WOB ja lasten mekaaninen ilmanvaihto (PedWOB)

1. JOHDANTO JA PERUSTELUT Mekaanisen ventilaation tarve hengitysvajauksen vuoksi on yksi yleisimmistä oireista lasten hoidossa keskitetylle lasten tehohoitoyksikölle (PICU) Hollannissa. Jopa 64 % kaikista vastaanotetuista lapsista tarvitsee koneellista ilmanvaihtoa vähintään 24 tunnin ajan (1,2). Tästä syystä mekaaninen ilmanvaihto on keskeinen piirre kriittisesti sairaiden lasten hoidossa. Siitä huolimatta monet lasten koneellisen ilmanvaihdon käyttöön liittyvät ongelmat ovat edelleen ratkaisematta. Suuri osa nykyisestä kliinisestä käytännöstä perustuu anekdoottisiin kokemuksiin ja tietoihin, jotka on saatu kriittisesti sairailla aikuisilla tehdyistä tutkimuksista (3). Hengityselimet ovat kuitenkin fysiologisesti erilaisia ​​pienten vauvojen, lasten ja aikuisten välillä, mikä tarkoittaa, että kaikkia aikuisilta saatuja tietoja ei voida helposti ekstrapoloida lapsiin (4). Esimerkiksi (vain muutamia mainitakseni) keuhkojen elastiset ominaisuudet lisääntyvät lapsuudessa, mikä lisää keuhkojen myöntymistä. Lisäksi loppulapsuuden ajan keuhkot jatkaa kasvuaan ja kypsymistä: 8-vuotiaana keuhkorakkuloiden pinta on noin puolet aikuisen pinnasta. Interalveolaariset huokoset kehittyvät esikouluvuosina, kun taas bronko-alveolaariset huokoset alkavat kehittyä 6-8 vuoden iässä. Näiden sivureittien puuttuminen altistaa lapsille atelektaasin kehittymisen ja siitä johtuvan ventilaation/perfuusion epätasa-arvon. Tämän lisäksi perifeeristen hengitysteiden vastus laskee voimakkaasti iän myötä. Kuitenkin vastustuskyky 8-vuotiaalla on edelleen neljä kertaa suurempi kuin aikuisella. Hengitystilavuus (Vt) on vertailukelpoinen lasten ja aikuisten välillä (noin 5-7 ml/kg ihannepainoa), mutta toiminnallinen jäännöskapasiteetti (FRC) on pienillä lapsilla paljon pienempi kuin aikuisilla. Ja lopuksi, rintakehän mukautuminen on myös syvästi erilaista pienten lasten ja aikuisten välillä. Rintakehän myöntyvyys heikkenee iän myötä, mikä johtuu rintakehän luutumisesta ja kylkiluiden välisten lihasten limakalvojen lisääntymisestä.

   Vaikka mekaaninen ventilaatio on usein hengenpelastaja, se voi liittyä komplikaatioihin, kuten hengityslaitteen aiheuttamaan keuhkovaurioon ja sairaalakeuhkokuumeeseen, kuten Newth et al äskettäin kauniisti tiivistävät (5). Endotrakeaaliset letkut (ETT) ovat potilaille epämukavia ja lisäävät rauhoittavien lääkkeiden tarvetta. ETT ylemmissä hengitysteissä voi liittyä hengitystievaurioon, erityisesti liikkuvilla nuorilla potilailla. Lisäksi positiivinen paineventilaatio voi edistää sydän- ja verisuonijärjestelmän epävakautta sydämen ja keuhkojen yhteisvaikutuksista. Siksi on tärkeää, että MV lopetetaan heti, kun potilas pystyy ylläpitämään spontaania hengitystä. Kokemus aikuisilla kuitenkin viittaa siihen, että myös ennenaikainen ekstubaatio voi olla ongelmallista ja johtaa uudelleenintubaatioon, johon liittyy komplikaatioita, mukaan lukien katastrofaalisen sairastuvuuden mahdollisuus. Korkea kuolleisuusaste on dokumentoitu sekä lapsi- että aikuispotilailla, jotka ovat vaatineet reintubaatiota ekstubaation epäonnistumisen jälkeen. Ekstubaation epäonnistuminen liittyy itsenäisesti viisinkertaiseen lisääntyneeseen kuolinriskiin lapsipotilailla. Näin ollen, vaikka tavoitteena onkin nopea vieroitus ja ekstubaatio, ennenaikainen ekstubaatio voi olla tappava. Yli 50 % ventiloiduista PICU-potilaista on ekstuboitu 48 tunnin kuluessa vastaanottoon, mutta loput tarvitsevat usein pitkäaikaista hengitystukea. Sekä ennenaikainen että viivästynyt ekstubaatio lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä kustannuksia.

   Vieroituksen aloittaminen ja ekstuboinnin ajoitus on suurelta osin jätetty huomiotta lastenlääketieteellisessä kirjallisuudessa (5). Vieroittaminen on siirtymistä hengitystuesta täysin spontaaniin hengitykseen, jolloin potilas ottaa vastuun tehokkaasta kaasunvaihdosta, kun taas ylipainetuki poistetaan. Normaalia vieroitusmenetelmää ei ole. Itse asiassa on erimielisyyttä siitä, milloin vieroitus todella alkaa, eikä ole olemassa vahvistettuja objektiivisia kriteerejä siitä, milloin potilas voidaan ekstuboida (6–9).

   Yleisin tapa imeväisten ja lasten vieroittamiseen on hengitystuen asteittainen vähentäminen. Vieroittaminen jaksottaisella pakollisella ventilaatiolla (IMV) tai synkronoidulla IMV:llä (SIMV) tapahtuu vähentämällä hengitystiheyttä. Painetukiventilaatiolla (PS) sisäänhengityspaine asetetaan aluksi antamaan tarvittava tuki ja lasketaan sitten asteittain. PS yhdistetään usein IMV/SIMV:n kanssa vieroituksen aikana (SIMV-PS). Vaihtoehtoisesti yritetään toista lähestymistapaa vieroittamiseen vuorotellen täydellistä hengitystukea ja asteittaista spontaania hengitystä avustamalla. Tämä "sprintti" perustuu teoriaan, jonka mukaan hengityslihaksia voidaan harjoittaa hitaasti ylläpitämään täydellistä spontaania hengitystä. Myös teoriassa tämä "sprintti" mahdollistaa hengityksen tilavuuden paremman jakautumisen keuhkoissa. Mielenkiintoista on, että molempia lähestymistapoja käytetään samanaikaisesti: päätös käyttää jompaakumpaa tai molempia lähestymistapoja riippuu hoitavan lääkärin mieltymyksistä, kuten on kuvattu monissa havainnointikeskuksissa tehdyissä tutkimuksissa.

   Tärkeää on, ettei ole olemassa tietoja, jotka vertaisivat "sprinttilähestymistapaa perinteisempiin lasten vieroitusmenetelmiin potilaan hengitystyön suhteen. Hengitystyön määrittelee fysiologinen työ, jota potilaan on suoritettava laajentaakseen keuhkoja ja rintakehän seinämää. Sitä voidaan arvioida eri tavoilla:

   • Vuoteen vieressä: takypnea ja nenän leveneminen sekä kylkiluiden väliset ja/tai kaulanväliset vetäytymiset osoittavat lisääntynyttä hengitystyötä
   • Kliiniset korvikeparametrit: sisäänhengitysajan suhde hengityssyklin kokonaisaikaan, ruokatorven paineen ja nopeuden tulo (PRP), ruokatorven paine - aikatulo (PTP) ja uloshengityksen hengitysteiden vastus (eli transpulmonaarisen paineen ja myöntymisen ero, jaettuna virtaus). Nämä kliiniset korvaavat parametrit edellyttävät ruokatorven katetrin läsnäoloa paineen mittaamiseksi. Nämä katetrit ovat rutiininomaisesti läsnä ventiloiduilla potilailla, koska niitä käytetään nenä-mahaletkuruokinnassa; nykyaikaiset katetrit voivat myös mitata ruokatorven painetta (esim. kaksoistoiminto).
   • Matemaattisesti: ruokatorven paineen alla oleva alue - tilavuuskäyrä. Tämä on klassinen ja perinteinen tapa mitata hengitystyötä. Sen normaaliarvo on välillä 0,5 - 1,0 J/L. Muuttuja mitataan kaupallisesti saatavalla ventilaattorilla (AVEA, CareFusion, Yorba Linda, CA, USA). Tämän parametrin mittaamiseksi tarvitaan ruokatorven katetri.

   Beatrixin lastensairaalan PICU:ssa ventiloidut lapset vieroitetaan koneellisesta hengityskoneesta käyttäen sekä asteittaista vieroitus- että sprinttimenetelmää. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että hoitava lääkäri arvioi potilasta päivittäin, voidaanko hän vierottaa hengityskoneesta. Jos näin on, hengityslaitteen tilaksi vaihdetaan PS-hengitys (vaihe 1). PS-taso on asetettu vastaamaan PS-tasoa, joka on asetettu, kun potilasta ventiloidaan SIMV-PS-tilassa. Potilas on PS-tilassa, kunnes hän osoittaa kliinisesti lisääntynyttä hengitystyötä (takypnea ja nenän leveneminen sekä kylkiluiden väliset ja/tai kaulan väliset vetäymät osoittavat lisääntynyttä hengitystyötä). Sitten potilas siirretään takaisin SIMV-PS:ään, mutta hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi, mikä mahdollistaa spontaaneja hengityksiä (vaihe 2). Potilas on tässä tilassa, kunnes hän kliinisesti osoittaa lisääntynyttä hengitystyötä. Jos näin on, potilas kytketään takaisin täyteen SIMV-PS:ään.

   Tätä tutkimusehdotusta varten haluamme mitata päivittäin hengitystyötä käyttämällä kliinisiä sijaisparametreja (PRP ja PTP) ja perinteistä lähestymistapaa (ruokatorven paineen alla oleva pinta-ala - tilavuuskäyrä), kun potilas vieroitetaan hengityskoneesta. Interventiota ei tehdä, ja päätös potilaan vieroittamisesta jää hoitavan lääkärin harkintaan. Viime kädessä parempi ymmärrys hengityksen työstä vieroituksen aikana auttaa vieroitusprotokollien suunnittelussa.

2. TAVOITTEET Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on verrata kunkin potilaan hengitystyön tasoa ja kulumista PS-hengityksen aikana (vaihe 1) hengitystyöhön SIMV-PS-hengityksen aikana alhaisemmalla hengitystiheydellä. hengityslaitteen toimittamaa minuuttia kohti (vaihe 2).

   Tämän tutkimuksen toissijaisina tavoitteina on verrata PRP:n, PTP:n ja PaO2/FiO2 -suhteen tasoa ja kulumista sekä hengityksen tilavuuden jakautumista keuhkoissa PS-hengityksen aikana (vaihe 1) hengitys SIMV-PS-hengityksen aikana pienemmällä hengitysnopeudella minuutissa (vaihe 2).

3. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on prospektiivinen tutkiva tutkimus ilman invasiivisia mittauksia Beatrixin lastensairaalan/Groningenin yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen 20 hengen korkea-asteen lasten tehohoitolaitoksessa. Tutkimus alkaa 1.12.2011 ja päättyy 30.11.2012 mennessä.

4. TUTKIMUSOPULAATIOT 4.1 Populaatio (perus) Kaikki 0–5-vuotiaat mekaanisesti ventiloidut lapset, joilla on tai ei ole keuhkosatologiaa, jotka on otettu lasten tehohoitoon, voidaan ottaa mukaan. PICU:ssamme otetaan vuosittain vastaan ​​noin 800 - 900 potilasta; lähes puolet niistä tarvitsee koneellista ilmanvaihtoa, josta noin 25 % tuuletetaan vähintään 24 tuntia. Näin ollen vuosittain noin 200 - 225 potilasta on tukikelpoinen.

   4.2 Mukaanottokriteerit

   • koneellinen ilmanvaihto vähintään 48 tuntia ennen vieroituksen alkamista
   • paino ≥ 3 kg
   • hoitava lääkäri katsoi vieroituskelpoiseksi
   • vakaa hemodynamiikka, joka määritellään sen perusteella, ettei vasoaktiivisten lääkkeiden ja/tai nestehaasteiden lisäämistä tarvita vähintään 6 tuntia ennen ilmoittautumista 4.3 Poissulkemiskriteerit
   • koneellinen ilmanvaihto alle 48 tuntia suunnittelemattomien sisääntulojen yhteydessä ennen vieroituksen alkamista
   • leikkauksen jälkeinen vastaanotto, jossa mekaanisen ventilaation oletettu kesto on alle 48 tuntia
   • ei kelpaa vieroittamiseen hoitavan lääkärin arvioiden mukaan (yleensä kun hengityslaitteen asetukset ovat epävakaat, mikä määritellään tarpeen lisätä sisäänhengityspainetta tai positiivista uloshengityksen loppupainetta ja FiO2 > 0,6 6 tunnin sisällä ennen ilmoittautumista)
   • epävakaa hemodynamiikka, jonka määrittelee tarve lisätä vasoaktiivisten lääkkeiden määrää ja/tai nestehaasteita 6 tunnin sisällä ennen ilmoittautumista
   • otettiin vastasyntyneiden teho-osastolle
   • ennenaikainen synnytys, jossa raskausikä on korjattu hedelmöittymisen jälkeiseen ikään alle 40 viikkoa
   • synnynnäiset tai hankitut neuromuskulaariset sairaudet
   • synnynnäiset tai hankitut keskushermoston häiriöt, joihin liittyy hengitysvaikeus
   • vakava traumaattinen aivovaurio (esim. Glasgow Coma asteikko < 8)
   • synnynnäinen tai hankittu frenihermon vaurio
   • synnynnäinen tai hankittu pallean halvaus
   • neuromuskulaarisen salpauksen käyttö ennen ilmoittautumista
   • korjaamaton synnynnäinen sydänsairaus
   • krooninen keuhkosairaus
   • vaikea keuhkoverenpainetauti 4.4 Näytteen koon laskenta Tämä tutkimus on suunniteltu mittaamaan ajan kuluessa kunkin potilaan hengitystoiminnan eroja kahdessa eri tilassa (kuten edellä on kuvattu, vaihe 1 ja vaihe 2). Jotta voidaan havaita 0,2 J/L ero hengitystyössä paine-tilavuuskäyrän alapuolella mitattuna (ilmaistuna J/L) vaiheiden 1 ja 2 välillä, tarvitsemme 24 potilaan otoksen todellisen vaikutuksen tutkimiseksi. standardipoikkeama 0,25 J/L 80 % teholla ja 5 % merkitsevyydellä. Pyrimme tutkimaan potilaita, joilla on ja ei keuhkovaurio. Siksi potilaat luokitellaan keuhkovaurioiksi, jotka määritellään akuutiksi hypokseemiseksi hengitysvajaukseksi (AHRF) tai joilla ei ole keuhkovauriota. AHRF määritellään a) yhden tai useamman (kahdenvälisen) poikkeavuuden esiintymiseksi rintakehän röntgenkuvassa, b) PaO2/FiO2-suhteena < 300 mmHg ja c) akuuttina puhkeamisena.

   Näin ollen vaaditaan 48 näytteen kokonaiskoko (N = 24 AHRF:n kanssa ja N = 24 ilman AHRF:ää).

5. MENETELMÄT 5.1 Tutkimusparametrit/päätepisteet 5.1.1 Päätutkimusparametri/päätepiste Potilaan hengitystyöskentelyn taso ja aika mitattuna paine-tilavuuskäyrän alla olevalla pinta-alalla PS-hengityksen aikana (vaihe 1) hengitystyön aikana SIMV-PS-hengityksen aikana alemmalla paineella. hengityslaitteen antama hengitysnopeus minuutissa (vaihe 2).

   5.1.2 Toissijaiset tutkimusparametrit/päätepisteet

   • Hengitystyön kliinisten korvaavien parametrien taso ja aika:
   • Ruokatorven paine - aikatuote (PTP)
   • Ruokatorven paine - nopeustuote (PRP)
   • Uloshengitysteiden vastus
   • Hengitystilavuuden jakautuminen PS-hengityksen aikana (vaihe 1) verrattuna SIMV-PS-ventilaatioon, jossa hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi (vaihe 2)
   • Hapetuksen taso ja aika, joka määritellään PaO2/FiO2-suhteella PS-hengityksen aikana (vaihe 1) hengitystyön kanssa SIMV-PS-hengityksen aikana, jolloin hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi (vaihe 2)

   5.2 Tutkimusmenettelyt Normaali hoito Kaikki lapset laitetaan aikajaksolliseen, painerajoitettuun ventilaatiotilaan (AVEA, CareFusion, Yorba Linda, CA, USA). Sisäänhengityspaineet on asetettu antamaan uloshengityksen tilavuus 4-12 ml/kg ihannepainosta. Toimitettujen konehengitystiheys määräytyy potilaan iän ja sairauden mukaan. Kaikilla potilailla on pysyvä valtimokatetri verinäytteen ottoa ja hemodynaamisia mittauksia varten. Enteraalinen ruokinta varmistetaan nenämahaletkun kautta. Tämä nenämahaletku pystyy myös mittaamaan ruokatorven painetta pienen ilmapallon kautta, joka on täytettävä alle 2 ml:lla vettä. Oikean asennon vahvistaa potilasta hoitava hoitaja paikallisten hoitosuositusten mukaisesti; sen arvioimiseksi, onko pieni pallo asetettu oikein, ruokatorven virtaus-aikakäyrää tarkkaillaan sydänsignaalin esiintymisen suhteen. Lievä sedaatio saavutetaan käyttämällä bentsodiatsepiineja (joko jatkuvalla suonensisäisellä infuusiolla tai jaksoittaisella antamisella) ja opiaateilla. Verinäytteet (0,5 ml) otetaan rutiininomaisesti 6 kertaa päivässä PaCO2:n ja PaO2:n mittaamiseksi.

   Ennen tutkimuksen aloittamista potilas arvioi, pystyykö hän aloittamaan ja ylläpitämään spontaanin hengityksen.

   Beatrixin lastensairaalan PICU:ssa ventiloidut lapset vieroitetaan koneellisesta hengityskoneesta käyttäen sekä asteittaista vieroitus- että sprinttimenetelmää. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että hoitava lääkäri arvioi potilasta päivittäin, voidaanko hän vierottaa hengityskoneesta. Jos näin on, hengityslaitteen tilaksi vaihdetaan PS-hengitys (vaihe 1). PS-taso on asetettu vastaamaan PS-tasoa, joka on asetettu, kun potilasta ventiloidaan SIMV-PS-tilassa. Potilas on PS-tilassa, kunnes hän osoittaa kliinisesti lisääntynyttä hengitystyötä (takypnea ja nenän leveneminen sekä kylkiluiden väliset ja/tai kaulan väliset vetäymät osoittavat lisääntynyttä hengitystyötä). Sitten potilas siirretään takaisin SIMV-PS:ään, mutta hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi, mikä mahdollistaa spontaaneja hengityksiä (vaihe 2). Potilas on tässä tilassa, kunnes hän kliinisesti osoittaa lisääntynyttä hengitystyötä. Jos näin on, potilas kytketään takaisin täyteen SIMV-PS:ään. Huomaa, että vaiheiden 1 ja 2 välinen aikaväli kasvaa, kun lapsen kliininen tilanne paranee.

   Interventiota ei tehdä, ja päätös potilaan vieroittamisesta jää hoitavan lääkärin harkintaan.

   Tutkimusprotokolla Kliinisten tietojen kerääminen potilaan lääketieteellisestä kartasta. Kliiniset tiedot sisältävät PIM II- ja PRISM III -pisteet, demografiset tiedot, mukaan lukien sukupuolen, iän ja painon, sekä pääsydiagnoosin. Mekaanisella ventilaatiolla mitatut hengitysparametrit (mukaan lukien positiivinen sisäänhengityspaine, positiivisen uloshengityspaineen taso, sisäänhengitysaika ja uloshengityksen tilavuus) ja PaO2/FiO2 tallennetaan päivittäin. PaO2/FiO2-suhde lasketaan jakamalla valtimon PaO2 annetulla FiO2:lla, hapetusindeksi lasketaan seuraavasti: keskimääräinen hengitysteiden paine * FiO2* 100 jaettuna PaO2:lla. Pieni verinäyte (0,5 ml) otetaan jo rutiininomaisesti läsnä olevasta ääreisvaltimolinjasta PaO2:n ja PaCO2:n mittaamiseksi.

   Hengitystyön mittaukset Hengityselinten mekaniikka mitataan käyttämällä hengityskoneessa olevaa pneumotokografia/paineanturijärjestelmää (Bicore II, CareFusion, Yorba Linda, CA, USA). Hengitystien paine (Paw) ja virtaus (V) mitataan endotrakeaaliputken proksimaalisesta päästä. Höyrytilavuus (Vt) ja minuuttituuletus saadaan integroimalla virtaussignaali. Virtaussignaalista mitataan hengitystaajuus, sisäänhengitysaika (Ti) ja hengityssyklin kokonaiskesto (Ttot). Käyttöjakso, joka määritellään Ti/Ttot:lla, ja keskimääräinen sisäänhengitysvirtaus lasketaan.

   Kuva 1 Hengitysteiden paine (Pao), virtaus (hengitys ylöspäin) ja ruokatorven paine (Pes). Viivoitettu alue edustaa Pesin integraatiota joko ajan tai tilavuuden funktiona. Pisteinen alue osoittaa rintakehän rekyylipaineen vaikutuksen paine-aikatuotteeseen tai hengitystyöhön.

   Hengitystyötä arvioidaan mittaamalla sisäänhengityksen aikana ruokatorven paine-tilavuussilmukan ja rintakehän relaksaatiokäyrän välissä oleva alue Campbell-tekniikalla (kuva 1). Hengitystyö arvioidaan henkeä kohti jokaisen hengityssyklin aikana ja ilmaistaan ​​muodossa J*min-1*painokilo. Ruokatorven paineen negatiivinen taipuma sisäänhengityksen aikana (ΔPes) lasketaan uloshengityksen lopun ruokatorven paineen ja alimman ruokatorven paineen välisenä erona. ΔPes edustaa hengityksen inspiroivaa työtä. Paine-aikatulo (PTP) lasketaan Pes-jäljityksen ja rintakehän seinämän staattisen rekyylipaineen hillitsemänä alueena sisäänhengitysajan osalta (kuva 1). PTP ilmaistaan ​​muodossa cmH20*s*min-1. Painenopeustuote (PRP) lasketaan ruokatorven paineen keskimääräisellä muutoksella kertaa hengitystiheys. Hengitystyö näkyy hengityslaitteen, PTP:n ja PRP:n avulla ja näkyy WOB- ja lasten mekaanisen ventilaation erillisessä hengityslaitteen toimintomonitorissa (BiCore II, CareFusion, Yorba Linda, CA, USA).

   Hengitystilavuuden jakautumisen mittaukset Hengitystilavuuden jakautuminen mitataan sähköimpedanssitomografialla (EIT) käyttäen Göttingen Goe-MF II EIT -järjestelmää (CareFusion, Yorba Linda, CA, USA). Kuusitoista elektrodia (Blue Sensor BR(S)-50-K, Ambu, Tanska) asetetaan kehämäisesti lapsen rintakehän ympärille rintarajan kohdalla EIT-mittauksia varten. Kaikki mittaukset tehdään 48 Hz:n pyyhkäisytaajuudella 60 sekunnin ajan. 5 mA huipusta huippuun, 50 kHz:n sähkövirta injektoidaan jokaiseen viereiseen elektrodipariin ja tuloksena olevat potentiaalierot mitataan jäljellä olevista vierekkäisistä elektrodipareista. Tämän jälkeen kaikkia vierekkäisiä elektrodipareja käytetään virran injektointiin, jolloin saadaan yksi datasykli valmiiksi. Impedanssikartta rakennetaan käyttämällä taustaprojektiokuvan rekonstruktioalgoritmia. Se laskee suhteellisen impedanssin ΔZ, jonka määrittää [Zinst - Zref] / Zref (jossa Zinst on hetkellinen paikallinen impedanssi ja Zref referenssiimpedanssi, joka määritetään jokaisesta virransyöttö- ja jännitemittausjaksosta kussakin pikselissä). Sekä EIT-signaalin hengitys- että sydänkomponentit tunnistetaan kaikista EIT-mittauksista muodostetuissa taajuusspektreissä (Fourier-muunnos). Alipäästösuotimen katkaisutaajuus asetetaan sykkeen alapuolelle (0,67 Hz, 40 lyöntiä/min) sydänsignaalin eliminoimiseksi impedanssimittauksista. 32 x 32 pikselin EIT-kuvan kaikkien pikseleiden arvojen summille suoritettuja laskelmia kuvataan "globaaleiksi". Lisäksi vasemman ja oikean keuhkon alueen arvojen summat on kuvattu erikseen, ja koko EIT-kuva jaetaan 64 kiinnostavaan alueeseen (ROI) (32 vasen ja 32 oikea keuhko) anteriorista takaosaan, kuten aiemmin on kuvattu. Frerichs ja työtoverit. Hengityksen aiheuttama hengityksen tilavuus (ΔZVt) kvantifioidaan mittaamalla suhteellinen ΔZ korkeimmasta pisteestä sisäänhengityksen lopussa alimpaan kohtaan uloshengityksen lopussa, ja keskimääräinen ΔZ lasketaan useista hengityksistä. Muutokset ΔZVt:ssä kalibroitiin tilavuuteen käyttämällä tunnettua Vt:tä. Uloshengityksen keuhkojen tilavuus määritetään mittaamalla mediaaniimpedanssi uloshengityksen alimmasta pisteestä näytteenottoajan aikana (ZEELV), joka kalibroidaan tilavuuteen (EELV) käyttämällä tunnettuja VT- ja ΔZVT-arvoja.

   Kaikki kuvatut mittaukset tehdään kerran päivässä vieroitusprosessin aikana.

   5.3 Yksittäisten koehenkilöiden poistaminen Kaikki potilaat jäävät tutkimukseen, koska kliiniseen käytäntöön ei puututa (elleivät vanhemmat tai lailliset huoltajat peruuta suostumustaan). Kuten mainittiin, potilas arvioidaan kliinisesti kahden vieroitusmenetelmän välillä lisääntyneen hengitystyön kliinisten merkkien varalta. Potilas on PS-tilassa, kunnes hän osoittaa kliinisesti lisääntynyttä hengitystyötä (takypnea ja nenän leveneminen sekä kylkiluiden väliset ja/tai kaulan väliset vetäymät osoittavat lisääntynyttä hengitystyötä). Sitten potilas siirretään takaisin SIMV-PS:ään, mutta hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi, mikä mahdollistaa spontaaneja hengityksiä. Potilas on tässä tilassa, kunnes hän kliinisesti osoittaa lisääntynyttä hengitystyötä. Jos näin on, potilas kytketään takaisin täyteen SIMV-PS:ään.

6. TURVALLISUUSRAPORTOINTI 6.1 § 10 WMO-tapahtuma WMO:n 10 §:n 1 momentin mukaisesti tutkija ilmoittaa koehenkilöille ja arvioivalle akkreditoidulle METC:lle, jos jotain tapahtuu, jonka perusteella näyttää siltä, ​​että osallistumisen haitat voivat olla merkittäviä suurempi kuin tutkimusehdotuksessa ennakoitiin. Tutkimus keskeytetään akkreditoidun METC:n lisäselvityksen ajaksi, paitsi siltä osin kuin keskeyttäminen vaarantaisi koehenkilöiden terveyden. Tutkija huolehtii siitä, että kaikki kohteet pidetään ajan tasalla.

   6.2 Haittavaikutukset ja vakavat haittatapahtumat Haittatapahtumat määritellään ei-toivotuksi kokemukseksi, jota koehenkilöllä esiintyy tutkimuksen aikana, riippumatta siitä katsotaanko kokeelliseen hoitoon liittyvän vai ei. Kaikki tutkittavan spontaanisti ilmoittamat tai tutkijan tai hänen henkilöstönsä havaitsemat haittatapahtumat kirjataan.

   Vakava haittatapahtuma on mikä tahansa ei-toivottu lääketieteellinen tapahtuma tai vaikutus, joka millä tahansa annoksella:

   • johtaa kuolemaan;
   • on hengenvaarallinen (tapahtuman aikaan);
   • vaatii sairaalahoitoa tai olemassa olevien laitospotilaiden sairaalahoidon jatkamista;
   • johtaa pysyvään tai merkittävään vammaan tai työkyvyttömyyteen;
   • on synnynnäinen poikkeama tai syntymävika;
   • on tutkimuksen uusi tapahtuma, joka todennäköisesti vaikuttaa koehenkilöiden turvallisuuteen, kuten odottamaton haittavaikutus, henkeä uhkaavan taudin hoitoon käytetyn tutkittavan lääkeaineen tehon puute, merkittävä turvallisuushavainto vasta valmistuneesta eläimestä opiskella jne.

   Kaikista SAE-tapauksista ilmoitetaan ToetsingOnline-verkkoportaalin kautta protokollan hyväksyneelle akkreditoidulle METC:lle 15 päivän kuluessa siitä, kun sponsori on saanut ensimmäisen tiedon vakavista haittavaikutuksista. Kuolemaan johtavista tai henkeä uhkaavista SAE-tapauksista tulee ilmoittaa nopeasti. Nopeutettu raportointi tapahtuu viimeistään 7 päivän kuluttua siitä, kun vastuussa oleva tutkija on saanut ensimmäisen tiedon haittavaikutuksesta. Tämä on alustava raportti, jossa on vielä 8 päivää raportin valmistumiseen.

   6.2.1 Vuotuinen turvallisuusraportti Epäiltyjen odottamattomien haittavaikutusten nopeutetun raportoinnin lisäksi toimeksiantaja toimittaa kerran vuodessa koko kliinisen tutkimuksen ajan turvallisuusraportin akkreditoidulle METC:lle, toimivaltaiselle viranomaiselle, lääkearviointilautakunnalle ja asianomaisten jäsenvaltioiden toimivaltaisille viranomaisille. .

   Tämä turvallisuusraportti sisältää:

   • luettelo kaikista epäillyistä (odottamattomista tai odotetuista) vakavista haittavaikutuksista sekä koottu yhteenvetotaulukko kaikista ilmoitetuista vakavista haittavaikutuksista elinjärjestelmän mukaan järjestettynä tutkimuskohtaisesti
   • koehenkilöiden turvallisuutta koskeva selvitys, joka koostuu täydellisestä turvallisuusanalyysistä ja arvioinnista tutkittavan lääkkeen tehon ja haitallisuuden välisestä tasapainosta.

   6.3 Haittavaikutusten seuranta Kaikkia haittatapahtumia seurataan, kunnes ne ovat laantuneet tai kunnes tilanne on vakaa. Tapahtumasta riippuen seuranta voi vaatia lisätutkimuksia tai lääketieteellisiä toimenpiteitä ohjeiden mukaisesti ja/tai lähetteen yleislääkärille tai erikoislääkärille.

7. TILASTOANALYYSI 7.1 Kuvailevat tilastot Aluksi tarkastellaan jatkuvaa dataa, jos niissä on normaalijakauma. Jos näin on, nämä tiedot esitetään keskiarvona ± standardipoikkeamana. Jatkuvat tiedot, jotka eivät osoita normaalijakaumaa, on esitetty mediaani + 25-75 %:n kvartiilivälinä (IQR). Dikotominen data tai kategorinen data esitetään prosentteina kokonaismäärästä. Potilaat luokitellaan keuhkovaurion olemassaolon tai puuttumisen mukaan.

7.2 Yksimuuttuja-analyysi Kerätyt kliiniset tiedot (esim. väestötiedot, sairauden vakavuus, pääsydiagnoosi jne.) käytetään kuvaamaan tutkimuspopulaatiota.

Ensisijainen tulosmitta: paine-tilavuuskäyrän alla olevalla alueella mitattu hengitystyö analysoidaan käyttämällä joko parillista t-testiä tai Wilcoxonin etumerkkitestiä (riippuen muuttujan jakaumasta) lähtötilan ja vaiheen 1 välillä. , ja vaiheiden 1 ja 2 välillä. Erilliset analyysit suoritetaan potilaille, joilla on keuhkovaurio tai ei.

Toissijainen tulosmittaus: ruokatorven paine - aika (PTP) ja ruokatorven paine - nopeustuote (PRP) ja PaO2/FiO2 -suhde analysoidaan myös käyttämällä parillista t -testiä tai Wilcoxonin signed rank -testiä (riippuen muuttuja) perusviivan ja vaiheen 1 välillä sekä vaiheen 1 ja vaiheen 2 välillä, kuten edellä on kuvattu. Hengitystilavuuden jakauma ilmaistaan ​​suhteena 0:n ja 1:n välillä (jossa 0 on ventraalista ventilaatiota ja 1 on dorsaalinen ventilaatio). Tästä syystä tämä suhde analysoidaan myös käyttämällä parillista t-testiä tai Wilcoxonin etumerkkitestiä (riippuen muuttujan jakaumasta) perusviivan ja vaiheen 1 välillä sekä vaiheen 1 ja vaiheen 2 välillä, kuten edellä on kuvattu. Lisäksi tehdään erilliset analyysit potilaille, joilla on keuhkovaurio tai ei.

Kaikki analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS for MacIntosh v18:aa (Chicago, Ill, USA). P < 0,05 hyväksytään tilastollisesti merkitseväksi.

Pysäytyssääntö: potilas arvioidaan kliinisesti kahden vieroitusmenetelmän välillä lisääntyneen hengitystyön kliinisten merkkien varalta. Potilas on PS-tilassa, kunnes hän osoittaa kliinisesti lisääntynyttä hengitystyötä (takypnea ja nenän leveneminen sekä kylkiluiden väliset ja/tai kaulan väliset vetäymät osoittavat lisääntynyttä hengitystyötä). Sitten potilas siirretään takaisin SIMV-PS:ään, mutta hengityslaitteen tuottama hengitysnopeus on pienempi, mikä mahdollistaa spontaaneja hengityksiä. Potilas on tässä tilassa, kunnes hän kliinisesti osoittaa lisääntynyttä hengitystyötä. Jos näin on, potilas kytketään takaisin täyteen SIMV-PS:ään.