil motta et ekstra ansikt-til-ansikt målsettingsverksted og to støtteverksteder med seks måneders mellomrom. Support Workshops vil være virtuelle i BAF-armen og ansikt til ansikt i EAF-armen. I tillegg vil EAF-armen motta on-demand e-post og telefonstøtte. Tilbakemelding vil inkludere data om fire aspekter av organisatorisk kontekst som rutinemessig måles i TREC med det validerte Alberta Context Tool (ACT). Fire av ti ACT-konsepter ble valgt ut for spesifikt fokus: 1) antall formelle interaksjoner (FIer) omsorgsassistenter har med andre leverandører og med pasienter/familier; 2) mengden Slack Time omsorgshjelpere har; 3) Evaluering (tilbakemelding fra enheten) Praksis, og 4) Sosial kapital. Intervensjonen er utformet for å forbedre ytelsen på disse aspektene av konteksten. Intervensjonsmål er ledergruppen for klinisk mikrosystem (klinisk enhet) innen NH: enhetsomsorgsledere og omsorgsdirektør.

Primært resultat: Formelle interaksjoner (FI), definert som formelle utvekslinger gjennom planlagte aktiviteter som kan fremme overføring av kunnskap (detaljer se avsnittet om resultater). Tidligere forskning i TREC (2007-2012) antydet klart at noen kontekstområder på ACT har potensial til å ha større innvirkning på kvaliteten på omsorgen og implementering av endring. Av disse har FI størst enkeltpåvirkning. På mikrosystemnivå fikk ingen enhet over 1,9 (maks. mulig poengsum er 4) og gjennomsnittet var 1,3, noe som gir betydelig rom for forbedring. Korrelasjonen av FI med den generelle ACT-kontekstskåren er 0,5, og kombinasjoner av FI pluss tre ekstra ACT-konsepter (Evaluering, Social Capital, Slack Time) økte korrelasjonen til 0,8. Feltundersøkelser antydet at omsorgsledere er interessert i FI som et praktisk konsept for fasilitetskontekst og anser det som et førsteklasses tilgjengelig mål for handling og endring. FI utgjør den mest praktiske, kostnadseffektive og lett-å-forbedre konteksten for å forbedre kvaliteten, siden mekanismene for forbedring er lett tilgjengelige. FI benytter seg av eksisterende ressurser og krever lite investeringer utover organisatoriske tilpasninger (planlegging av opplæring eller møteøkter, utvikling av undervisningsmateriell for å formidle forskningsresultater osv.). Til slutt og viktig er FI også et proksimalt mål. Organisasjonsatferdslitteraturen er tydelig på at målet som er satt ikke kan være for distalt.

Sekundære utfall:

1. ACT konteksttiltak: Tilbakemelding, Sosial Kapital, Organisasjonsslakk - Tid
2. Personalresultater: forskningsbruk, psykologisk myndiggjøring, jobbtilfredshet
3. Beboerutfall: kvalitetsindikatorer fra Resident Assessment Instrument - Minimum datasett 2.0 (RAI): forverrede smerter, avtagende atferdssymptomer. RAI brukes internasjonalt for omfattende geriatrisk vurdering av helse, fysisk, mental og funksjonell status ved NH. I Canada er bruken pålagt i flere provinser/territorier, så vel som av Canadian Institute of Health Information for nasjonal rapportering.
4. Enhets- og anleggsresultater: respons på store nestenulykker, lederes organisatoriske medborgerskapsatferd, resultatrapporter, kvalitetsforbedringsaktiviteter

Prosessevalueringer:

1. Verkstedevalueringsundersøkelser
2. Sjekklister for intervensjonsprotokoller for å evaluere troverdigheten til levering av verksted
3. Fokusgrupper med lederteam rett før første støtteverksted og en måned før andre støtteverksted
4. Kostnadsregnskap for inngrepet

Statistisk analyse:

Primæranalyse: For å sammenligne effektiviteten til de tre tilbakemeldingsintervensjonene for å forbedre FI-skåren, vil regresjonsmodeller med blandede effekter bli brukt. Modellene vil redegjøre for flere tiltak innenfor hver enhet og gruppering av enheter innenfor anlegg. Alle analyser vil bli justert for de tre stratifiseringsvariablene i TREC-innretningsutvalget (region, eier-operatørmodell og innretningsstørrelse). Kjennetegn ved enheter og anlegg vil bli sammenlignet ved hjelp av beskrivende statistikk ved baseline. Basert på dette vil modeller bli justert for baseline-variabler som skiller seg betydelig mellom behandlingsgruppene. Data vil bli vurdert om de oppfyller forutsetningene til denne modellen (multivariat normalitet, linearitet, normalfordelte, ukorrelerte residualer, tilfeldige effekter med gjennomsnittlig null) og modellene vil bli justert deretter. Intention-to-treat-analyse vil bli utført, da dette best gjenspeiler studiens pragmatiske natur. Disse resultatene vil bli sammenlignet med en behandlet analyse, som bedre reflekterer etterlevelse/ikke-etterlevelse med intervensjonen. Rapportering av disse funnene vil følge retningslinjene for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

Sekundære analyser: Endring av sekundære utfall (beboerutfall, dvs. RAI-kvalitetsindikatorer, personalresultater og organisasjonsvariabler) vil bli overvåket over tid i hver studiearm, og utfall vil bli sammenlignet mellom de tre studiearmene ved hjelp av beskrivende statistikk, Statistical Process Control metoder og hensiktsmessige signifikanstester (t-tester for normalfordelte, lineære, kontinuerlige utfall; ikke-parametriske tester for variabler som ikke oppfyller disse forutsetningene; chi-tester for kategoriske utfall). En dikotom variabel (forbedret/ikke forbedret) vil bli tildelt hver enhet i intervensjonen. Deretter, ved å bruke logistisk regresjon med forbedring som resultat, vil effektene av kontekst (ved bruk av ACT-skalaer), bruk av beste praksis og personalkarakteristikker på forbedring bli undersøkt. For dette formål ble det utviklet et pålitelig klassifiseringssystem for individuelle kontrollkart.