Ruokatorven yläpuolisen gastroesofageaalisen refluksitaudin (SE-GERD) diagnostiset testit (SE-GERD)

Tutkimuskohteet: tutkimme gastroesofageaalista refluksitautia (GERD) sairastavia potilaita, jotka valittavat regurgitaatiosta ja joilla on jokin seuraavista mahalaukun refluksiin liittyvistä supra-esofageaalisista oireista: krooninen yskä, tiheä kurkun puhdistuminen, aiempi ei-deglutitiivista aspiraatiokeuhkokuume, käheä ääni , krooninen poskiontelotulehdus ja hampaiden eroosio, ts. Supraesofageaalinen gastroesofageaalinen refluksitauti (SE-GERD). GERD:n esiintyminen varmistetaan heidän asiakirjoissaan aiemman endoskopian tai pH:n seurannan perusteella viimeisen kahden vuoden aikana. Se ei ole, heille tehdään transnasaalinen esophagogastroduodenoscopy (T-EGD). Jos ne ovat negatiivisia, heille tehdään lääkkeiden pH-seuranta GERD:n esiintymisen varmistamiseksi kliinisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaisesti (AGA-ohjeet (39). Emme ota mukaan potilaita, joilla on toiminnallinen närästys (Rooma III -kriteerit (40). Ruokatorven yläpuolisissa komplikaatioissa käytämme kliinisissä korva-, nenä- ja kurkkukäytännöissä käytettyjä endoskooppisia kriteerejä ja validoitua oireiden vakavuusindeksikyselylomaketta (kehittäjä Belafsky et al) otolaryngologi-tutkijamme Dr. Joel Bluminin avulla.

Tutkittavien perustelut ja nielurefluksin endodetektio: koska niin paljon ei tiedetä ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen (UES) epäpätevyydestä eri potilasryhmissä ja kultaisen standardin luotettavan menetelmän puute nielun refluksin dokumentoimiseksi, jouduimme tekemään seuraavan päätöksen alustavien tutkimustemme perusteella tämän projektin tavoitteiden tehokkaaksi toteuttamiseksi: a. voidaksemme tutkia riittävää määrää nielun refluksitapahtumia hallittavalla määrällä osallistujia, valitsimme GERD-potilaita, jotka valittivat regurgitaatiota ja ruokatorven yläpuolisia oireita, koska heillä oli suuri todennäköisyys saada nielun refluksi alustavien tutkimustemme perusteella ja b. Valitsimme pH:n ja impedanssin tarkkailulle ominaisen nielun refluksin esiintymisen epäselvyyden, koska ne tallentuvat pienestä nielun osasta, johon pienet refluksit eivät välttämättä vaikuta niiden suorituskyvyn epäselvyyden lisäksi nielussa. käyttää refluksaatin endoskooppista visualisointia kehitettyään tämän tekniikan kultaiseksi standardiksi.

Opiskeluasento: tutkimukset tehdään makuuasennossa hengitysteiden haavoittuvuuden vuoksi tässä asennossa.

Instrumentointi: kaikki instrumentit ovat transnasaalisia sen jälkeen, kun nenäonteloon on levitetty 2 % lidokaiinia.

Tutkimustekniikka: samanaikainen video-faryngo-laryngoskoopia ja yhdistetty korkearesoluutioinen manometria- ja impedanssitallennus sekä pH-valvonta.

Kaikki tutkimukseen osallistujat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen ja täyttävät yleisen terveyskyselyn. Lisäksi tutkimukseen osallistuja täyttää samassa istunnossa Belafsky-indeksin arvioidakseen supraesofageaaliseen refluksiin liittyvien oireiden tasoa viimeisen kuukauden aikana.

Yhdistetty manometrinen/impedanssi/pH-tallennus: käytämme yhdistettyä solid-state-korkean resoluution manometriaa ja impedanssikatetria, joissa on 36 kehäpaineanturia, jotka on sijoitettu 1 cm:n etäisyydelle toisistaan ​​(Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 impedanssianturiparia 2 cm:n välein mitattuna näytetaajuus 40 Hz (Given Imaging Duluth, GA), 3 pH-anturia 7 ja 10 cm:n välein. Katetri viedään transnasaalisesti siten, että vähintään 3 proksimaalista manometristä anturia on nielassa ja kaksi impedanssi- ja yksi pH-anturia sijaitsevat 2 cm proksimaalisesti UES:n yläreunasta nielassa. Tällä järjestelyllä 3-4 manometristä ja yksi tai kaksi impedanssiparit sijoitetaan UES-korkeapainevyöhykkeelle, kun taas loput paineanturit peittävät subfinkterisen juovaisen segmentin ja loput ruokatorven alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) kautta. vatsan proksimaalinen osa, vaikka erittäin pitkillä osallistujilla LES:n koko pituus ei välttämättä ole peitetty. Yksi ph-anturi on 3 cm etäisyydellä UES:stä, kun taas loput impedanssiparit kattavat proksimaalisen ja distaalisen ruokatorven.

Samanaikainen videofaryngo-laryngoskoopia: nielun ja kurkunpään samanaikaisen tarkkailemiseksi simuloidun refluksaatin sisääntulon varalta käytämme Pentax FNL-10AP laryngofaryngoskooppia, joka viedään toisen sieraimen läpi ja sijoitetaan nieluun siten, että UES-tuloaukko, äänihuulet ovat visuaalisesti muotoiltuja. Laryngofaryngoskooppiset kuvat synkronoidaan manometristen/impedanssi-/pH-tallenteiden kanssa tuomalla ja asettamalla endoskooppiset kuvat korkearesoluutioisiin manometrisiin tallenteisiin. Erikoissuunniteltua ajastinta (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) käyttämällä videokuvien päälle asetetaan aika sekunnin sadasosissa endoskooppisten kuvien kestoanalyysiä varten.

Hidas ja nopea intraesofageaalinen infuusio: Ulkohalkaisijaltaan 3 mm:n injektioputki asetetaan saman sieraimen läpi siten, että injektioportti sijaitsee 5–7 cm ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES) manometrisesti määritetyn ylärajan yläpuolella. Tällä järjestelyllä gastroesofageaalisia refluksitapahtumia simuloidaan syöttämällä ruokatorven sisään ruumiinlämpöisiä infusaatioita, nimittäin 1/2 normaalia suolaliuosta (sen ioninen luonne auttaa impedanssin kirjaamisessa ja ruokatorven sisäisen jakautumisen tunnistamisessa), 0,1 N HCl:lla. Kuten edellä mainittiin, infuusiot tehdään kolmessa istunnossa. Hitaat happo- ja 1/2 suolaliuos-istunnot testaavat kaksi tilavuutta (20 ja 60 ml) ja kaksi nopeutta (0,05 ja 1,0 ml ennen sekuntia). Koska alustavat tietomme viittaavat vahvaan erilaistumiskykyyn hitaalla infuusiolla (1 ml/s) UES-poikkeavuuksien paljastamisessa, ehdotamme kahden hitaan infuusion testaamista tunnistaaksemme sen, jolla on eniten erottuva kapasiteetti. Tutkimme hidasta hapon ja suolaliuoksen perfuusiota kahdessa istunnossa välttääksemme ruokatorven herkistymisvaikutuksen suolaliuoksen turvotukseen edellä kuvattujen syiden lisäksi. Pikainjektioistunnossa testataan kaksi tilavuutta (20 ja 60 ml) ja yksi nopeus (10 ml sekunnissa). Tässä istunnossa testaamme sekä happoa että suolaliuosta hapon lyhyen kosketusajan vuoksi, mikä tekee herkistymisestä vähemmän todennäköistä. Infuusioihin käytetään muunnettua Harvardin pumppua. Jokainen infuusio toistetaan kolme kertaa. Infusoidun materiaalin järjestys sekä infusoidun materiaalin määrä kaikissa istunnoissa satunnaistetaan. Myös satunnaistetaan kolme erilaista opintojaksoa. Nestemäiset infusaatit värjätään vihreäksi elintarvikevärillä nielun refluksin tunnistamisen helpottamiseksi. Injektion tarkka ajoitus ja tyyppi dokumentoidaan Manoscan®-järjestelmän tapahtumamerkkiominaisuuden avulla. Jokainen perfuusio suoritetaan vain, kun UES, ruokatorvi ja LES ovat lähtötasolla vähintään kolmen hengityksen tilavuuden hengityssyklin ajan ja 20 sekuntia edeltävän peristalttisen tapahtuman jälkeen. Jokaisen perfuusion jälkeen manometriaa seurataan huolellisesti 20 sekunnin ajan ja sitten koehenkilöitä kehotetaan nielemään ja puhdistamaan ruokatorven sisältö. Ruokatorven puhdistuma varmistetaan tehokkaalla peristaltialla ja ruokatorven sisäisen impedanssin ja paineen palautumisella lähtötasolle. Kuten edellä mainittiin, infuusiot tehdään kolmessa istunnossa saman kahden tunnin tutkimuskäynnin aikana. Nielun endoskooppisia näkymiä tarkkaillaan huolellisesti infuusioiden aikana. Refluksin ensimmäisten merkkien ilmaantuessa perfuusio lopetetaan ja osallistujia neuvotaan nielemään mahdollisten hengitysteiden vaarantumisen välttämiseksi. Tätä tekniikkaa on käytetty laboratoriossamme viimeiset kolme vuotta ilman ongelmia.

Painetietojen analyysi: Kaikki painemittaukset tallennetaan 35 Hz:n taajuudella ja mitataan suhteessa ilmanpaineeseen. UES- ja LES-paineet mitataan käyttämällä Manoview ® -ohjelmiston e-sleeve-toimintoa. Kaikki UES-, LES- ja ruokatorven peruspaineet mitataan huippu- ja pohjapaineena kolmen hengityksen tilavuuden hengityssyklin aikana vakaissa lepoolosuhteissa, kun nielun, mahalaukun, ruokatorven, UES- tai LES-tapahtumia ei esiinny. UES-vasteen tyyppi, taajuus, amplitudi, alkaminen ja kesto sekä LES ja ruokatorven kehon vaste tallennetaan.

UES-painevaste ruokatorvensisäiseen infuusioon: UES-relaksaation prosenttiosuus ja UES-supistumisen prosenttiosuus lasketaan murto-osana suurimmasta mahdollisesta relaksaatiosta (perustason UES-paine-proksimaalinen ruokatorven paine) ja murto-osa UES:n enimmäissupistuspaineesta, vastaavasti. UES-relaksaatio katsotaan täydelliseksi (100 %), jos dokumentoidaan kuuluva röyhtäily tai alin UES-paine on vähintään yhtä suuri kuin ruokatorven proksimaalinen paine. Lepotilan UES-paineen huomattavasta vaihtelusta johtuen myös levossa olemme asettaneet UES-vasteen määrittämiselle konservatiivisen kynnyksen (10 mmHg) (43-44). UES-vaste luokitellaan järjestysmuuttujaksi: supistuminen (UES-paine ylittää huippupaineen yli 10 mmHg); rentoutuminen (UES-paine putoaa yli 10 mmHg perusviivan pohjapaineen alapuolelle); tai ei vastausta. On havaittu, että usein ennen nielemiseen liittyvää UES-relaksaatiota ja melkein aina sen jälkeen (koska UES osallistuu nielun peristalttiseen aaltoon) UES-sävy kohoaa, mikä on liitetty edeltävään rentoutumiseen eikä itsenäiseen tapahtumaan. harkitse UES-supistusta vasteena vain, jos sitä ei edeltä UES-relaksaatiovaste eikä sitä seuraa UES-relaksaatio 3 sekunnin sisällä.

Ruokatorven intraluminaalisen paineen nousun laajuus infuusioiden aikana: kirjataan järjestysmuuttujaksi: 1) jos ruokatorven paine nousee yli 3 mmHg perusviivasta perfuusion aikana, ruokatorven paine ja paineen nousun huippunopeus (dp/dt) 0,1 sekunnin ikkunassa mitataan perfuusion aikana ruokatorven proksimaalisissa ja distaalisissa segmenteissä jatkuvina muuttujina.

Ruokatorven tyhjennysvaste ruokatorvensisäiseen perfuusioon: luokitellaan neljään luokkaan: 1/ samanaikainen ruokatorven supistuminen (>20 mmHg); 2/ sekundaarinen peristaltiikka peräkkäisenä ruokatorven supistuksena, jonka pituus on vähintään 5 cm ja amplitudi yli 20 mmHg ilman edeltävää nielemiseen liittyvää nielun supistumista); 3/ primaarinen peristaltiikka (>20 mmHg) vähintään 5 cm:n pituisena ja peräkkäisenä ruokatorven supistuksena, jonka amplitudi on suurempi kuin 20 mmHg, jota edeltää nielun supistuminen ja UES-relaksaatio; ja 4/ ei vastetta, koska ruokatorven kehonpaine muuttuu alle 20 mmHg tai 5 cm:n pituus 20 sekunnin analyysiikkunan aikana. Tarkkailemme infusaatin poistumista ruokatorvesta impedanssiseurannalla 60 sekuntiin asti ja sitten koehenkilöitä ohjeistetaan nielemään, kunnes ruokatorven sisältö on kirkastunut.

LES-vaste intraesofageaaliseen perfuusioon: Vaikka LES-toiminto ei ole tämän ehdotuksen keskipiste, kun se on saatavilla, sen vaste infuusioon luokitellaan kolmeen tyyppiin: 1/ täydellinen rentoutuminen, joka määritellään LES-paineen tasaamiseksi mahan paineeseen; 2/ osittainen rentoutuminen, joka määritellään painehäviöksi > 5 mmHg; ja 3/ ei vastausta. Vallitsevia UES-, LES- ja ruokatorven vasteita pidetään kolmen kokeen tilana ja kirjataan järjestysmuuttujaksi.

Videoendoskooppinen tietojen analyysi: värillisen refluksaatin tulo nieluun UES-sisääntulon kautta määritetään ja korreloidaan UES:n, ruokatorven ja LES-paineilmiöiden, impedanssin ja pH-tapahtumien kanssa. Nielun refluksin endoskooppinen dokumentointi katsotaan kultastandardiksi ja impedanssi- ja pH-tietoja verrataan siihen.

Biologisten tapahtumien tunnistaminen: Glottaalin kinetiikkaa ja liikkeitä sekä nielun ontelon geometrian muutoksia käytetään nielemisen esophago-glottaalin sulkeutumisrefleksin ja röyhtäilyn tunnistamiseen. Röyhtäily ja nieleminen tunnistetaan myös niille ominaisten paine- ja impedanssitunnisteiden, tutkijan havainnon ja osallistujien signaloinnin perusteella markkerin avulla ja korreloivat endoskopian löydösten kanssa varmuuden vuoksi.

Epänormaalin UES-esteen toiminnan kriteerit: Alustavien tietojemme perusteella näitä ovat yhden tai minkä tahansa seuraavista tekijöistä: jatkuvan UES-supistumisen puuttuminen, ohimenevä osittainen tai täydellinen rentoutuminen. Muita kriteerejä voivat olla ruokatorven poikkijuovaisen peristaltian puuttuminen tai sekundaarisen peristaltiikan puuttuminen. Samanaikainen supistuminen tai supistumisen puuttuminen. Näitä kriteerejä sovelletaan infuusiojaksoon (60 sekuntia) plus kahteen minuuttiin infuusion jälkeen.

Normaalin UES-esteen toiminnan kriteerit: vähintään 20 mmHg:n jatkuva supistuminen ennen infuusiojaksoa (kolme hengityssykliä) vasteena infuusioon infuusion ajan ja yllä mainittujen epänormaalien kriteerien puuttuminen.

Selvitä ulkoisesti kohdistetun crikoidiruston paineen kyky estää nielun refluksi: Alustavat tutkimuksemme ovat osoittaneet, että ulkoisesti kohdistettu puristus crikoidirustoon (20 mmHg) voi lisätä intraluminaalisesti tallennettua UES-painetta. Nämä tutkimukset ovat myös osoittaneet, että tämä tekniikka voi estää kokeellisesti aiheutetun nielun refluksin potilailla, joilla on SE-GERD ja regurgitaatio. UES-korkean paineen vyöhyke on 3-4 cm ja se syntyy nielun alemman supistimen, cricopharyngeus-lihaksen ja ruokatorven proksimaalimman osan osallistumisesta. Ulkoisesti kohdistetun paineen ja UES-paineprofiilin avaruudellista suhdetta ei ole tutkittu. Ei myöskään tiedetä, voisivatko ulkoiset paineet, jotka eivät täsmälleen cricoidiin kohdistettu, antaa saman vaikutuksen. Alustavat tietomme viittaavat sijaintiriippuvaiseen vaikutukseen UES-paineprofiiliin. Koska tällä lähestymistavalla voi olla käytännön kliinisiä seurauksia, tässä alatavoitteessa luonnehdimme 20 mmHg:n paineen vaikutusta, joka kohdistuu ulkoisesti rustoon ja useisiin distaalisiin ja proksimaalisiin pisteisiin, UES-paineprofiiliin. Olemme valinneet 20 mmHg paineen alustavien tietojen perusteella. Tämä toimenpide suoritetaan kaikille EPR-potilaille, jotka on värvätty tutkimukseemme. Jokainen laite ulkoisen cricoid-paineen kohdistamiseksi on sovitettu kullekin kohteelle tutkimuksen aikana. Lisäksi tämän protokollan ICF:ää on muokattu sisällyttämään tämä menettely kunkin kokeen aikana suoritetun testin kuvaukseen

Määritä ja karakterisoi ulkoisesti kohdistetun cricoid ruston paineen vaikutus asiaan liittyviin toimintoihin, kuten röyhtäilyyn ja nielemiseen: Testaamme kuivia, 5 ja 10 ml ½ suolaliuosta nieleitä X3 satunnaisessa järjestyksessä. Lisäksi testaamme röyhtäilyä ruiskuttamalla erilaisia ​​ilmamääriä ruokatorveen aiemmin tahdistetun infuusiokatetrin kautta. Testaamme 20 ja 40 ml huoneen TX3. Tutkimukset tehdään crikoidipaineella ja ilman sitä. Cricoid-painetta kohdistetaan 20 mmHg käyttämällä laboratoriossamme valmistettua kaulanauhaa edellä kuvatulla tavalla sillä poikkeuksella, että painetanko on 10 x 30 mm peittämään cricoid-ruston leveyden maksimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Nämä tutkimukset suoritetaan koehenkilöillä pysty- ja makuuasennossa.