Tests diagnostiques dans le reflux gastro-oesophagien supra-oesophagien (SE-RGO) (SE-GERD)

Sujets de l'étude : nous étudierons des patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) qui se plaignent de régurgitations et de l'un des symptômes supra-œsophagiens suivants attribués au reflux du contenu gastrique : toux chronique, raclements de gorge fréquents, antécédents de pneumonie par aspiration non déglutitive, voix rauque , la sinusite chronique et l'érosion dentaire, c'est-à-dire Reflux gastro-oesophagien supra-oesophagien (SE-RGO). La présence de RGO sera vérifiée dans leurs dossiers par le résultat d'une endoscopie antérieure ou d'une surveillance du pH au cours des deux dernières années. Dans le cas contraire, ils subiront une œsophagogastroduodénoscopie transnasale (T-EGD). S'ils sont négatifs, ils subiront une surveillance du pH hors des médicaments pour vérifier la présence de RGO selon des critères cliniquement acceptés (directives AGA (39). Nous ne recruterons pas de patients souffrant de brûlures d'estomac fonctionnelles (critères de Rome III (40). Pour les complications supra-œsophagiennes, nous utiliserons les critères endoscopiques utilisés dans la pratique clinique de l'oreille, du nez et de la gorge (ORL) et le questionnaire validé d'indice de gravité des symptômes (développé par Belafsky et al) avec l'aide de notre co-investigateur oto-rhino-laryngologiste, le Dr Joel Blumin.

Justification des sujets de l'étude et endo-détection du reflux pharyngé : étant donné que l'incompétence du sphincter supérieur de l'œsophage (SUE) dans divers groupes de patients est très inconnue et qu'il n'existe pas de méthode fiable de référence pour la documentation du reflux pharyngé, nous avons dû prendre la décision suivante sur la base de nos études préliminaires pour remplir efficacement les objectifs de ce projet : a. afin de pouvoir étudier un nombre adéquat d'événements de reflux pharyngé chez un nombre gérable de participants, nous avons choisi des patients atteints de RGO se plaignant de régurgitation et de symptômes supra-œsophagiens en raison de leur forte probabilité de développer un reflux pharyngé sur la base de nos études préliminaires et b. pour lever tout doute sur la survenue de reflux pharyngés inhérents à la surveillance du pH et de l'impédance du fait de leur enregistrement à partir d'une petite section du pharynx qui peut ne pas être affectée par des reflux de faible volume en plus de leur ambiguïté de performance dans le pharynx, nous avons choisi utiliser la visualisation endoscopique du reflux après avoir développé cette technique comme référence.

Position d'étude : les études seront effectuées en décubitus dorsal en raison de la vulnérabilité des voies respiratoires dans cette position.

Instrumentation : toutes les instrumentations seront transnasales après application de lidocaïne à 2 % limitée à la cavité nasale.

Technique d'étude : vidéo-pharyngo-laryngoscopie simultanée et manométrie haute résolution combinée et enregistrement d'impédance avec surveillance du pH.

Tous les participants à l'étude donneront leur consentement éclairé écrit suivi de remplir un questionnaire de santé général. De plus, un indice de Belafsky sera également rempli au cours de la même session par le participant à l'étude pour évaluer le niveau de symptômes au cours du dernier mois associé au reflux supra-œsophagien.

Enregistrement manométrique/impédance/pH combiné : nous utiliserons une manométrie haute résolution à semi-conducteurs et un cathéter d'impédance combinés avec 36 capteurs de pression circonférentielle, espacés de 1 cm (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 couplets de capteurs d'impédance espacés de 2 cm mesurant à une fréquence d'échantillonnage de 40 Hz (Given Imaging Duluth, GA), 3 capteurs de pH espacés respectivement de 7 et 10 cm. Le cathéter sera introduit par voie transnasale de manière à ce qu'au moins 3 capteurs manométriques proximaux se trouvent dans le pharynx et que deux capteurs d'impédance et un capteur de pH soient situés à 2 cm en amont du bord supérieur de l'UES dans le pharynx. Avec cet arrangement, 3-4 couplets manométriques et un ou deux couplets d'impédance seront positionnés dans la zone de haute pression de l'UES tandis que les capteurs de pression restants couvriront le segment strié sous-sphinctérien et le reste de l'œsophage ainsi que le sphincter œsophagien inférieur (LES) à travers très partie proximale de l'estomac, bien que chez les participants très grands, toute la longueur du LES puisse ne pas être couverte. Un capteur de ph sera à 3 cm distal de l'UES tandis que les couplets d'impédance restants couvriront l'œsophage proximal et distal.

Vidéopharyngo-laryngoscopie simultanée : pour surveiller simultanément le pharynx et le larynx pour l'entrée du reflux simulé, nous utiliserons un laryngopharyngoscope Pentax FNL-10AP passé à travers l'autre narine et positionné dans le pharynx de sorte que l'entrée de l'UES, les cordes vocales et les sinus piriformes soient visualisés. Les images laryngopharyngoscopiques seront synchronisées avec les enregistrements manométriques/impédance/pH en important et en superposant les images endoscopiques sur des enregistrements manométriques haute résolution. À l'aide d'une minuterie spécialement conçue (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI), le temps en centièmes de seconde sera superposé aux images vidéo pour des analyses de durée des images endoscopiques.

Perfusion intra-œsophagienne lente et rapide : un tube d'injection de 3 mm de diamètre extérieur sera placé dans la même narine de manière à ce que l'orifice d'injection soit situé à 5-7 cm au-dessus du bord supérieur du sphincter inférieur de l'œsophage (LES) déterminé par manométrie. Avec cet arrangement, les événements de reflux gastro-oesophagien seront simulés par injection intra-oesophagienne de perfusions à température corporelle, à savoir 1/2 solution saline normale (sa nature ionique aide à enregistrer l'impédance et à identifier la distribution intra-oesophagienne), 0,1 N HCl. Comme indiqué ci-dessus, les perfusions se feront en trois séances. Les séances d'acide lent et de solution saline lente 1/2 testeront deux volumes (20 et 60 ml) et deux débits (0,05 et 1,0 ml avant la seconde). Étant donné que nos données préliminaires suggèrent une forte capacité de différenciation pour la perfusion lente (1 ml/sec) dans la découverte des anomalies de l'UES, nous proposons de tester deux perfusions lentes pour identifier celle qui a la plus grande capacité de différenciation. Nous étudions la perfusion lente d'acide et de solution saline en deux séances pour éviter le problème de l'effet de sensibilisation de l'œsophage sur la distension saline en plus des raisons décrites ci-dessus. La séance d'injection rapide testera deux volumes (20 et 60 ml) et un débit (10 ml par seconde). Dans cette session, nous testerons à la fois l'acide et la solution saline en raison du court temps de contact de l'acide qui rend la sensibilisation moins probable. Une pompe Harvard modifiée sera utilisée pour les perfusions. Chaque infusion sera répétée trois fois. L'ordre du matériel infusé ainsi que le volume de matériel infusé dans toutes les sessions seront randomisés. Les trois sessions d'étude différentes seront également randomisées. Les infusats liquides seront colorés en vert à l'aide d'un colorant alimentaire pour faciliter la reconnaissance du reflux pharyngé. Le moment exact et le type d'injection seront documentés à l'aide de la fonction de marqueur d'événement du système Manoscan®. Chaque perfusion sera effectuée uniquement lorsque l'UES, l'œsophage et les ERP sont au niveau de base pendant au moins trois cycles respiratoires de volume courant et 20 s après un événement péristaltique précédent. Après chaque perfusion, la manométrie sera soigneusement surveillée pendant 20 secondes, puis les sujets seront invités à avaler et à éliminer leur contenu œsophagien. La clairance œsophagienne sera vérifiée par la présence d'un péristaltisme efficace et le retour de l'impédance et de la pression intra-œsophagiennes à la ligne de base. Comme indiqué ci-dessus, les perfusions seront effectuées en trois séances au cours de la même visite d'étude de deux heures. Des vues endoscopiques du pharynx seront surveillées attentivement pendant les perfusions. Au premier signe de reflux, la perfusion sera arrêtée et les participants seront invités à avaler pour éviter tout compromis potentiel des voies respiratoires. Cette technique est utilisée dans notre laboratoire depuis trois ans sans aucun problème.

Analyse des données de pression : Toutes les mesures de pression seront enregistrées à une fréquence de 35 Hz et mesurées en référence à la pression atmosphérique. Les pressions UES et LES seront mesurées à l'aide de la fonction e-sleeve du logiciel Manoview ®. Toutes les pressions de base UES, LES et œsophagiennes seront mesurées sous forme de pics et de creux sur 3 cycles respiratoires de volume courant dans des conditions de repos stables lorsqu'aucun événement pharyngé, gastrique, œsophagien, UES ou LES n'est présent. Le type, la fréquence, l'amplitude, le début et la durée de la réponse UES ainsi que la réponse du LES et du corps œsophagien seront enregistrés.

Réponse de pression de l'UES à la perfusion intra-œsophagienne : le pourcentage de relaxation de l'UES et le pourcentage de contraction de l'UES seront calculés comme une fraction de la relaxation maximale possible (pression de base de l'UES-pression œsophagienne proximale) et comme une fraction de la pression de contraction maximale de l'UES, respectivement. La relaxation de l'UES sera considérée comme complète (100 %) si un rot audible est documenté ou si la pression nadir de l'UES est au moins égale à la pression œsophagienne proximale. En raison de la variabilité considérable de la pression EUE au repos, même au repos, nous avons fixé un seuil prudent (10 mmHg) pour déterminer la réponse EUE (43-44). La réponse de l'UES sera catégorisée comme une variable ordinale : contraction (la pression de l'UES dépasse la pression de base maximale de plus de 10 mmHg ); relaxation (la pression de l'UES chute de plus de 10 mmHg en dessous de la pression minimale de référence ); ou pas de réponse. Il a été observé que souvent avant et presque toujours après une relaxation de l'UES liée à la déglutition (car l'UES participe à l'onde péristaltique pharyngo-œsophagienne), il y a une augmentation du tonus de l'UES qui a été liée à la relaxation précédente plutôt qu'à un événement indépendant. considérer la contraction de l'UES comme une réponse uniquement si elle n'est pas précédée d'une réponse de relaxation de l'UES et non suivie d'une relaxation de l'UES dans les 3 secondes.

Étendue de l'augmentation de la pression intraluminale œsophagienne pendant les perfusions : sera enregistrée comme une variable ordinale : 1) si la pression œsophagienne augmente de plus de 3 mmHg au-dessus de la ligne de base pendant la perfusion, la pression œsophagienne et le taux maximal d'augmentation de la pression (dp/dt) dans une fenêtre de 0,1 s seront mesurés pendant la perfusion dans les segments oesophagiens proximal et distal en tant que variables continues.

Réponse de clairance œsophagienne à la perfusion intra-œsophagienne : sera classée en quatre catégories : 1/ contraction œsophagienne simultanée (>20 mmHg) ; 2/ péristaltisme secondaire sous la forme d'une contraction séquentielle de l'œsophage d'au moins 5 cm de longueur et d'amplitude supérieure à 20 mmHg sans contraction préalable du pharynx liée à la déglutition) ; 3/ le péristaltisme primaire (>20 mmHg) sous la forme d'une contraction séquentielle ordonnée de l'œsophage d'au moins 5 cm de longueur et d'amplitude supérieure à 20 mmHg précédée d'une contraction pharyngée et d'un relâchement SUE ; et, 4/ aucune réponse car la pression corporelle œsophagienne change de moins de 20 mmHg ou 5 cm de longueur pendant une fenêtre d'analyse de 20 secondes. Nous surveillerons la clairance de l'infusat de l'œsophage en surveillant l'impédance jusqu'à 60 secondes, puis les sujets recevront l'instruction d'avaler jusqu'à ce que le contenu de l'œsophage soit clair.

Réponse du LES à la perfusion intra-œsophagienne : Bien que la fonction du LES ne soit pas au centre de la présente proposition lorsqu'elle est disponible, sa réponse à la perfusion sera classée en trois types : 1/ relaxation complète définie comme l'égalisation de la pression du LES à la pression gastrique ; 2/ relaxation partielle définie comme une perte de charge > 5 mmHg ; et, 3/ pas de réponse. L'UES, les LES et la réponse œsophagienne prédominants seront considérés comme un mode de trois essais et enregistrés comme une variable ordinale.

Analyse des données vidéoendoscopiques : le début de l'entrée du reflux coloré dans le pharynx par l'entrée de l'UES sera déterminé et corrélé avec l'UES, les phénomènes de pression œsophagienne et LES, les événements d'impédance et de pH. La documentation endoscopique du reflux pharyngé sera considérée comme l'étalon-or et les données d'impédance et de pH y seront comparées.

Identification des événements biologiques : la cinétique et les mouvements glottiques ainsi que les modifications de la géométrie de la cavité pharyngée seront utilisés pour identifier le réflexe de fermeture oeso-glottique de la déglutition et le rot. L'éructation et la déglutition seront également identifiées par leurs signatures de pression et d'impédance caractéristiques, l'observation de l'investigateur et la signalisation des participants à l'aide d'un marqueur et corrélées avec les résultats endoscopiques pour plus de certitude.

Critères d'une fonction de barrière UES anormale : sur la base de nos données préliminaires, ceux-ci incluent la présence d'un ou de n'importe quelle constellation des éléments suivants : absence de contraction soutenue de l'UES, relaxation partielle ou complète transitoire. Des critères supplémentaires peuvent inclure l'absence de péristaltisme strié de l'œsophage ou l'absence de péristaltisme secondaire. Présence de contraction simultanée ou absence de contraction. Ces critères seront appliqués à la période de perfusion (60 secondes) plus deux minutes post-perfusion.

Critères de la fonction barrière normale de l'UES : contraction soutenue d'au moins 20 mmHg au-dessus de la période de pré-perfusion (trois cycles respiratoires) en réponse à la perfusion pendant la durée de la perfusion et absence des critères anormaux indiqués ci-dessus.

Déterminer la capacité de la pression externe du cartilage cricoïde à prévenir le reflux pharyngé : nos études préliminaires ont montré qu'une pression externe appliquée sur le cartilage cricoïde (20 mmHg) peut augmenter la pression intraluminale de l'UES enregistrée. Ces études ont également montré que cette technique peut prévenir le reflux pharyngé induit expérimentalement chez les patients atteints de SE-GERD et de régurgitation. La zone de haute pression UES varie de 3 à 4 cm et est générée par la participation du constricteur pharyngé inférieur, du muscle cricopharyngé et de la partie la plus proximale de l'œsophage. La relation spatiale entre la pression appliquée de l'extérieur et le profil de pression de l'UES n'a pas été étudiée. On ne sait pas non plus si des pressions externes appliquées, pas exactement sur le cricoïde, pourraient donner le même effet. Nos données préliminaires suggèrent un effet dépendant de l'emplacement sur le profil de pression UES. Parce que cette approche peut avoir des ramifications cliniques pratiques, dans ce sous-objectif, nous caractériserons l'effet d'une pression de 20 mmHg, appliquée de manière externe à plusieurs points distaux et proximaux du cartilage cricoïde sur le profil de pression UES. Nous avons choisi une pression de 20 mmHg sur la base de nos données préliminaires. Cette procédure sera réalisée sur tous les patients EPR recrutés dans notre étude. Chaque appareil pour exercer une pression cricoïde externe est adapté sur mesure pour chaque sujet au moment de l'étude. En outre, l'ICF pour ce protocole a été modifié pour inclure cette procédure dans la description du test effectué au cours de chaque expérience

Déterminer et caractériser l'effet de la pression externe du cartilage cricoïde sur les fonctions connexes telles que l'éructation et la déglutition : nous testerons des hirondelles sèches, 5 et 10 ml ½ solution salineX3 dans un ordre aléatoire. De plus, nous testerons les éructations en injectant divers volumes d'air dans l'œsophage à travers le cathéter de perfusion préalablement stimulé. Nous testerons 20 et 40 ml en chambre TX3. Les études seront faites avec et sans application de pression cricoïdienne. La pression cricoïde sera appliquée à 20 mmHg en utilisant notre tour de cou fabriqué en laboratoire comme décrit ci-dessus, à l'exception que la barre de pression sera de 10 x 30 mm pour couvrir la largeur du cartilage cricoïde pour un effet maximal. Ces études seront réalisées avec les sujets de test dans les positions debout et couchée.