Melhorando os cuidados domiciliares de enfermagem por meio de feedback sobre dados de desempenho (INFORM)

Fundo:

O objetivo deste projeto é avaliar sistematicamente uma intervenção personalizada dirigida aos líderes de microssistemas clínicos (unidades de cuidados) em ambientes residenciais de cuidados prolongados (casa de repouso - NH). A intervenção é projetada para fornecer dados de desempenho de feedback para melhoria. Este projeto é um elemento-chave de um programa de pesquisa de longo prazo (Translating Research in Elder Care - TREC) focado no avanço da ciência da tradução do conhecimento. O objetivo do TREC é melhorar a qualidade do atendimento e, ao fazê-lo, melhorar a qualidade de vida dos idosos nos NHs e a vida profissional de seus prestadores de cuidados. O TREC enfoca especificamente o importante papel do contexto organizacional (elementos modificáveis ​​do ambiente de trabalho) no nível do microssistema clínico (unidade clínica) nos NHs.

Mira:

1. Avalie e compare um feedback padrão e 2 estratégias de feedback assistidas e direcionadas a objetivos
2. Avalie a sustentabilidade e os efeitos de longo prazo de cada estratégia
3. Refinar uma estratégia prática de feedback assistido para uso em NHs visando os líderes de microssistemas clínicos

Delineamento: ensaio pragmático, de três braços, paralelo, randomizado por cluster; randomização estratificada de blocos permutados; avaliação inicial, período de intervenção de 1 ano, avaliação pós-intervenção e acompanhamento de longo prazo de 1 ano. Os NHs serão atribuídos aleatoriamente para Feedback Padrão (SF), Feedback Assistido Básico (BAF) ou Feedback Assistido Aprimorado (EAF).

Ambiente: amostra aleatória estratificada (região por tamanho por operadora) de 67 NHs elegíveis de quatro regiões em duas províncias: Alberta (Edmonton, Calgary) e British Columbia (Fraser Health, Interior Health). As instituições participam de um estudo observacional longitudinal (parte do TREC) que gera um rico banco de dados em nível de residentes, funcionários, unidades e instalações.

Atribuição aleatória: A coorte de 67 NHs é recrutada. Todos os sites concordaram e esperam feedback padrão. 22 instalações (60 unidades elegíveis) foram aleatoriamente designadas para SF, 22 instalações (70 unidades elegíveis) para BAF e 23 instalações (73 unidades elegíveis) para EAF. As instalações designadas para BAF ou EAF serão abordadas e oferecerão feedback adicional. Os gerentes serão explicados sobre o feedback extra específico (tratamento) que receberão, mas não saberão a alocação do grupo.

Amostra: O público-alvo da intervenção são os gestores das unidades de atendimento das NS. Para evitar efeitos de contaminação, a randomização será feita no nível da instalação, com todos os gerentes de unidade incluídos da mesma instalação recebendo a mesma intervenção de feedback. Para determinar o tamanho da amostra, foi adaptada uma abordagem de tamanho de amostra baseada em simulação de computador que representava múltiplas medidas repetidas em três braços de estudo e a estrutura aninhada complexa (pontos de tempo aninhados em cada unidade de atendimento e unidades agrupadas em instalações). O poder e o tamanho da amostra foram estimados com base em um modelo de regressão de efeitos mistos. Usando dados da fase anterior do TREC (2007-2012) foram estimados os parâmetros necessários para serem inseridos no modelo. As suposições eram de que SF aumentaria o resultado primário (pontuação de Interações Formais [FI]) em 0,2, BAF aumentaria a pontuação de FI em 0,4 e EAF aumentaria a pontuação de FI em 0,6. Com um poder assumido de 0,90, um nível de significância de 0,05 e uma taxa de abandono de 25%, serão necessários um total de 144 unidades de cuidados (48 NHs com um número médio de três unidades ou 72 NHs com um número médio de duas unidades) .

Intervenção:

Todos os três grupos receberão uma Oficina de Divulgação presencial (feedback dos dados da pesquisa sobre aspectos modificáveis ​​do contexto da unidade de cuidado). O grupo SF não receberá nenhuma intervenção adicional. Os braços BAF e EAF receberão um workshop presencial adicional para definição de metas e dois workshops de suporte em intervalos de seis meses. Os Workshops de Apoio serão virtuais no braço BAF e presenciais no braço EAF. Além disso, o braço EAF receberá e-mail sob demanda e suporte por telefone. O feedback incluirá dados sobre quatro aspectos do contexto organizacional que são medidos rotineiramente no TREC com a Alberta Context Tool (ACT) validada. Quatro dos dez conceitos do ACT foram selecionados para foco específico: 1) o número de interações formais (FIs) que os auxiliares de cuidados têm com outros provedores e com pacientes/famílias; 2) a quantidade de auxiliares de atendimento Slack Time; 3) Práticas de Avaliação (feedback da unidade), e 4) Capital Social. A intervenção é projetada para melhorar o desempenho nesses aspectos do contexto. O alvo da intervenção é a equipe gestora do microssistema clínico (unidade clínica) dentro das NS: gerentes assistenciais da unidade e o diretor assistencial.

Resultado primário: Interações Formais (FI), definidas como trocas formais por meio de atividades programadas que podem promover a transferência de conhecimento (detalhes ver seção de resultados). Pesquisas anteriores no TREC (2007-2012) sugeriram claramente que algumas áreas de contexto no ACT têm o potencial de exercer maior impacto na qualidade do atendimento e na implementação da mudança. Destes, FI tem o maior impacto individual. No nível do microssistema, nenhuma unidade obteve pontuação acima de 1,9 (máx. pontuação possível é 4) e a média foi 1,3, deixando espaço substancial para melhorias. A correlação de FI com a pontuação geral do contexto ACT é de 0,5, e as combinações de FI mais três conceitos ACT adicionais (avaliação, capital social, folga) aumentaram a correlação para 0,8. Pesquisas de campo sugeriram que os gerentes de atendimento estão interessados ​​em FI como um conceito acionável do contexto da instalação e o consideram um alvo acessível principal para ação e mudança. FI constitui o contexto mais acionável, econômico e fácil de melhorar para melhorar a qualidade, uma vez que os mecanismos de melhoria estão prontamente disponíveis. A FI utiliza os recursos existentes e requer pouco investimento além de adaptações organizacionais (agendamento de treinamentos ou reuniões, desenvolvimento de materiais educativos para divulgação de resultados de pesquisas, etc.). Finalmente e importante, FI também é um objetivo próximo. A literatura de comportamento organizacional deixa claro que a meta estabelecida não pode ser muito distante.

Resultados secundários:

1. Medidas de contexto do ACT: feedback, capital social, folga organizacional - tempo
2. Resultados da equipe: uso da pesquisa, capacitação psicológica, satisfação no trabalho
3. Resultados do residente: indicadores de qualidade do Resident Assessment Instrument - Minimum data Set 2.0 (RAI): agravamento da dor, diminuição dos sintomas comportamentais. O RAI é usado internacionalmente para avaliação geriátrica abrangente da saúde, estado físico, mental e funcional do NH. No Canadá, seu uso é obrigatório em várias províncias/territórios, bem como pelo Canadian Institute of Health Information para relatórios nacionais.
4. Resultados da unidade e da instalação: resposta a grandes quase-acidentes, comportamento de cidadania organizacional dos gerentes, relatórios de desempenho, atividades de melhoria da qualidade

Avaliações de processo:

1. Pesquisas de avaliação de workshops
2. Listas de verificação do protocolo de intervenção para avaliar a fidelidade da entrega do workshop
3. Grupos focais com equipes gerenciais diretamente antes do primeiro workshop de suporte e um mês antes do segundo workshop de suporte
4. Contabilidade de custos da intervenção

Análise estatística:

Análise Primária: Para comparar a eficácia das três intervenções de feedback na melhoria da pontuação do FI, serão usados ​​modelos de regressão de efeitos mistos. Os modelos serão responsáveis ​​por várias medidas dentro de cada unidade e agrupamento de unidades dentro das instalações. Todas as análises serão ajustadas para as três variáveis ​​de estratificação da amostra de instalações do TREC (região, modelo proprietário-operador e tamanho da instalação). As características das unidades e instalações serão comparadas usando estatísticas descritivas na linha de base. Com base nisso, os modelos serão ajustados para variáveis ​​de linha de base que diferem significativamente entre os grupos de tratamento. Os dados serão avaliados se atendem aos pressupostos deste modelo (normalidade multivariada, linearidade, distribuição normal, resíduos não correlacionados, efeitos aleatórios com média zero) e os modelos serão ajustados de acordo. A análise de intenção de tratar será realizada, pois isso reflete melhor a natureza pragmática do estudo. Esses resultados serão comparados a uma análise conforme tratada, que reflete melhor a adesão/não adesão à intervenção. O relato desses achados seguirá as diretrizes dos Padrões Consolidados de Relatos de Ensaios (CONSORT).

Análises Secundárias: A mudança dos resultados secundários (resultados residentes, ou seja, indicadores de qualidade RAI, resultados da equipe e variáveis ​​organizacionais) serão monitorados ao longo do tempo em cada braço do estudo, e os resultados serão comparados entre os três braços do estudo usando estatísticas descritivas, Controle Estatístico do Processo métodos e testes de significância apropriados (testes t para resultados normalmente distribuídos, lineares e contínuos; testes não paramétricos para variáveis ​​que não atendem a essas suposições; testes chi para resultados categóricos). Uma variável dicotômica (melhorou/não melhorou) será atribuída a cada unidade da intervenção. Em seguida, usando a regressão logística com melhoria como resultado, serão investigados os efeitos do contexto (usando escalas ACT), uso de melhores práticas e características da equipe na melhoria. Para este fim, foi desenvolvido um sistema de classificação confiável para cartas de controle individuais.