Ripulin etiologian ennustusalgoritmin (DEP) hyväksyttävyys ja vaikutus

Ripulisairaudet ovat johtava lasten sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti, ja vuosittain arviolta miljardi tapausta ja 500 000 kuolemantapausta. Suurin osa ripulista kuolemista tapahtuu alhaisemman tulotason maissa, mutta tarttuva ripuli on edelleen merkittävä ongelma korkean tulotason maissa. Välittömän sairastuvuuden lisäksi ripulin mahdollisia pitkäaikaisia ​​seurauksia vähäresursseissa olevilla lapsilla ovat aliravitsemus, kasvun hidastuminen ja kognitiivisen kehityksen puute.

Vaikka lasten ripulitautien hallinnan kulmakivi on nesteytys, monet muut hoitopäätökset, mukaan lukien antibioottien käyttö ja laboratoriotestit, voivat vaikuttaa taudin etenemiseen. Antibioottien liiallinen käyttö voi aiheuttaa sivuvaikutuksia ja johtaa lisääntyneeseen mikrobilääkeresistenssiin yhteisössä. Antimikrobisten lääkkeiden vajaakäyttö joidenkin bakteeri- ja alkueläinpatogeenien hoidossa voi johtaa sairauden pitkittymiseen ja helpottaa leviämistä. Tämä voi johtaa siihen, että koulupäiviä tai vanhempaintyötä jää enemmän, ja aliravittujen lasten keskuudessa resurssiköyhissä olosuhteissa kasvun horjuminen tai kuolema. Laboratoriokokeiden liiallisella käytöllä voi olla taloudellisia vaikutuksia sekä potilaaseen että terveydenhuoltojärjestelmään, ja liian vähäinen käyttö voi viivästyttää asianmukaista hoitoa tai estää taudinpurkausten tunnistamisen. Siten ripulin etiologian tarkka ja kustannustehokas määrittäminen on tärkeää lasten tapausten asianmukaisen hallinnan ja kansanterveyden kannalta.

Kliiniset ennustussäännöt (CPRs) auttavat kliinisiä tulkitsemaan kliinistä tietoa ja voivat parantaa päätöksentekoa. Äskettäinen systemaattinen katsaus osoitti, että 137 tutkimuksesta sairauksista, joihin on kehitetty lapsille kliinisiä ennustussääntöjä, vain 2 koski ripulia, jotka molemmat on tarkoitettu kuivumisen arviointiin. Samoin suurin osa saatavilla olevista lasten ripulin ohjeista keskittyy nesteytysreittiin, ajoitukseen ja nesteiden valintaan. Muutamissa tutkimuksissa viimeisten 30 vuoden aikana on tutkittu kliinisten ennustajien käyttöä bakteeriperäisen ripulin aiheuttajan todennäköisyyden arvioimiseksi. Näitä tutkimuksia rajoittivat kuitenkin alhaiset patogeenien tunnistamisnopeudet, pienet näytekoot, yhden tutkimuspaikan käyttö ja optimaalinen ennustekyky.

Koska suuntaviivoja ja tehokkaita kliinisiä ennustajia ei ole, päätökset antibioottien käytöstä ja laboratoriotesteistä ovat luonteeltaan enimmäkseen empiirisiä, ja ne perustuvat useisiin "nyrkkisääntöihin", joista on vähän näyttöä. Valitettavasti lääkärin harkintakyky ennustaa erittäin huonosti sekä antibioottien tarvetta että oikeantyyppisiä testejä. Äskettäin tehty tutkimus lapsista, jotka saapuivat Kenian sairaaloihin ripuliin, osoitti, että riippuvuus punataudista Shigella-tartunnan sijasta johti siihen, että Shigelloosia ei pystytty diagnosoimaan lähes 90 prosentissa tapauksista. Parempia päätöksentekovälineitä ja näyttöön perustuvia ohjeita ripulia sairastavien lasten antibioottien käytöstä ja laboratoriotutkimuksista tarvitaan selvästi.

Suurin osa päätöksistä antibioottien käytöstä ripulisairauksissa tehdään empiirisesti. Alemman ja keskitulotason maissa (LMIC) kustannusrajoitusten vuoksi etiologinen diagnoosi tehdään harvoin, ja suurelle osalle (jopa 70 %) potilaista, joilla on akuutti ripuli, määrätään antibiootteja. Toisin kuin korkean resurssin asetuksissa, bakteeripatogeenit voivat kuitenkin olla hyvin yleisiä vähäresursseissa. Monikeskustutkimuksessa Global Enteric Multicenter Study (GEMS) -tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että Shigellan havaitseminen vaihteli 16-78 prosentilla punatautia sairastavista lapsista ja 2-43 prosentilla lapsista, joilla oli vetistä ripulia. Sekä suurissa että vähäisissä resursseissa mikrobilääkkeiden epäasianmukainen käyttö johtaa tarpeettomaan myrkyllisyyteen yksilölle, lisää kustannuksia ja lisää antibioottiresistenssiä yhteisössä. Siksi tarvitaan kipeästi menetelmiä antibioottien asianmukaisen käytön ohjaamiseksi lasten ripulin hoitoon sekä paljon että vähän resursseja vaativissa olosuhteissa.

Kliiniset ennustussäännöt (CPR) ovat päätöksenteon rubriikkeja, jotka auttavat kliinikoita arvioimaan potilaan lopputuloksen todennäköisyyttä. Useita merkittäviä ennustepisteitä on otettu laajalti käyttöön kliiniseen käyttöön. Esimerkkejä ovat CHADS2-pisteet aivohalvausriskistä potilailla, joilla on eteisvärinä, TIMI-pistemäärä kuolleisuudesta potilailla, joilla on NSTEMI, ja CURB-65-pistemäärä kuolleisuudesta yhteisössä hankittuun keuhkokuumeeseen. Kliiniseen päätöksentekoon integroidut kliiniset ennustussäännöt voivat ohjata kliinikoita enemmän näyttöön perustuvaan käyttäytymiseen, mikä parantaa hoitoa ja vähentää kustannuksia. Elvytystoimenpiteet voivat myös vähentää mikrobilääkkeiden käyttöä, kuten strep-faryngiitin pistemäärät osoittavat, ja elvytystoimenpiteiden yhdistäminen testausohjeisiin voi edelleen vähentää mikrobilääkkeiden käyttöä. Näin ollen kliiniset ennustesäännöt voivat auttaa terveydenhuollon työntekijöitä maailmanlaajuisesti selviytymään kliinisestä epävarmuudesta ja tarjoamaan parempaa hoitoa ripulia sairastaville lapsille.

Tutkijat ovat äskettäin käyttäneet GEMS:n tietoja saadakseen viruksen etiologian ennustussäännön, jonka sisäinen ristiinvalidoitu käyrän alla oleva pinta-ala (AUC) on noin 0,85. Tutkijat käyttivät testin jälkeistä kertoimien muotoilumenetelmää, joka ottaa huomioon useiden mallien tai testien kertoimet. Ensinnäkin GEMS:stä saatujen tietojen perusteella tutkijat kouluttivat logistisen regressiomallin, jossa virusetiologia oli riippuvainen muuttuja käyttäen viittä eniten ennustavaa kliinistä muuttujaa riippumattomina muuttujina. Tämän jälkeen tutkijat kouluttivat malleja, joilla oli sama virusperäinen vaste käyttäen sekä paikallista ilmastoa että viimeaikaisia ​​kliinisiä suuntauksia itsenäisinä muuttujina. Jokaiselle mallille viruksen etiologian kertoimet muihin tunnettuihin etiologioihin verrattuna luodaan arvioimalla harjoitusennusteiden ehdollinen jakautuminen käyttämällä ydintiheysestimaatteja. Jokaiselle mallille luodut kertoimet kerrotaan yhdessä esitestin kertoimella viruksen etiologian yleisen todennäköisyyden määrittämiseksi. Tutkijat ovat nyt siirtäneet tämän ennustussäännön laskennan älypuhelinsovellukseen, jota kutsutaan Diarrheal Etiology Prediction (DEP) -algoritmiksi. Tutkijat ovat käyttäneet VIDA (Vaccine Impact on Diarrhea in Africa) -tutkimuksen TAC-tietoja vahvistaakseen ulkoisesti DEP-algoritmin kyvyn ennustaa ripulin virusperäistä etiologiaa. Tässä hakemuksessa tavoitteenamme on määrittää DEP:n hyväksyttävyys ja käyttö ripulilapsia hoitavien kliinikkojen keskuudessa.