Закрытие ушка левого предсердия хирургическим путем-2 (LAACS-2)

Цель:

Общая цель проекта — обеспечить пожизненную защиту от повреждения головного мозга, связанного с мерцательной аритмией, у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце.

Фон:

Образование тромбов в ушке левого предсердия (УЛП) при мерцательной аритмии (ФП) может спровоцировать инсульты (сокращенно - ссылки 1-14). Гипотеза исследователей состоит в том, что систематическое закрытие УЛП, в дополнение к плановой операции на открытом сердце, может уменьшают церебральные эмболии, возникающие в результате образования тромбов в левом предсердии. Исследователи провели исследование LAACS (clinicaltrial.gov NCT02378116) для проверки этой гипотезы, которое является первым рандомизированным исследованием, которое показывает защитный эффект закрытия УЛП во время операции против ишемического повреждения головного мозга, вопрос, который активно разыскивался в научном сообществе. 1-3 Результаты исследования LAACS демонстрируют пользу, включая клинически значимый инсульт и бессимптомные инфаркты, 15 с 5 (5%) первичными событиями в группе LAACS и 14 (16%) в контрольной группе (отношение рисков 0,3; 95). % ДИ: 0,1-0,8, р=0,02). Тем не менее, ограниченное число пациентов было рандомизировано в LAACS (N 187), из которых 141 выполнил процедуру. Ожидаемо, что различия по инсульту не были значительными. Следовательно, хотя и обнадеживающие, результаты должны быть подтверждены в более крупном исследовании, прежде чем систематическое закрытие УЛП может быть рекомендовано в качестве рутинной процедуры во время операции на открытом сердце. Основная цель LAACS2 — предоставить доказательства, подтверждающие или не поддерживающие такую ​​процедуру.

Методы:

Целевой группой являются пациенты старше 18 лет, ожидающие своей первой операции на открытом сердце. Исследователи разрабатывают проект как открытое параллельное исследование, в котором пациенты будут рандомизированы для закрытия УЛП в дополнение к запланированной операции на открытом сердце. LAA останется открытым в контрольной группе.

Включение и рандомизация:

Пациенты идентифицируются среди направлений для торакальной хирургии в соответствующих отделениях и получают письменную информацию, и с ними связываются по телефону до их госпитализации. К участию будут приглашены как пациенты с диагнозом ФП, так и без него. Критерии включения и исключения (см. «Приемлемость»).

Поскольку использование антикоагулянтов обеспечивает защиту от тромбообразования, пациенты будут разделены на группы по постоянному использованию антикоагулянтов, включая пациентов с плановой механической заменой клапана, в блоки по 16 пациентов, рандомизированных 1:1 в каждой группе.

После закрытия УЛП или контроля пациенты будут вестись в соответствии с общей практикой, без ограничений предпочтительного использования лекарств для контроля ритма или конверсионных процедур.

Способ закрытия УЛП:

Процедура LAACS обычно проводится у пациентов, перенесших предоперационную абляцию по поводу ФП во время аортокоронарного шунтирования и операций на клапанах. Тем не менее, недостаточное закрытие УЛП вызывает серьезную озабоченность, так как неполное закрытие может даже причинить вред3. Соответственно, экспериментальные 16,17 и клинические исследования 18,19 подтверждают эффективность закрытия УЛП клипсой, а не одиночным швом 2,19,20. Доклинические исследования с использованием устройства AtriClip показали полную окклюзию, по крайней мере, в течение первых 90 дней после процедуры 18,21. Поэтому стандартной процедурой закрытия УЛП в исследовании LAACS 2 является использование устройств AtriClip (AtriCure Inc., Уэст-Честер, Огайо, США).

Образцы тканей, крови и мочи:

Во время операции у всех пациентов берется биопсия из ушка правого предсердия (приблизительно 3 г), а при несостоявшейся ЛААКС из УЛП (примерно 1 г). Кроме того, во время операции берется примерно 15 мл венозной крови и 30 мл мочи.

Все образцы немедленно замораживают в жидком азоте и транспортируют на сухом льду в морозильную камеру при температуре -80 °C. Образцы будут проанализированы после взятия последнего образца.

Следовать за:

За участниками будут следить не менее двух лет, до конца исследования. Последующее наблюдение основано на ежегодном контакте с больничными записями пациентов и контактах по телефону, если медицинские записи недоступны.

Первые 10 участников в каждом центре будут приглашены для участия в исследовании визуализации через год после операции для оценки качества закрытия. Визуализация будет представлять собой эхокардиографию пищевода или компьютерную томографию, в зависимости от оборудования для визуализации, доступного в центре.

Всем больным с дебютом ФП после операции, перед выпиской, у которых не было зафиксировано рецидива ФП к концу первого года наблюдения, будет предложено участие в длительном непрерывном амбулаторном мониторировании сердечного ритма (холтеровское мониторирование сердечного ритма). не менее семи дней).

Пациенты могут отказаться от участия в дополнительной визуализации и холтеровском мониторировании и остаться в исследовании для последующего наблюдения.

Кроме того, учреждениям предлагается выполнить эквивалентную визуализацию сердца у пациентов, перенесших закрытие ушка левого предсердия и перенесших инсульт, для оценки полноты закрытия УЛП.

Определение ФП и рецидива ФП:

Начало ФП в первые дни после операции, вплоть до выписки, обнаруженное в клинических условиях, считается «послеоперационной ФП». Рецидив ФП, обнаруженный в течение первых трех месяцев после операции, считается «ранним рецидивом», а рецидив после трех месяцев после операции, обнаруженный в клинических условиях, считается «поздним рецидивом». У пациентов, проходящих холтеровское мониторирование в рамках исследования, появление ФП в течение 30 секунд или более будет считаться диагностическим признаком рецидива ФП.

Расчет мощности для первичной конечной точки инсульта и малого инсульта (транзиторная церебральная ишемия):

Частота инсульта составляет 1-5% в годы после операции на сердце 7,22-24. Чанг и др. объединены данные исследований, сравнивающих исходы после ЧКВ и АКШ (из исследований SYNTAX, BEST и PRECOMBAT), что дает оценку частоты инсульта в 3,7% в первые три года после операций коронарного шунтирования 25. В исследовании LAACS частота инсульта составила 3,2% (3 из n 64) у пациентов, перенесших хирургическое закрытие УЛП, в то время как у пациентов контрольной группы, у которых УЛП оставалось открытым, частота инсульта составила 11,3% (8 из n 77) после 3 ,6 среднее последующее наблюдение. В нерандомизированном исследовании сообщалось о снижении риска тромбоэмболических осложнений на 33%.

Для достижения соответствующего снижения в исследовании LAACS с уровнем значимости 0,05 и мощностью 90% за три года необходимо было бы включить в каждую группу по 600 пациентов (рассчитано вручную и с помощью веб-калькуляторов www.biomath.info/power). /chsq.htm, www.dssresearch.com, и www.optimizely.com ).

Мы сочли вероятным снижение относительного риска на 60% при закрытии УЛП. В сбалансированном плане (1:1), с аппроксимацией хи-квадрат (сравнение двух независимых биномиальных пропорций) с двусторонним уровнем значимости 0,05 и мощностью 90%, и двумя годами наблюдения, необходимый размер выборки составляет 1302. Мы включаем показатель «отсева» в 10%, так как неожиданные интраоперационные находки могут побудить хирургов отклониться от назначенного лечения, а первичным исходом является смерть как конкурирующий риск. Всего необходимо рандомизировать 1500 пациентов.

Через два года наблюдения 39 (651*6,0%) и 16 (651*2,4%) первичные события ожидаются в контрольной группе и группе закрытия LAA соответственно. Испытание может быть продлено, если 55 первичных событий не произошли после двух лет наблюдения.

Руководящий комитет примет решение о продолжении включения в исследование, если до включения 1500 пациентов произошло более 55 событий. Аналогичным образом комитет примет решение об увеличении числа включенных пациентов, если после двухлетнего наблюдения за последним рандомизированным пациентом произошло менее 55 первичных событий.

Расчет силы вреда процедуры LAACS:

Неполное закрытие УЛП может привести к более тромбогенной поверхности, чем врожденная поверхность УЛП.2,19,20 Относительный риск инсульта, связанный с неполным закрытием УЛП, составляет от 10 до 25% по сравнению с таковым при полном закрытии УЛП.13,35 Соответственно, исследователи могут оценить, возникает ли эквивалентная проблема в LAACS2, включая от 359 до 1455 пациентов в исследовании LAACS2, с мощностью 90% и уровнем значимости 0,05. Следовательно, 2000 пациентов, которых исследователи планируют включить в расчет первичной конечной точки, должны быть достаточными для оценки возможного вреда процедуры.

Предварительно заданные подисследования Подисследование wavECG использует предоперационную электрокардиограмму Myovista (HeartScienc-es, Саутлейк, Техас, США) для диагностики диастолической дисфункции у последовательных пациентов и оценивает, могут ли эти показатели улучшить существующие модели прогнозирования (1) послеоперационной ФП и (2) послеоперационной ФП. инсульт, включая ТИА. Ожидается, что в исследование будут включены 300 пациентов.

Подисследование биомаркеров будет оценивать образцы крови, мочи и тканей предсердий в подгруппе пациентов для изучения системных признаков предсердной кардиомиопатии, связанных с развитием (1) послеоперационной ФП и (2) послеоперационного инсульта, включая ТИА. Ожидается, что в исследование будет включено 75 пациентов.

Подисследования визуализации будут оценивать качество закрытия УЛП в подгруппе из десяти последовательных пациентов из каждого учреждения с использованием эхокардиографии, КТ или МРТ в зависимости от наличия средств визуализации. Кроме того, у пациентов с закрытием УЛП, у которых развился ишемический инсульт, в том числе ТИА, рекомендуется визуальный контроль за закрытием УЛП. Ожидается, что в исследование будет включено 50 пациентов.

Холтеровское субисследование будет проводиться у пациентов с впервые развившейся ФП с момента операции до выписки и у тех, у кого не было зарегистрировано ни одного эпизода ФП ближе к концу периода наблюдения. Пациенты из выбранных центров будут приглашены для участия в длительном непрерывном амбулаторном мониторинге сердечного ритма для оценки бремени субклинической рецидивирующей ФП. Ожидается, что 100 пациентов будут зарегистрированы.