Fechamento do Apêndice Atrial Esquerdo por Cirurgia-2 (LAACS-2)

Mirar:

O objetivo geral do projeto é fornecer proteção ao longo da vida contra danos cerebrais relacionados à fibrilação atrial, para pacientes submetidos a cirurgia de coração aberto.

Fundo:

A formação de trombos no apêndice do átrio esquerdo (LAA) durante a fibrilação atrial (FA) pode provocar acidentes vasculares cerebrais, (abreviado - referências 1-14) A hipótese dos investigadores é que o fechamento sistemático do AAE, além da cirurgia de coração aberto planejada, pode reduzir embolias cerebrais derivadas da formação de trombos no átrio esquerdo. Os investigadores realizaram o estudo LAACS (clinicaltrial.gov NCT02378116) para testar essa hipótese, que é o primeiro estudo randomizado que mostra um efeito protetor do fechamento do AAE durante a cirurgia, contra o dano isquêmico do cérebro, questão que tem sido avidamente buscada na comunidade científica. 1-3 Os resultados do estudo LAACS demonstram um benefício, incluindo AVC clinicamente significativo e infartos silenciosos, 15 com 5 (5%) eventos primários no grupo LAACS e 14 (16%) no grupo controle (Taxa de risco 0,3; 95 % CI: 0,1-0,8, p=0,02). No entanto, um número limitado de pacientes foi randomizado em LAACS (N 187), dos quais 141 seguiram o procedimento. Como era de se esperar, as diferenças no AVC não foram significativas. Portanto, embora encorajadores, os resultados devem ser comprovados em um estudo maior, antes que o fechamento sistemático do AAE possa ser recomendado como procedimento de rotina durante a cirurgia de coração aberto. O principal objetivo da LAACS2 é fornecer evidências para apoiar ou não tal procedimento.

Métodos:

A população-alvo é a de pacientes maiores de 18 anos, que aguardam a primeira cirurgia de coração aberto. Os investigadores concebem o projeto como um estudo aberto e paralelo, no qual os pacientes serão randomizados para o fechamento do LAA, além da cirurgia cardíaca aberta planejada. O LAA permanecerá aberto no grupo de controle.

Inclusão e randomização:

Os pacientes são identificados entre os encaminhamentos para cirurgia torácica nos respectivos departamentos e receberão informações por escrito e contatados por telefone antes de sua admissão. Ambos, pacientes com e sem diagnóstico prévio de FA serão convidados a participar. Para critérios de inclusão e exclusão (ver 'elegibilidade').

Como o uso de anticoagulantes protege contra a formação de trombos, os pacientes serão estratificados pelo uso contínuo de medicamentos anticoagulantes, o que inclui pacientes com troca valvular mecânica planejada, em blocos de 16 pacientes randomizados 1:1 em cada estrato.

Além do fechamento do AAE ou controle, os pacientes serão tratados de acordo com a clínica geral, sem restrições quanto ao uso preferencial de medicamentos para controle do ritmo ou procedimentos de conversão.

Método de fechamento do LAA:

O procedimento LAACS é realizado rotineiramente em pacientes submetidos a ablação peroperatória para FA durante CABG e operações de válvula. No entanto, o fechamento insuficiente da AAE é uma grande preocupação, pois um fechamento incompleto pode até ser prejudicial3. Consequentemente, estudos experimentais 16,17 e clínicos 18,19 apóiam a eficácia do fechamento do AAE com um dispositivo de clipe em vez de uma única sutura 2,19,20. Estudos pré-clínicos usando o dispositivo AtriClip apresentam oclusão completa, pelo menos, nos primeiros 90 dias após o procedimento 18,21. Portanto, o procedimento padrão para fechamento do AAE no estudo LAACS 2 é o uso de dispositivos AtriClip (AtriCure Inc., West Chester, Ohio, EUA).

Amostras de tecido, sangue e urina:

Durante a operação, uma biópsia do apêndice atrial direito (aproximadamente 3 g) é retirada de todos os pacientes e do AAE (aproximadamente 1 g) se os pacientes não estiverem em LAACS. Além disso, aproximadamente 15 mL de sangue venoso e 30 mL de urina são coletados durante a cirurgia.

Todas as amostras são imediatamente congeladas em nitrogênio líquido e transportadas em gelo seco para um freezer a -80 °C. As amostras serão analisadas quando a última amostra for coletada.

Seguir:

Os participantes serão acompanhados por pelo menos dois anos, até o final do estudo. O seguimento baseia-se no contato anual com o prontuário do paciente e contato telefônico, caso o prontuário não esteja disponível.

Os primeiros 10 participantes de cada local serão convidados a participar de um estudo de imagem, um ano após a operação, para avaliar a qualidade do fechamento. A imagem será ecocardiografia de esôfago ou tomografia computadorizada, de acordo com os recursos de imagem disponíveis no local.

Todos os pacientes com início de FA após a operação, antes da alta, onde não foi registrada recorrência de FA até o final do primeiro ano de acompanhamento, serão convidados a participar de monitoramento ambulatorial contínuo de longo prazo do ritmo cardíaco (Holter para pelo menos sete dias).

Os pacientes podem se recusar a participar do monitoramento adicional de imagem e Holter e permanecer no estudo para acompanhamento.

Além disso, os centros são solicitados a realizar imagens equivalentes do coração em pacientes que foram submetidos ao fechamento do apêndice atrial esquerdo e sofreram acidentes vasculares cerebrais, para avaliar a integridade do fechamento do AAE.

Definição de FA e recorrência de FA:

A FA de início nos dias seguintes à operação, até a alta, detectada em ambientes clínicos é considerada "FA peroperatória". A recorrência de FA detectada durante os primeiros três meses após a operação é considerada "recorrência precoce" e a recorrência além de três meses após a operação detectada em ambientes clínicos é considerada "recorrência tardia". Em pacientes submetidos a monitoramento Holter no estudo, a ocorrência de FA por 30 segundos ou mais será considerada diagnóstica para recorrência de FA.

Cálculo de potência para AVC de desfecho primário e AVC menor (isquemia cerebral transitória):

O AVC tem incidência de 1-5% nos anos seguintes à cirurgia cardíaca 7,22-24. Chang et ai. dados agrupados de estudos comparando resultados após ICP e CABG (dos ensaios SYNTAX, BEST e PRECOMBAT), que fornecem uma estimativa de 3,7% de incidência de AVC nos primeiros três anos após operações de revascularização miocárdica 25. No estudo LAACS, a incidência de AVC foi de 3,2% (3 de n 64) em pacientes submetidos ao fechamento cirúrgico do AAE, enquanto nos pacientes de controle nos quais o AAE permaneceu aberto, a incidência de AVC foi de 11,3% (8 em n 77) após 3 ,6 seguimento mediano. Um estudo não randomizado relatou uma redução de 33% no risco de eventos tromboembólicos.

Para alcançar uma redução correspondente no estudo LAACS, com nível de significância de 0,05 e poder de 90%, ao longo de três anos, seria necessário incluir 600 pacientes em cada grupo (calculado manualmente e usando calculadoras da web www.biomath.info/power /chsq.htm, www.dssresearch.com, e www.optimizely.com ).

Consideramos plausível uma redução do risco relativo de 60% com o fechamento do LAA. Em um projeto balanceado (1:1), com uma aproximação Qui-quadrado (comparando duas proporções binomiais independentes) com um nível de significância bilateral de 0,05 e poder de 90%, e dois anos de tempo de observação, o tamanho da amostra necessário é 1302. Incluímos uma taxa de 'abandono' de 10%, pois achados intraoperatórios inesperados podem levar os cirurgiões a se desviarem do tratamento alocado, e o desfecho primário está sujeito à morte como um risco competitivo. No total, 1.500 pacientes devem ser randomizados.

Após dois anos de seguimento, 39 (651*6,0%) e 16 (651*2,4%) eventos primários são esperados nos grupos controle e fechamento do LAA, respectivamente. O estudo pode ser estendido se 55 eventos primários não tiverem ocorrido após dois anos de acompanhamento.

O comitê diretivo decidirá se o estudo deve continuar a inscrição se mais de 55 eventos tiverem ocorrido antes de 1.500 pacientes terem sido incluídos. Da mesma forma, o comitê decidirá se deve aumentar o número de pacientes incluídos se menos de 55 eventos primários tiverem ocorrido após o último paciente randomizado ter sido acompanhado por dois anos.

Cálculo de poder para dano do procedimento LAACS:

O fechamento incompleto do AAE pode resultar em uma superfície mais trombogênica do que a superfície inata do AAE.2,19,20 O risco relativo de acidente vascular cerebral relacionado ao fechamento incompleto do AAE foi estimado entre 10 a 25% em comparação com aqueles com fechamento completo do AAE.13,35 Consequentemente, os investigadores podem avaliar se um problema equivalente ocorre no LAACS2, incluindo entre 359 a 1455 pacientes no estudo LAACS2, com um poder de 90% e um nível de significância de 0,05. Portanto, os 2.000 pacientes que os investigadores planejam incluir, conforme calculado para o desfecho primário, devem ser suficientes para avaliar o possível dano do procedimento.

Subestudos pré-especificados O subestudo waveECG utiliza um eletrocardiograma Myovista pré-operatório (HeartScienc-es, Southlake, Texas, EUA) para diagnosticar disfunção diastólica em pacientes consecutivos e avaliará se esses índices podem melhorar os modelos atuais de previsão de (1) FA pós-operatória e (2) FA pós-operatória AVC incluindo AIT. Prevê-se que 300 pacientes serão inscritos.

O subestudo de biomarcador avaliará amostras de sangue, urina e tecido atrial em um subgrupo de pacientes para explorar sinais sistêmicos de cardiomiopatia atrial associados ao desenvolvimento de (1) FA pós-operatória e (2) AVC pós-operatório, incluindo AIT. Prevê-se que 75 pacientes serão inscritos.

Os subestudos de imagem avaliarão a qualidade dos fechamentos do AAE em um subgrupo de dez pacientes consecutivos de cada local utilizando ecocardiografia, TC ou RM de acordo com a disponibilidade dos recursos de imagem. Além disso, o controle por imagem dos fechamentos do AAE é recomendado em pacientes com fechamento do AAE que desenvolvem AVC isquêmico, incluindo AIT. Serão inscritos 50 pacientes previstos.

O subestudo Holter será realizado em pacientes com FA de início recente desde a cirurgia até a alta e onde outro episódio de FA não foi registrado próximo ao final do acompanhamento. Os pacientes dos locais selecionados serão convidados a participar do monitoramento ambulatorial contínuo do ritmo cardíaco a longo prazo para avaliar a carga da FA recorrente subclínica. Prevê-se que 100 pacientes serão inscritos.