Vasemman eteisen lisäkkeen sulkeminen leikkauksella-2 (LAACS-2)

Tavoite:

Hankkeen yleisenä tavoitteena on tarjota avosydänleikkauksen saaville potilaille elinikäinen suoja eteisvärinään liittyviltä aivovaurioilta.

Tausta:

Trombien muodostuminen vasemman eteisen lisäosassa (LAA) eteisvärinä (AF) voi aiheuttaa aivohalvauksia (lyhennetty - viitteet 1-14) Tutkijan hypoteesi on, että LAA:n systemaattinen sulkeminen suunnitellun avosydänleikkauksen lisäksi voi vähentää aivoveritulppia, jotka johtuvat veritulpan muodostumisesta vasemmassa eteisessä. Tutkijat suorittivat LAACS-tutkimuksen (clinicaltrial.gov NCT02378116) testatakseen tätä hypoteesia, joka on ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, joka osoittaa LAA:n sulkeutumisen suojaavan vaikutuksen leikkauksen aikana aivojen iskeemisiä vaurioita vastaan, kysymys, jota tiedeyhteisössä on etsitty innokkaasti. 1-3 LAACS-tutkimuksen tulokset osoittavat hyödyn, mukaan lukien kliinisesti merkittävät aivohalvaukset ja hiljaiset infarktit, 15, joista 5 (5 %) oli ensisijaisia ​​tapahtumia LAACS-ryhmässä ja 14 (16 %) kontrolliryhmässä (riskisuhde 0,3; 95). % CI: 0,1-0,8, p = 0,02). Siitä huolimatta rajoitettu määrä potilaita satunnaistettiin LAACS:iin (N 187), joista 141 seurasi toimenpidettä. Aivohalvauksen erot eivät odotetusti olleet merkittäviä. Tästä syystä, vaikkakin rohkaisevia, tulokset olisi todistettava suuremmassa tutkimuksessa, ennen kuin LAA:n systemaattista sulkemista voidaan suositella rutiinitoimenpiteeksi avosydänleikkauksen aikana. LAACS2:n päätarkoituksena on tarjota todisteita tällaisen menettelyn tueksi tai ei.

Menetelmät:

Kohdepopulaatio on yli 18-vuotiaat potilaat, jotka odottavat ensimmäistä avosydänleikkaustaan. Tutkijat suunnittelevat projektin avoimeksi rinnakkaistutkimukseksi, jossa potilaat satunnaistetaan LAA:n sulkemiseen suunnitellun sydänleikkauksen lisäksi. LAA pysyy avoimena kontrolliryhmässä.

Inkluusio ja satunnaistaminen:

Potilaat tunnistetaan omien osastojen rintakirurgialähetteiden joukosta, ja he saavat kirjallista tietoa ja heihin otetaan yhteyttä puhelimitse ennen vastaanottoa. Sekä potilaat, joilla on aikaisempaa AF-diagnoosia tai joilla ei ole aiempaa AF-diagnoosia, kutsutaan osallistumaan. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit (katso 'kelpoisuus').

Koska antikoagulanttien käyttö tarjoaa suojan veritulpan muodostumiselta, potilaat ositetaan jatkuvasti käyttämällä antikoagulanttilääkkeitä, mukaan lukien potilaat, joille on suunniteltu mekaanisen venttiilin vaihto, 16 potilaan ryhmiin, jotka on satunnaistettu 1:1 jokaiseen kerrokseen.

LAA:n tai kontrollin sulkemisen lisäksi potilaita hoidetaan yleisten käytäntöjen mukaisesti ilman rajoituksia rytmin säätelyyn tai muunnostoimenpiteisiin tarkoitettujen lääkkeiden ensisijaiselle käytölle.

LAA:n sulkemismenetelmä:

LAACS-menettely suoritetaan rutiininomaisesti potilaille, joille tehdään leikkauksen aikana AF-ablaatio CABG- ja läppäleikkausten aikana. LAA:n riittämätön sulkeminen on kuitenkin suuri huolenaihe, sillä puutteellinen sulkeminen voi olla jopa haitallista3. Näin ollen kokeelliset 16,17 ja kliiniset tutkimukset 18,19 tukevat LAA:n sulkemisen tehokkuutta klipsilaitteella yhden ompeleen sijaan 2,19,20. Prekliinisissä tutkimuksissa AtriClip-laitteella on täydellinen okkluusio ainakin ensimmäisten 90 päivän ajan toimenpiteen jälkeen 18,21. Siksi LAA:n sulkemisen vakiomenettely LAACS 2 -tutkimuksessa on AtriClip-laitteiden käyttö (AtriCure Inc., West Chester, Ohio, USA).

Kudos-, veri- ja virtsanäytteet:

Leikkauksen aikana kaikilta potilailta otetaan biopsia oikean eteisen lisäosasta (n. 3 g) ja LAA:sta (n. 1 g), jos potilaalla on kesken LAACS. Lisäksi leikkauksen aikana otetaan noin 15 ml laskimoverta ja 30 ml virtsaa.

Kaikki näytteet pakastetaan välittömästi nestetypessä ja kuljetetaan kuivajäällä -80 °C pakastimeen. Näytteet analysoidaan, kun viimeinen näyte on otettu.

Seuranta:

Osallistujia seurataan vähintään kahden vuoden ajan tutkimuksen loppuun asti. Seuranta perustuu vuosittaiseen yhteydenottoon potilaiden sairaalatietoihin ja puhelimitse, jos potilastietoja ei ole saatavilla.

Ensimmäiset 10 osallistujaa kustakin toimipaikasta kutsutaan osallistumaan kuvantamistutkimukseen vuoden kuluttua leikkauksesta, jossa arvioidaan sulkemisen laatua. Kuvaus on ruokatorven kaikukardiografia tai tietokonetomografia paikan päällä olevien kuvantamismahdollisuuksien mukaan.

Kaikki potilaat, joilla AF on alkanut leikkauksen jälkeen, ennen kotiutusta ja joilla ei ole todettu AF:n uusiutumista ensimmäisen seurantavuoden loppuun mennessä, kutsutaan osallistumaan pitkäaikaiseen jatkuvaan ambulatoriseen sydämen rytmin seurantaan (Holter for vähintään seitsemän päivää).

Potilaat voivat kieltäytyä osallistumasta lisäkuvaukseen ja Holter-seurantaan ja jäädä tutkimukseen seurantaa varten.

Lisäksi paikkoja pyydetään suorittamaan vastaava sydämen kuvantaminen potilaille, joille on tehty vasemman eteisen lisäkkeen sulkeminen ja jotka ovat kokeneet aivohalvauksia LAA:n sulkemisen täydellisyyden arvioimiseksi.

AF:n määritelmä ja AF:n toistuminen:

Kliinisissä olosuhteissa havaittu AF:n alkaminen leikkauksen jälkeisinä päivinä kotiutumiseen asti katsotaan "operatiiviseksi AF:ksi". Leikkauksen jälkeisten kolmen ensimmäisen kuukauden aikana havaittu AF:n uusiutuminen katsotaan "varhaiseksi uusiutumiseksi" ja kliinisissä olosuhteissa havaittu uusiutuminen yli kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta katsotaan "myöhäiseksi uusiutumiseksi". Tutkimuksessa Holter-seurantaa saavilla potilailla AF:n esiintyminen vähintään 30 sekuntia katsotaan diagnostiseksi AF:n uusiutumisen kannalta.

Tehon laskeminen ensisijaiselle päätepisteelle aivohalvaukselle ja pienelle aivohalvaukselle (tilapäinen aivoiskemia):

Aivohalvauksen ilmaantuvuus on 1-5 % sydänleikkauksen jälkeisinä vuosina 7,22-24. Chang et ai. yhdistetyt tiedot tutkimuksista, joissa verrattiin tuloksia PCI:n ja CABG:n jälkeisiä tuloksia (SYNTAX-, BEST- ja PRECOMBAT-tutkimuksista), jotka antavat arvion aivohalvauksen esiintyvyydestä 3,7 % ensimmäisten kolmen vuoden aikana sepelvaltimon ohitusleikkausten jälkeen 25. LAACS-tutkimuksessa aivohalvauksen ilmaantuvuus oli 3,2 % (3 n:sta 64:stä) potilailla, joille tehtiin LAA kirurginen sulkeminen, kun taas verrokkipotilailla, joilla LAA pysyi auki, aivohalvauksen ilmaantuvuus oli 11,3 % (8 n 77:stä) 3:n jälkeen. ,6 mediaaniseurantaa. Ei-satunnaistettu tutkimus raportoi tromboembolisten tapahtumien riskin pienenemisen 33 %.

Jotta LACS-tutkimuksessa, jonka merkitsevyystaso on 0,05 ja teho 90 %, saavutettaisiin vastaava vähennys kolmen vuoden aikana, olisi tarpeen ottaa jokaiseen ryhmään 600 potilasta (laskettuna manuaalisesti ja web-laskimilla www.biomath.info/power /chsq.htm, www.dssresearch.com, ja www.optimizely.com ).

Pitimme 60 %:n suhteellisen riskin pienenemisen LAA:n sulkemisella uskottavana. Tasapainotetussa mallissa (1:1), khin neliön approksimaatiolla (vertaamalla kahta riippumatonta binomisuhdetta) kaksipuolisella merkitsevyystasolla 0,05 ja teholla 90 % ja kahden vuoden havaintoajalla, tarvittava otoskoko on 1302. Sisällytämme 10 %:n 'poistumisen', koska odottamattomat intraoperatiiviset löydökset voivat saada kirurgit poikkeamaan määrätystä hoidosta ja ensisijainen lopputulos on kilpailevana riskinä kuolema. Yhteensä 1 500 potilasta olisi satunnaistettava.

Kahden vuoden seurannan jälkeen 39 (651*6,0 %) ja 16 (651*2,4 %) ensisijaisia ​​tapahtumia odotetaan vastaavasti kontrolli- ja LAA-sulkemisryhmissä. Koetta voidaan jatkaa, jos 55 ensisijaista tapahtumaa ei ole ilmennyt kahden vuoden seurannan jälkeen.

Ohjauskomitea päättää, jatketaanko tutkimusta, jos yli 55 tapahtumaa on tapahtunut ennen kuin 1500 potilasta on otettu mukaan. Samoin komitea päättää, lisätäänkö mukaan otettujen potilaiden määrää, jos alle 55 ensisijaista tapahtumaa on tapahtunut sen jälkeen, kun viimeistä satunnaistettua potilasta on seurattu kahden vuoden ajan.

Teholaskenta LAACS-menettelyn haittojen varalta:

Epätäydellinen LAA:n sulkeminen voi tehdä trombogeenisemmäksi pinnan kuin synnynnäinen LAA-pinta.2,19,20 LAA:n epätäydelliseen sulkeutumiseen liittyvän aivohalvauksen suhteellisen riskin on arvioitu olevan 10-25 % verrattuna niihin, joissa LAA on sulkeutunut kokonaan.13,35 Näin ollen tutkijat voivat arvioida, esiintyykö vastaava ongelma LAACS2:ssa, mukaan lukien 359-1455 potilasta LAACS2-tutkimuksessa, 90 % teholla ja 0,05 merkitsevyystasolla. Siksi niiden 2 000 potilasta, jotka tutkijat aikovat sisällyttää ensisijaiseen päätepisteeseen laskettuna, pitäisi riittää arvioimaan toimenpiteen mahdollisia haittoja.

Ennalta määritellyt alatutkimukset wavECG-alatutkimuksessa käytetään preoperatiivista Myovista-sähkökardiogrammia (HeartScienc-es, Southlake, Texas, USA) diastolisen toimintahäiriön diagnosoimiseksi peräkkäisillä potilailla ja arvioidaan, voivatko nämä indeksit parantaa (1) postoperatiivisen AF:n ja (2) postoperatiivisen ennustemalleja. aivohalvaus mukaan lukien TIA. Mukaan otetaan arviolta 300 potilasta.

Biomarkkeri-alatutkimuksessa arvioidaan veri-, virtsa- ja eteiskudosnäytteitä potilasalaryhmässä selvittääkseen systeemisiä merkkejä eteisen kardiomyopatiasta, jotka liittyvät (1) postoperatiivisen AF:n ja (2) postoperatiivisen aivohalvauksen kehittymiseen, mukaan lukien TIA. Mukaan otetaan arviolta 75 potilasta.

Kuvantamisen alatutkimuksissa arvioidaan LAA-sulkemisten laatua alaryhmässä, jossa on kymmenen peräkkäistä potilasta kustakin paikasta käyttäen kaikukardiografiaa, TT:tä tai MRI:tä kuvantamislaitteiden saatavuuden mukaan. Lisäksi LAA-sulkeutumien kuvantamista suositellaan potilaille, joilla on LAA:n sulkeutuminen ja kehittyy iskeeminen aivohalvaus, mukaan lukien TIA. Mukaan otetaan arviolta 50 potilasta.

Holter-alatutkimus tehdään potilailla, joilla on äskettäin alkanut AF leikkauksesta kotiutukseen saakka ja joilla toista AF-jaksoa ei ole kirjattu seuranta-ajan loppua lähestyessä. Potilaita valituista paikoista kutsutaan osallistumaan pitkäaikaiseen jatkuvaan ambulatoriseen sydämen rytmin seurantaan subkliinisen toistuvan AF:n taakan arvioimiseksi. Mukaan otetaan arviolta 100 potilasta.